Acute hamstringblessure revalidatie – ga excentrisch werken!

Patrick Gillham onderzoekt de voordelen van het gebruik van excentrische versterking in de revalidatie voor een snellere terugkeer naar het spel na acute hamstringblessures.

West Ham’s James Collins houdt zijn hamstring vast, 2016. Action Images via Reuters / Andrew Boyers

Figuur 1: Anatomie van de hamstring

Sportactiviteiten waarbij hoge eisen worden gesteld aan sprinten of overmatig strekken (schoppen, slidings, splitposities) blijken van invloed te zijn op de incidentie van acute hamstringblessures. Hamstring blessures zijn divers van aard en bestaan uit verschillende letseltypes, locatie en grootte. Dit maakt aanbevelingen over revalidatie en prognose over genezingstijd en return-to-play notoir moeilijk. Er wordt gesuggereerd dat de duur van de return-to-play varieert tussen 28-51 dagen na acute hamstring blessures, afhankelijk van de biomechanische oorzaak, plaats en gradatie van het zachte weefsel letsel1. Dit is echter een omstreden kwestie, die in dit artikel zal worden onderzocht.

Na terugkeer in de sport, is het risico van herblessure hoog binnen de eerste 2 weken2. De oorzaken worden in verband gebracht met initiële zwakte van de hamstrings, vermoeidheid, een gebrek aan flexibiliteit en een onevenwicht in kracht tussen de hamstrings (excentrisch) en de quadriceps (concentrisch)3. De belangrijkste factor is echter een inadequaat revalidatieprogramma, dat samenvalt met een voortijdige terugkeer in de sport4. Er is nu meer bewijs voor het voordeel van voornamelijk excentrische versterkingsoefeningen bij hamstringrevalidatie, uitgevoerd bij hoge belasting bij langere musculotendonlengtes5 6.

Semitendinosus (ST) , Semimembranosus (SM), en Biceps femoris lange en korte koppen (BFLH en BFSH) vormen de hamstringspiergroep (zie figuur 1). Zij zijn betrokken bij de strekking van de heup, de flexie van de knie en de stabiliteit in meerdere richtingen van het scheenbeen en het bekken. Alle drie spieren doorkruisen het posterieure aspect van zowel het heup- als het kniegewricht, waardoor zij biarticulair zijn. Bijgevolg moeten zij voortdurend reageren op grote mechanische krachten die door de beweging van de bovenste ledematen, de romp en de onderste ledematen worden veroorzaakt via concentrische en excentrische contracties. Deze krachten worden tijdens het sporten sterk opgevoerd, wat waarschijnlijk de oorzaak is van hun hoge blessurefrequentie.

In een studie aan de Universiteit van Melbourne kwantificeerden biomechanische analisten de biomechanische belasting (d.w.z. musculotendonbelasting, snelheid, kracht, vermogen en arbeid) die door de hamstrings tijdens een volledige pascyclus tijdens bovengronds sprinten werd ervaren, en vergeleken de biomechanische belasting van elke individuele hamstringspier7.

Ten eerste, de hamstrings ondergaan een rek-kortingscyclus tijdens het sprinten, waarbij de verlengingsfase optreedt tijdens de eindzwaai en de verkortingsfase begint vlak voor het neerzetten van de voet, en doorgaat gedurende de hele stand (zie figuur 2). Ten tweede bleek de biomechanische belasting van de biarticulaire hamstringspieren het grootst te zijn tijdens de eindzwaai.

BFLH had de grootste piek musculotendon spanning, ST vertoonde de grootste musculotendon verlengingssnelheid, en SM produceerde de hoogste musculotendon kracht, evenals het absorberen en genereren van de meeste musculotendon kracht. Dit sluit aan bij ander soortgelijk onderzoek, waarin de piekbelasting van de musculotendon wordt onderscheiden als een grote veroorzaker van excentrische spierschade, d.w.z. hamstringletsel, in plaats van de piekspierkracht8 ; vandaar de aanbeveling van excentrische versterking voor acute hamstringrevalidatie.

Figuur 2: Biomechanica tijdens sprinten

Letselplaats en gradatie-indeling

In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij Zweedse profvoetballers9, was het primaire letsel gelokaliseerd in de BFLH (69%). Dit in tegenstelling tot 21% van de spelers die hun primaire blessure opliepen in SM. Het was gebruikelijk om een secundair letsel op te lopen in zowel ST als BFLH (80%) of SM (44%). Een duidelijke meerderheid (94%) van de primaire blessures bleek van het sprinttype te zijn en zich in de BFLH te bevinden, terwijl SM de meest voorkomende (76%) locatie was voor het rektype blessure. Deze bevindingen werden bevestigd in een ander soortgelijk artikel10.

Typisch (zie tabel 1), is de classificatie voor acuut zacht weefsel letsel, met inbegrip van hamstrings, gebaseerd op een classificatiesysteem van I (mild), II (matig), of III (ernstig)11 12 13. Deze classificatie is nuttig in termen van coherente beschrijvingen tussen verschillende medische teamleden tijdens de klinische diagnose en prognose na acuut letsel. Het is ook gebruikt als een classificatiesysteem voor radiologische methoden, zoals magnetische resonantie (MR) beeldvorming, of echografie (US), indien nodig voor aanvullende bevestiging van de diagnose14.

Het British Athletics Medical Team stelt een nieuw blessure classificatiesysteem voor voor verbeterde diagnostische nauwkeurigheid en prognose op basis van MRI-kenmerken (zie tabel 2 en figuur 3)15.

Het bepalen van nauwkeurige tijdschema’s voor terugkeer naar het spel na een acute hamstringblessure is moeilijk gebleken. Blessures waarbij een intramusculaire pees of aponeurose met aangrenzende spiervezels betrokken is (BF tijdens hardlopen met hoge snelheid) vereisen doorgaans een kortere herstelperiode dan die waarbij een proximale vrije pees en/of MTJ betrokken is (SM tijdens dansen of schoppen)16.

Er zijn ook verbanden tussen MRI-bevindingen en het gebied van de blessure, en de terugkeer naar het spel. Meer in het bijzonder is verondersteld dat hoe korter de afstand tussen de proximale pool van het letsel en de zitbeenknobbel (d.w.z. meer intratendineus van aard) is die op de MRI-bevindingen (bepaald door de aanwezigheid van oedeem) wordt aangetroffen, hoe langer het duurt voordat de patiënt weer kan spelen17. Ook de lengte van het oedeem vertoont een soortgelijk effect op de hersteltijd – d.w.z. hoe langer de lengte, hoe langer het herstel18. Bovendien is de positie van de piekpijn bij palpatie na acuut letsel ook gekoppeld aan een langere hersteltijd19.

Daarnaast zijn er pogingen geweest om het verband te verduidelijken tussen de gradering van acuut hamstringletsel en de terugkeer naar het spel. In een prospectieve cohortstudie bij 207 profvoetballers met acute hamstringblessures, was 57% graad I, 27% graad II, en 3% graad III. Graad I blessures keerden terug naar het spel binnen een gemiddelde van 17 dagen. Graad II was 22 dagen, en graad III was 73 dagen. Vierentachtig procent van deze blessures betroffen de BF, 11% SM, en 5% ST, maar er was geen significant verschil in uitvaltijd voor blessures aan de drie verschillende spieren20. Dit werd vergeleken met respectievelijk 5-23 dagen bij graad I-II letsels, en 28-51 dagen voor graad I-III in andere studies21 22.

Figuur 3: Briefindeling afhankelijk van anatomische plaats van spierblessure

Verschillende onderzoekers hebben de voordelen van excentrische versterking na een acute hamstringblessure tegenover concentrische betoogd bij het streven naar het verkorten van termijnen voor terugkeer naar het spel23 24 25 26 27 28. De kern van dit argument is dat, aangezien de meerderheid van de acute hamstringblessures optreedt tijdens excentrische belasting (eindzwaai of strekken), de revalidatie ‘de specifieke situatie moet weerspiegelen die tot de blessure heeft geleid’29. Dit citaat is afkomstig uit een studie, die een significant verschil aantoonde tussen een excentrisch en concentrisch revalidatieprogramma na acute hamstringblessures bij elite en niet-elite voetballers.

Deze studie was een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie bij 75 voetballers in Zweden, die rapporteerde dat bij gebruik van excentrische versterking versus concentrische de tijd tot terugkeer naar het spel met 23 dagen werd verkort. Dit was onafhankelijk van het type blessure of de plaats van het letsel. De uitkomstmaat was het aantal dagen tot terugkeer naar volledige teamtraining en beschikbaarheid voor wedstrijdselectie. In dit artikel wordt nu dieper ingegaan op deze studie.

Twee revalidatieprotocollen werden gebruikt, en het begin lag vijf dagen na de blessure. Alle spelers hadden een blessure opgelopen van het sprinttype (hoge snelheid lopen/acceleratie) of het strek-type (hoge trappen, split posities, glide tackling). Exclusiecriteria waren onder meer eerdere hamstringblessures, trauma aan het achterste dijbeen, voortdurende voorgeschiedenis van lage rugklachten, en zwangerschap.

Alle spelers ondergingen een MRI-onderzoek 5 dagen na de blessure, om de ernst en de plaats van de blessure vast te stellen. Een speler werd fit genoeg bevonden om terug te keren naar een volledige teamtraining aan de hand van de actieve ‘Askling H-test’ (zie figuur 4). Een positieve test is wanneer een speler onzekerheid of angst ervaart bij het uitvoeren van de test. De test moet worden uitgevoerd zonder volledige dorsiflexie van de enkel.

Figuur 4: De Askling H-test

Tweeënzeventig procent van de spelers liepen blessures op van het sprinttype, terwijl 28% een strekblessure opliep. Hiervan liep 69% blessures op aan de BFLH, terwijl 21% zich in de SM bevond. De blessures aan ST waren alleen secundair (48% aan BFLH, en 44% aan SM). Vierennegentig procent van de blessures van het sprinttype bevonden zich in de BFLH, terwijl de SM de meest voorkomende (76%) locatie was voor de blessure van het stretching-type.

De twee gebruikte revalidatieprotocollen werden aangeduid met het L-protocol en het C-protocol. Het ene was gericht op het belasten van de hamstrings tijdens de verlenging (L-protocol), en het andere bestond uit oefeningen zonder nadruk op verlenging (C) (zie kader 1 en 2). Elk bestond uit drie oefeningen die overal konden worden uitgevoerd en die niet afhankelijk waren van geavanceerde apparatuur. Ze waren ook gericht op flexibiliteit, romp-/bekkenstabiliteit en specifieke krachttraining voor de hamstrings. Alle oefeningen werden uitgevoerd in het sagittale vlak, waarbij snelheid en belasting steeds werden opgevoerd.

Kader 1: C-Protocol

-Standing contract/relax hamstring stretch – tweemaal daags, 3 sets x 4 herhalingen.

-Standing cable/resistance band hip extension met geblesseerde ledemaat – eenmaal per dag, 3 sets x 6 herhalingen.

-Supine single-leg pelvic lift met gebruik van lichaamsgewicht op geblesseerde ledemaat – eenmaal per 3de dag, 3 sets met x8 herhalingen.

Kader 2: L-Protocol

-‘The Extender’ op geblesseerde ledemaat (langzame knieverlenging tot het punt net voor de pijn) – Tweemaal daags, 3 sets x 12 herhalingen.

-‘De Duiker’ staand op geblesseerd lichaamsdeel (langzaam uitgevoerd met gelijktijdige beweging van boven- en onderbeen) – Om de dag 3 sets x 6 herhalingen.

-‘De Glijder’ met geblesseerd been vooraan met gebruik van frictiesok/glijmat voor glijdend been (beweging terug naar staan wordt voltooid met gebruik van de armen. Progressie met afstand van glijden en snelheid uitgevoerd) – eenmaal per 3de dag, 3 sets x 4 herhalingen.

Bevindingen

De tijd tot terugkeer was significant korter in het L-protocol vergeleken met het C-protocol, gemiddeld respectievelijk 28 dagen en 51 dagen. De tijd tot terugkeer was ook significant korter in het L-protocol dan in het C-protocol voor blessures van zowel het sprint- als het stretching-type, evenals voor blessures van verschillende blessureclassificatie. Het is echter de vraag of het C-protocol specifiek genoeg is voor hamstringactivatie om een legitieme vergelijking te maken.

Samenvatting en klinische implicaties

Acute hamstringblessures ontstaan meestal tijdens sprinten (eindzwaai) of strekken (schoppen, glijden, longeren/splitposities). De BFLH is vaker betrokken bij sprint-achtige blessures als gevolg van de eindzwaai. Dit is mogelijk te wijten aan de absorptie van de grootste piekbelasting van de musculotendon van alle vier hamstringmusculatuur. Blessures kunnen worden ingedeeld van graad I-III of misschien meer specifiek graad 1-4 voor de ernst en a-c afhankelijk van de plaats van het letsel. Dit is gebaseerd op MRI-bevindingen. Hoe dichter de blessureplaats bij de proximale hamstringpees ligt, hoe langer de periode van terugkeer naar het spel. Het gebruik van excentrische versterkende oefeningen in revalidatieprogramma’s zal een snellere terugkeer naar het spel bevorderen. Bijvoorbeeld, ‘The Extender’, ‘The Diver’, of ‘The Slider’. Om een grondig revalidatieproces mogelijk te maken, moeten clinici rekening houden met de initiële hamstringzwakte, een eventueel gebrek aan flexibiliteit, eerdere hamstringblessures, leeftijd, vermoeidheid, en krachtonevenwichtigheden tussen hamstring (excentrische) en quadriceps (concentrische) contractie.

1. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
2. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
3. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
4. Sports Med 2004; 34: 681-695
5. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
6. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
7. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
8. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
9. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
10. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
11. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
12. Musc Lig Tend J 2013; 3(4): 337-345
13. Brukner, P. in: Khan K. 2007 (3rd ed). Klinische sportgeneeskunde. Sydney. PA: McGraw-Hill Companies.
14. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
15. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
16. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
17. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
18. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
19. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
20. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
21. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
22. Sports Phy Ther 2011; 3(6): 528-533
23. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
24. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
25. Sports Med 2004; 34: 681-695
26. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
27. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
28. J Biomech 2007; 40: 3555-3562
29. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959