Abstract
Doelstelling. Deze studie heeft tot doel het bewijs te onderzoeken voor acupunctuurpuntstimulatie (APS) bij de behandeling van de ziekte van Menière (MD). Methode. Er werd literatuuronderzoek verricht in zeven databases, waaronder EMBASE, Medline, Cochrane Library, Web of Science, CBM, CNKI, en WangFang database en de data-analyse werd uitgevoerd met behulp van RevMan versie 5.3. Resultaten. Na de zoekactie werden 12 RCT’s met 993 deelnemers verkregen. De kwaliteit van de meeste in aanmerking komende studies was zeer laag, wat de waarde van de meta-analyse beperkte. Vergeleken met de uitgebreide behandeling met westerse geneeskunde (WMCT), had de APS alleen of in combinatie met WMCT een significant positief effect op het onder controle houden van vertigo; het resultaat was echter negatief voor gehoorverbetering en DHI. Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd in de studies. Conclusie. De APS zou een veelbelovende therapeutische benadering kunnen zijn voor MD. Echter, het momenteel beschikbare bewijs is onvoldoende om een definitieve conclusie te trekken vanwege de slechte kwaliteit van de geïncludeerde studies. Meer kwalitatief hoogstaande onderzoeken met een grotere steekproefomvang zijn dringend nodig om de effectiviteit en veiligheid te beoordelen.
1. Inleiding
De ziekte van Meniere (MD), genoemd naar de Franse arts Prosper Meniere die er in 1861 voor het eerst melding van maakte, is een idiopathische binnenooraandoening die wordt gekenmerkt door episodische duizeligheid, wisselend perceptief gehoorverlies, tinnitus, en auditieve druk. Andere klachten van patiënten, waaronder een valaanval, bekend als otolithische crisis van Tumarkin en misselijkheid, komen altijd samen met de kardinale symptomen. De prevalentie in rapporten varieert van 3,5 tot 513 per 100.000 met een licht vrouwelijk overwicht: ongeveer 1,89 : 1 in een Amerikaans onderzoek en familiaire clustering, genetische heterogeniteit . Het komt vaker voor bij mensen die ouder en blank zijn, maar zeldzaam bij kinderen.
De ziekte van Genière is een onophoudelijke ziekte, wat betekent dat er nooit een einde aan zou komen gedurende het hele leven. De primaire handicap, duizeligheid, altijd gepaard met braken, maakt de lijders niet in staat om een normale houding te behouden. Een andere overheersende impact op de levenskwaliteit is het verminderde gehoor. Het gehoorverlies treedt op in de lage frequenties in het beginstadium, wanneer het zelfs zonder enige voorgevoeligheid optreedt en dan geleidelijk overgaat naar de hoge frequenties tot het zich ontwikkelt tot een ernstig sensorineuraal gehoorverlies of eenzijdige doofheid, permanent. Wat MD met zich meebrengt is niet alleen lichamelijk disfunctioneren maar ook geestelijke problemen bestaande uit angst en depressie. Het lijkt erop dat er sprake is van een vicieuze cirkel tussen beide. De manifestaties zouden een oorsprong kunnen zijn van de ongezonde mentale reactie en dan zou de psychiatrische comorbiditeit goed kunnen bijdragen tot zijn pathologie.
Tonnen inspanningen zijn gewijd aan de behandeling sinds het werd gemeld, maar de therapeutische vooruitgang was zo frustrerend traag , wat moet worden toegeschreven aan het ingewikkelde en exclusieve mechanisme. Tot nu toe is er geen gouden standaard voor behandeling die als richtlijn kan worden aangenomen en de strategieën moeten individueel op maat worden gemaakt. De behandeling begint gewoonlijk met een verandering van levensstijl, en dan zijn er de etiologische behandelingen waaronder diuretica, betahistine, intratympanic gentamicine, intratympanic steroïden, en chirurgie . Alle beschikbare therapieën hebben inderdaad veel patiënten geholpen. Niet alle patiënten waren echter gevoelig voor de medicijnen, die tolerantie of bijwerkingen kunnen veroorzaken na een langdurige inname of in aanmerking komen voor de operatie. Daarom zou een complementaire en alternatieve therapie, opgemerkt door groeiende otolaryngologiepatiënten, een goede keuze kunnen zijn voor sommige mensen.
Acupunctuur, een bekende complementaire en alternatieve therapie, wordt in China veel gebruikt. De symptomen van MD zijn waargenomen door de Chinese oudheid en zijn vastgelegd in Huangdi Neijing ; maar de geschiedenis dat acupunctuur, moxibustie, en massage werden gebruikt in de otorhinolaryngologie kan zelfs teruggaan tot de 5e eeuw voor Christus, veel eerder dan de tijd dat het meesterwerk werd geschreven . Tegenwoordig worden verschillende acupunctuur punten stimulaties (APS) op grote schaal toegepast in de controle van de vertigo veroorzaakt door verschillende redenen, waaronder MD, waardoor we ons afvragen of APS al dan niet voordelen heeft voor de lijders. Een analyse werd uitgevoerd om bewijsmateriaal voor het gebruik van APS bij MD te onderzoeken.
2. Methoden
2.1. Zoekstrategie
Voor de werkzaamheden werd een strikt onderzoeksprotocol opgesteld. Volgens de strategie werden databanken met PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science, Chinese BioMedical Literature Database (CBM), Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), en WangFang gegevens doorzocht. De studies werden gepubliceerd voor mei 2015, ongeacht de gelaagdheid van de taal. De sleutelwoorden of vrije tekst woorden en de zoekstrategieën waren als volgt: (“ziekte van Meniere” OR “syndroom van Meniere”) AND (“acupunctuur” OR “electroacupunctuur” OR “acupunt” OR “meridiaan” OR “auriculaire therapie” OR “acupressuur” OR “acupoint injectie” OR “complementaire geneeskunde” OR “alternatieve geneeskunde”) AND (“klinische studie” OR “gerandomiseerde gecontroleerde studie”).
2.2. Criteria voor inclusie en exclusie
Inclusiecriteria waren als volgt: soorten studies: gerandomiseerde gecontroleerde trials; soorten interventie en controle: de belangrijkste interventie voor de experimentele groep is acupuntstimulaties (inclusief zoogdieracupunctuur, hoofdhuidacupunctuur, ooracupunctuur, en auriculaire-pleister met vaccaria-zaad, moxibustie, acupuntinjectie, en acupressuur die alleen of samen kunnen worden gebruikt) in combinatie met westerse medicatie uitgebreide behandeling (WMCT). De controlegroep kreeg westerse medicatie zoals betahistine en andere vasodilatoren, voedingsondersteuning. Soorten uitkomst beoordelingen waren het totale effectieve tarief beoordeeld door de vergelijkbare criteria en Dizziness Handicap Inventory (DHI).
Exclusie criteria waren de volgende: (1) gedupliceerde studies en dierproeven; (2) vergelijking tussen verschillende acupunctuurtechnieken of acupointselectie; (3) acupunctuur in de kruising met Chinese kruidengeneeskunde.
2.3. Data Extractie
Volgens de in- en exclusiecriteria, screenden twee onderzoekers (Jiaojun He en Liyuan Jiang) onafhankelijk van elkaar de titels en abstracts en downloadden vervolgens de volledige tekst als ze mogelijk in aanmerking kwamen voor de analyse. De verzameling van informatie omvatte de auteur(s), publicatiejaar, diagnostische criteria, steekproefgrootte, ziekteverloop, de acupunctuurinterventie, controle-interventie, behandelingsverloop, belangrijkste acupunten, effectieve criteria, en uitkomstmeting.
2.4. Kwaliteit van de Studies
De kwaliteit van de geïncludeerde trials werd door twee auteurs onafhankelijk van elkaar (Jiaojun He en Liyuan Jiang) geëvalueerd in overeenstemming met het risico op vertekening zoals verstrekt door Cochrane Handle Book 5 dat bestaat uit de volgende 7 items: random sequence generation, allocation concealment, blindering van deelnemers en personeel, blindering van uitkomstbeoordeling, onvolledige uitkomstgegevens, selectieve rapportage, en andere vertekening. Alle risico’s werden beoordeeld als laag, hoog, of onduidelijk. Discrepanties bereikten een overeenkomst na bespreking met de derde reviewer (Huade Chen).
2.5. Synthese en analyse van de gegevens
Meta-analyse werd uitgevoerd door RevMan 5.3 van de Cochrane Collaboration. De uitkomst werd gepresenteerd als relatieve verhoudingen (RR’s) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) of gemiddeld verschil met 95% CI. Voor de synthese en analyse van de gegevens werd heterogeniteit getoetst met de chi-kwadraat toets en de Higgins toets . Random effect modellen moeten worden gebruikt indien ; zo niet, dan moet een fixed effect model worden gebruikt. Begg’s test en Egger’s test werden uitgevoerd om publicatiebias te evalueren via een funnel-plot wanneer het aantal in aanmerking komende studies gelijk was aan of groter dan 10.
3. Resultaten
3.1. Literatuuronderzoek
Het gedetailleerde proces van het zoekwerk werd weergegeven in het stroomschema (figuur 1). Bij de eerste zoekactie werden in totaal 473 artikelen gevonden, waarvan er 323 overbleven na verwijdering van doublures. En dan 282 artikelen werden uitgesloten omdat ze niet-relevant waren (), case reports (), dieren experiment (), en reviews (). 40 rapporten met controlegroep bleven over. Eén ervan werd geëxcludeerd vanwege het ontbreken van de diagnostische criteria, 9 ervan werden geëxcludeerd omdat ze geen RCT waren, 5 ervan werden geëxcludeerd vanwege de vergelijking tussen verschillende acupunctuurtechnieken, 10 ervan werden geëxcludeerd vanwege de kruising met Chinese kruidengeneeskunde, en 3 ervan werden geëxcludeerd vanwege onbeschikbare gegevens en het kleine aantal deelnemers (minder dan 20). Uiteindelijk includeerden we 12 studies voor de meta-analyse.
3.2. De basiskenmerken van de geïncludeerde studies
De basiskenmerken en de belangrijkste uitkomsten van de 12 trials werden samengevat in de tabellen 1 en 2. Alle trials , waarbij de leeftijd van de deelnemers tussen 18 en 75 jaar lag en de ziekteduur enkele dagen tot meer dan twee decennia bedroeg, werden in China uitgevoerd. De 12 RCT’s met duidelijke diagnostische criteria includeerden 993 patiënten die typische MD symptomen hadden: 504 deelnemers in de experimentele groep en 489 patiënten in de controlegroep.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Opmerking. RCT: gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; T: behandelingsgroep; C: controlegroep; EC: ethisch comité. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Opmerking. MA: manuele acupunctuur; T: behandelingsgroep; C: controlegroep; WMCT: uitgebreide behandeling westerse geneeskunde; Criteria 1997: Chinese Medical Association of Otorhinolaryngology criteria 1997. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De interventies omvatten traditionele acupunctuur, manuele acupunctuur (MA) in 3 studies , MA gekoppeld aan moxibustie in twee studies , technieken in de moderne acupuncturologie die auriculaire-stimulatie bevatten in twee rapporten , hoofdhuidacupunctuur in één studie , acupuntinjectie in twee studies , acupressuur in één rapport , of de combinatie tussen traditionele en moderne acupunctuur in één studie . De belangrijkste geselecteerde acupunten waren Baihui (DU20), de top in de studies, Tinggong (SI19), en Fengchi (GB20). De gemiddelde behandelingsduur was ongeveer 10 tot 15 dagen, eenmaal per dag. Twee studies vermeldden Deqi, een onmisbaar element voor MA, een soort zure bilge gevoel bij patiënten en een gevoel bij artsen dat levendig werd beschreven als het vasthouden van een dobber die op en neer dobbert wanneer een vis in de haak bijt.
De follow-up tijd was 2 maanden in één verslag , 6 maanden in twee andere , en 2 jaar in vier artikelen , en de rest vermeldde zelfs geen follow-up. Klinisch effectieve percentages waren de belangrijkste uitkomst in 10 trials en de andere twee gebruikten de DHI.
3.3. Risk of bias Assessment
Het risico op vertekening van de geïncludeerde RCT’s werd samengevat in figuur 2.
Alle studies maakten melding van randomisatie; de bias werd echter in slechts 3 studies als laag beschouwd vanwege de juiste randomvolgordegeneratie op basis van een randomgetallentabel; in twee studies was de bias hoog vanwege de bezoekvolgorde, en de informatie in de rest was niet voldoende om een oordeel te vellen. Eén studie gebruikte een verzegelde envelop voor de verhulling van de toewijzing en een goede blindering van het resultaat, beoordeeld door een derde partij. In één proef ontbraken enkele gegevens, maar de auteur gaf geen relevante reden op; daarom werd de bias als hoog beschouwd. Geen enkel rapport vermeldde dat het onderzoek was goedgekeurd door de ethische commissie en was geregistreerd.
3.4. Effect Schattingen
3.4.1. Total Effective Rate Assessed by TCM Effective Criteria 1994
Vier trials namen als uitkomst effective rate aan door categorisering van verbetering van de belangrijkste symptomen in vier niveaus ((1) klinische genezing, (2) duidelijk effectief, (3) effectief, en (4) inefficacious), een algemeen aanvaarde regel in TCM die werd uitgevoerd in 1994. Het totale effectieve percentage, de som van de eerste drie items, was het doel van de analyse.
Vier studies vergeleken APS alleen met de westerse geneeskunde uitgebreide behandeling (WMCT). Met significante heterogeniteit (, ), levert het resultaat een voordeel op voor de APS (RR = 0,21; 95% CI, 1,03-1,42; ; ). Drie trials lieten zien dat APS plus WMCT significant beter was dan WMCT (, , RR = 1,26; 95% CI, 1,10-1,44; ; ) (zie figuren 3 en 4).
3.4.2. Total effective rate Assessed by Chinese Medical Association of Otorhinolaryngology Criteria 1997
3 RCTs adopted efficacy standard made by Chinese Medical Association of Otorhinolaryngology, which contained the assessment of vertigo frequency and hearing. Bijgevolg werd een meta-analyse uitgevoerd. Wat de vertigo betreft, toonde het resultaat van de heterogeniteitstest aan dat en , wat betekent dat een model met vaste effecten moet worden gebruikt. De syntheseresultaten gaven aan dat APS in combinatie met WMCT een beter effect had dan WMCT alleen (RR = 1,15; 95% CI, 1,06-1,24; ; ) (figuur 5). Wat betreft de gehoorfunctie, met significante heterogeniteit (; ), wat betekent dat een willekeurig model moest worden aangenomen, lieten de gegevens geen significant verschil zien tussen APS plus WMCT en WMCT alleen in de verbetering van het gehoor (RR = 1,07; 95% CI, 0,93, 1,24; ; ) (figuur 6).
3.4.3. DHI na de interventies
De score van de vragenlijst genaamd DHI was de uitkomst in de overige 2 trials . Vergeleken met de WMCT groep, liet het resultaat geen gunstige uitslag zien in de APS groep (; 95% CI, -55.36, 12.84; ) (Figuur 7).
3.5. Publication Bias
Het aantal geïncludeerde studies in elk deel was minder dan 10, wat niet genoeg was om Begg’s test, Egger’s test, en funnel-plot uit te voeren.
3.6. Bijwerkingen
Alle geïncludeerde studies beschreven geen bijwerkingen tijdens de voortgang van de behandeling, een moeilijkheid bij de evaluatie van de veiligheid van de APS.
4. Discussie
Voor zover wij weten, is dit niet de eerste keer dat bewijs wordt gevonden voor het gebruik van acupunctuur bij de remedies van MD. De eerste met de conclusie dat acupunctuur potentiële voordelen heeft voor de persoon met MD werd gepubliceerd in 2011 . Vanwege de taalbarrière zochten de auteurs slechts in één Chinese databank, die in China niet erg populair was. Na een uitgebreidere zoekactie hebben we een meta-analyse gemaakt, maar we hebben deze keer niet veel vooruitgang geboekt. In onze analyse vertoonden de APS alleen of plus WMCT een positief effect op de controle van vertigo, maar een negatief effect op gehoorverlies en DHI. De zekere conclusie dat APS al dan niet effectief is voor MD kan echter nog steeds niet worden getrokken vanwege de slechte kwaliteit van de geïncludeerde trials.
De kwaliteit van de methodologie in de geïncludeerde trials was zeer slecht. Ten eerste, de overgrote meerderheid van de studies verzuimde de details te beschrijven van de productie van randomisatie en de toewijzing verhulling. Ten tweede was het gebrek aan blindering van de patiënten en de verzorgers een gemeenschappelijk probleem in alle studies, wat zou kunnen leiden tot uitgesproken bias . Tenslotte werden bijna alle in aanmerking komende studies in het Chinees gepubliceerd; zo niet, dan werd het experiment ook in China uitgevoerd. Bovendien kwamen de positieve resultaten veel voor in Chinese rapporten, wat leidde tot een publicatiebias. Al deze nadelen kunnen de waarde van de resultaten van de meta-analyse beperken.
Tegenwoordig kan geen enkel speciaal medisch middel het probleem van gehoorverlies zeer goed oplossen. De APS was ook niet effectief in ons resultaat. Volgens onze eigen observatie en klinische ervaring, had APS inderdaad een goed effect in het controleren van de duizeligheid, maar het was niet goed in de verbetering van het gehoor. Het negatieve resultaat betekende niet dat APS volledig hulpeloos was bij de behandeling van MD. Het negatieve resultaat, wat betekent dat APS niet effectief was in de verbetering van het gehoor, suggereerde dat het gehoor niet veel veranderde of zelfs slechter werd. Zolang het gehoor niet verslechterde, was het behouden van het bestaande gehoor of het vertragen van de ontwikkeling van gehoorverlies niet zo’n slecht resultaat voor de patiënten.
Tinnitus, een gemakkelijk te verwaarlozen symptoom, is ook een verschrikkelijk symptoom dat de levenskwaliteit van de patiënten beïnvloedt. Het heeft geen aandacht getrokken in onze geïncludeerde studies. De toepassing van acupunctuur bij tinnitus is echter al meer dan 40 jaar onderwerp van discussie. Verscheidene systematische reviews konden niet tot een definitieve conclusie komen vanwege de methodologische gebreken en risico bias. Hetzelfde fenomeen deed zich ook voor in onze analyse. De belangrijkste oorzaak was het gebrek aan goede blindering en sham acupunctuur. Wat de blindering en de sham acupunctuur moeilijk in de praktijk te brengen maakte, was het kenmerk van acupunctuur dat, natuurlijk gesproken, een soort goedaardige en minimaal invasieve therapie was die door een gespecialiseerde arts moest worden gemanipuleerd. Met andere woorden, blindering van de uitvoerders voor de interventie zou nauwelijks mogelijk zijn in klinische proeven. En dan leek de blindering en sham acupunctuur niet haalbaar voor de patiënten die reeds acupunctuur hebben ervaren, vooral in China waar de bevolking die acupunctuur niet kende klein is.
In de veronderstelling dat de blindering en sham acupunctuur is uitgewerkt, is de beoordeling van APS voor MD nog steeds een harde noot om te kraken. Acupunctuur evenals de andere acupunten stimulatie is een patiënt-gerichte therapie. Het voorschrift wordt bepaald door het syndroom, de graad en de fysieke toestand van de patiënt. Bijgevolg zou de APS niet de volledige capaciteit kunnen tonen in het geval van een uniforme behandeling, een conflict met de strikte methodologie. De enige oplossing voor beide is het verzamelen van patiënten met dezelfde ziekte en lichamelijke conditie, maar dat klinkt als een verhaal in de Arabische nachten.
De steekproefgroottes in de in aanmerking komende trials waren relatief klein, waardoor de werkzaamheid van acupunctuur waarschijnlijk wordt overschat. Bovendien was het aantal geïncludeerde studies beperkt en kunnen de resultaten gemakkelijk worden gedomineerd door een enkele studie, wat een risico was voor de stabiliteit van ons resultaat. MD moet echter beschouwd worden als een zeldzame ziekte. Hoewel het onderzoek naar de epidemiologie in China blanco was, was het 50 per 100 000 in rapporten uit Japan , ook een Aziatische natie, wat veel lager was dan cardiovasculaire aandoeningen. Bijgevolg zou het een zeer moeilijke taak zijn om voldoende deelnemers die in aanmerking komen voor de RCT in te schrijven. Bovendien is MD een mysterieus probleem en moeilijk te diagnosticeren, altijd verward met vestibulaire migraine vanwege de overlap in symptomen, wat ook een ongunstige factor is voor het aantal deelnemers.
De maatregelen voor het stimuleren van de punten in onze geïncludeerde studies waren vrij breed en betroffen bijna alle technieken in traditionele en moderne acupunctuur. Gebaseerd op dezelfde TCM theorie, moet worden toegegeven dat er nog steeds enkele verschillen tussen hen zijn. De verschillende technieken samen met de verschillende behandelingsduur kunnen verantwoordelijk zijn voor de lichte of significante heterogeniteit die in de analyse bestond.
De interventies, gecombineerd met twee of meer technieken, waren te ingewikkeld om de precieze effectiviteit van elk van hen te analyseren. Dit was uiteraard een onmiskenbare tekortkoming in onze meta-analyse. Maar als we het vanuit een ander perspectief bekijken, zou het een lichtpuntje kunnen zijn voor de behandeling, wat een gewaagd idee van ons zou kunnen zijn of gewoon onzin zou kunnen zijn. MD, momenteel zonder enige genezing, heeft een langdurige behandeling nodig, die zelfs zonder uitzondering tolerantie voor acupunctuur zou kunnen opleveren. Daarom zouden de combinaties, zoals de unie medicijnen bij hypertensie, de effecten kunnen versterken en het verschijnen van tolerantie vertragen.
MD is een chronische en episodische ziekte met een remissie tussen twee aanvallen, wat betekent dat de vreselijke symptomen vanzelf kunnen verdwijnen zonder enige medische zorg. De follow-up tijd speelt dus een belangrijke rol in de effectieve beoordeling. De tijd in de meeste geïncludeerde trials, minder dan 2 jaar, was echter te kort om te verduidelijken waar de effecten vandaan kwamen, de effectiviteit van APS of zelfherstel. Bovendien nemen de meeste studies de verlichting van zelfgerapporteerde symptomen als de effectieve standaard in plaats van de AAO-HNS richtlijnen . De resultaten verzameld op basis van zelfgerapporteerde symptomen kunnen gemakkelijk beïnvloed worden door subjectieve emoties en oordelen van beide kanten.
Gezien de slechte kwaliteit van de huidige trials, zijn meer toekomstige rigoureuze gerandomiseerde klinische trials nodig. Onderzoekers moeten de juiste methode van willekeurige volgorde generatie, toewijzing verhullen, en blindering. De gegevensstatistieken moeten redelijk zijn en het aantal uitvallers, terugtrekkingen, en de relevante verklaringen moeten duidelijk worden beschreven, evenals de juiste diagnostische en effectieve criteria en details over de voortgang van de behandeling.
5. Conclusies
Samenvattend, de analyseresultaten toonden een positief effect in de controle van de vertigo maar een negatief effect in de gehoorverbetering en DHI. Het momenteel beschikbare bewijs is echter onvoldoende om te concluderen dat APS effectief of nutteloos is in de therapie van MD vanwege de kleinschaligheid van de geïncludeerde trials en vanwege de slechte kwaliteit. Meer rigoureus opgezette trials zijn dringend nodig om de validiteit van APS bij de behandeling van MD te evalueren. Dit is niet de eerste systematische review en het zal ook nooit de laatste zijn. Wat wij willen is aandacht vragen voor deze niet-farmaceutische behandeling, de tekortkomingen in de huidige klinische studies opsporen, en hulp bieden aan verdere studies.
Competing Interests
De auteurs verklaarden geen concurrerende belangen.
Bijdragen van de auteurs
Jiaojun He was verantwoordelijk voor concept en design, voerde zoekacties uit, beoordeelde en selecteerde trials, extraheerde data, voerde analyse en interpretatie van data uit, stelde het artikel op en beoordeelde het kritisch op belangrijke intellectuele inhoud, en was verantwoordelijk voor de uiteindelijke goedkeuring van de te publiceren versie. Liyuan Jiang verrichte zoekacties, beoordeelde en selecteerde trials, extraheerde gegevens, en analyseerde en interpreteerde de gegevens. Tianqiang Peng en Meixia Xia verrichtten de zoekacties, beoordeelden en selecteerden de trials, en extraheerden de gegevens. Huade Chen was verantwoordelijk voor concept en design, beoordeelde en selecteerde trials, reviseerde het artikel kritisch op belangrijke intellectuele inhoud, en was verantwoordelijk voor de uiteindelijke goedkeuring van de te publiceren versie.
Acknowledgments
Dit onderzoek werd ondersteund door de National Natural Science Foundation of China (Grant no. 81373757, Beijing, China).