Eldere patiënten en patiënten met co-morbiditeiten zoals hypertensie, diabetes en hartziekten lopen risico op COVID-19.1 Anti-glomerular basement membrane (anti-GBM) disease is een auto-immuunziekte die zich presenteert met kenmerken van snel progressieve glomerulonefritis en alveolaire bloedingen.2 Het vereist een agressieve immunosuppressieve behandeling.
Een niet-contrast borst CT toonde alveolaire bloeding en een verdenking van longontsteking. Nasofaryngeale swap voor respiratoire pathogenen en PCR voor COVID-19 werd verzonden, maar er was geen positiviteit. ANA, ANCA waren negatief, C3 en C4 niveaus waren normaal. Tests voor anti-GBM antilichaam werden echter als positief gerapporteerd.
Renaal biopsie toonde een focale necrotiserende extra-capillaire proliferatieve glomerulonefritis en acute tubulointerstitiële nefritis. Immunofluorescentiemicroscopie toonde de aanwezigheid van lineair IgG langs het glomerulaire keldermembraan. De diagnose anti-GBM-ziekte werd gesteld met een opmerking over een mogelijke geneesmiddelenreactie (Fig. 1).
Glomerulus met focale fibrinoide necrose (A, hematoxyline-eosine), een andere glomerulus met fibrinoide necrose, die te zien is als het roze argyrofobe gebied in de zilverkleuring (B, Jones methenamine zilver). Glomerulus met gedeeltelijke cellulaire halvemaanvorming (C, hematoxyline-eosine-kleuring), een andere glomerulus met uitgebreide extracapillaire proliferatie die de Bowman-ruimte vult en een deel van een tubulus gevuld met een afzetting van rode bloedcellen (D, hematoxyline-eosine-kleuring). Begeleidende interstitiële ontsteking met overvloed aan eosinofielen (E, hematoxyline-eosinekleuring). Immunofluorescentiemicroscopie die lineer IgG toont langs het glomerulaire basaalmembraan (F).
500mg intraveneus metylprednisolon (mps) gedurende drie dagen en 500mg eenmaal per week behandeling met cyclofosfamide werd gestart. Ze werd ontslagen met orale mps-behandeling omdat er geen koorts was en geen progressie in de infiltraties op de CT-controlebeelden.
Drie dagen na ontslag presenteerde patiënte zich op de spoeddienst met tachypneu en hemoptoë. Ze werd opgenomen op de intensive care afdeling. Een CT van de controleborst toonde soortgelijke bevindingen als de vorige (fig. 2).
Chest computerized tomography toonde anti-GBM ziekte maar kon begeleidende infectie niet uitsluiten.
Gezien haar hospitalisatie geschiedenis tijdens COVID-19 uitbraak en CT bevindingen, werd een controle PCR voor COVID-19 opgestuurd welke als positief werd gerapporteerd. Ze had leukocytose met lymfopenie en een hoog niveau van acute fase reactanten.
Combinatiebehandeling van hydroxychloroquine en azithromycine werd gestart. Op de vijfde dag van de behandeling moest zij worden geïntubeerd en werd een vasopressorbehandeling gestart. Favipravir en intraveneuze immunoglobuline werden toegevoegd vanwege resistente COVID-19 infectie. Patiënte onderging continue niervervangingstherapie vanwege ernstig oligurisch acuut nierschade en overleed op de 14e dag van ziekenhuisopname.
Dit case report toont een patiënt met anti-GBM ziekte aan die in korte tijd overleed na het oplopen van COVID-19 infectie onder immunosuppressieve behandeling. Hoewel immunosuppressieve behandeling theoretisch het beloop van een infectieziekte kan compliceren,3 is er geen hard bewijs van verhoogde complicaties voor COVID-19-infecties bij patiënten onder immunosuppressieve behandeling.4-6 Het is echter onmogelijk om een nadelig effect van immunosuppressie voor specifieke aandoeningen zoals de ziekte van anti-GBM op COVID-19-infectie volledig uit te sluiten. Het ongunstige klinische verloop van deze patiënt kan verband houden met de immunosuppressie of met de primaire ziekte die de longen aantast, aangezien het bekend is dat patiënten met longziekten een verhoogd risico lopen.
De PCR-test voor COVID-19 is verre van perfect, aangezien ongeveer 30% van de patiënten een initieel vals-negatief resultaat heeft.7 Dit creëert een dilemma voor de clinici wanneer ze een patiënt tegenkomen die een alternatieve diagnose heeft of kan hebben waarvoor immunosuppressie nodig is, maar die ook enkele kenmerken van COVID-19-infectie heeft. Aangezien bij deze patiënt de initiële PCR voor COVID-19 negatief was, er een snelle reactie op antibacteriële behandeling werd waargenomen en er geen progressie was in de CT-controlebeeldvorming, sloten we COVID-19 uit tijdens de initiële ziekenhuisopname. Toen de patiënte zich echter tijdens de tweede opname met een ernstiger toestand presenteerde, werd, gezien haar eerdere hospitalisatiegeschiedenis op dezelfde afdeling met COVID-19 positieve patiënten en haar ernstige lymfopenie, een herhaalde PCR-test voor COVID-19 besteld, die positief werd bevonden. De patiënte werd daarom beschouwd als een nieuwe COVID-19 infectie onder immunosuppressieve behandeling.
Een ander punt dat echter in overweging moet worden genomen is het mogelijke directe pathogenetische effect van de COVID-19 infectie op de nieren. Het is bekend dat de anti-GBM ziekte geassocieerd wordt met infectieuze triggers en zich voordoet als mini-epidemieën die samenvallen met griepuitbraken.8-9 Gezien de meldingen van fout-negativiteit van patiënten bij initiële PCR-testen bestaat dus de mogelijkheid dat COVID-19 de oorzakelijke factor kan zijn van de anti-GBM ziekte. Een Chinese studie die post mortem nierbiopsiebevindingen onderzocht in 26 gevallen van COVID-19 infectie vermeldde echter geen enkel geval met necrotiserende extracapillaire proliferatieve glomerulonefritis die zou kunnen wijzen op de mogelijkheid van anti-GBM nierziekte.10 Tot op heden is er dus geen geval bekend van anti-GBM glomerulonefritis bij een covid19 patiënt.
Ethische goedkeuring
Het artikel bevat geen studies met menselijke deelnemers of dieren uitgevoerd door een van de auteurs.
Informed consent
Omdat de patiënte die in de case report wordt beschreven is overleden, heeft haar dochter toestemming gegeven voor publicatie
Funding
Dit onderzoek heeft geen specifieke subsidie ontvangen van financieringsinstanties in de publieke, commerciële of not-for-profit sector.
Conflict of interest
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.