Net als medische codering lijkt medische facturering misschien groot en ingewikkeld, maar het is eigenlijk een proces dat uit acht eenvoudige stappen bestaat.
Deze stappen omvatten: Registratie, vaststelling van de financiële verantwoordelijkheid voor het bezoek, het inchecken en uitchecken van de patiënt, controle op de naleving van codering en facturering, het voorbereiden en verzenden van claims, toezicht op de toewijzing door de betaler, het genereren van afschriften of rekeningen voor de patiënt, en het toewijzen van betalingen aan de patiënt en het regelen van incasso’s.
Bedenk dat er een verschil is tussen “front-of-house” en “back-of-house” taken als het gaat om medische facturering.
Patiënten registreren
Wanneer een patiënt belt om een afspraak te maken met een zorgverlener, schrijven ze zich in feite vooraf in voor hun bezoek aan de arts. Als de patiënt de zorgverlener al eerder heeft gezien, is zijn informatie bij de zorgverlener bekend en hoeft de patiënt alleen de reden van zijn bezoek uit te leggen. Als de patiënt nieuw is, moet deze persoon persoonlijke en verzekeringsinformatie aan de leverancier verstrekken om er zeker van te zijn dat hij in aanmerking komt om diensten van de leverancier te ontvangen.
Bevestig financiële verantwoordelijkheid
Financiële verantwoordelijkheid beschrijft wie wat verschuldigd is voor een bepaald bezoek aan de arts. Zodra de biller heeft de pertinente info van de patiënt, die biller kan dan bepalen welke diensten worden gedekt door de verzekering van de patiënt plan.
Insurance dekking verschilt dramatisch tussen bedrijven, individuen, en plannen, zodat de biller moet de dekking van elke patiënt te controleren om de rekening correct toe te wijzen. Bepaalde verzekeringen dekken bepaalde diensten of voorgeschreven medicijnen niet. Als de verzekering van de patiënt de procedure of de te verlenen dienst niet dekt, moet de rekeninghouder de patiënt duidelijk maken dat hij de rekening volledig zal betalen.
Inchecken en uitchecken
Inchecken en uitchecken van patiënten zijn relatief eenvoudige front-of-house procedures. Wanneer de patiënt aankomt, wordt hem gevraagd enkele formulieren in te vullen (als het de eerste keer is dat hij de dienstverlener bezoekt), of de informatie te bevestigen die de arts in zijn bestand heeft (als het niet de eerste keer is dat de patiënt de dienstverlener ziet). De patiënt zal ook worden gevraagd om een soort van officiële identificatie, zoals een rijbewijs of paspoort, naast een geldige verzekeringskaart.
Het kantoor van de aanbieder zal ook copayments innen tijdens het inchecken of uitchecken van de patiënt. Copayments worden altijd verzameld op de plaats van de dienst, maar het is aan de provider om te bepalen of de patiënt betaalt de copay vóór of onmiddellijk na hun bezoek.
Zodra de patiënt uitcheckt, wordt het medische rapport van het bezoek van die patiënt verzonden naar de medische codeur, die abstraheert en vertaalt de informatie in het rapport in nauwkeurige, bruikbare medische code. Dit rapport, dat ook demografische informatie over de patiënt en informatie over de medische voorgeschiedenis van de patiënt bevat, wordt de “superbill” genoemd.”
De superbill bevat alle noodzakelijke informatie over de verleende medische dienst. Dit omvat de naam van de dienstverlener, de naam van de arts, de naam van de patiënt, de uitgevoerde procedures, de codes voor de diagnose en de procedure, en andere relevante medische informatie. Deze informatie is van vitaal belang bij het opstellen van de claim.
Als de superbill compleet is, wordt deze, meestal via een softwareprogramma, overgedragen aan de medical biller.
Preare Claims/Check Compliance
De medical biller neemt de superbill van de medical coder en zet deze ofwel in een papieren claimformulier, of in de juiste praktijkbeheer- of factureringssoftware. Factureerders zullen ook de kosten van de procedures in de declaratie opnemen. Ze sturen niet de volledige kosten naar de betaler, maar eerder het bedrag dat ze verwachten dat de betaler zal betalen, zoals vastgelegd in het contract van de betaler met de patiënt en de provider.
Zodra de biller de medische claim heeft gemaakt, is hij of zij verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat de claim voldoet aan de normen van compliance, zowel voor codering als formaat.
De nauwkeurigheid van het coderingsproces wordt over het algemeen overgelaten aan de codeur, maar de biller herziet de codes om ervoor te zorgen dat de gecodeerde procedures factureerbaar zijn. Of een procedure factureerbaar is, hangt af van het verzekeringsplan van de patiënt en de voorschriften van de betaler.
Hoewel claims in formaat kunnen verschillen, hebben ze doorgaans dezelfde basisinformatie. Elke declaratie bevat de patiëntinformatie (hun demografische info en medische geschiedenis) en de uitgevoerde procedures (in CPT- of HCPCS-codes). Elk van deze procedures wordt gekoppeld aan een diagnosecode (een ICD-code) die de medische noodzaak aantoont. De prijs van deze procedures wordt ook vermeld. De declaraties bevatten ook informatie over de verstrekker, vermeld via een National Provider Index (NPI)-nummer. Sommige declaraties bevatten ook een Place of Service code, die aangeeft in welk type faciliteit de medische diensten zijn uitgevoerd.
De declarant moet er ook voor zorgen dat de rekening voldoet aan de normen voor facturering. Factureerders moeten doorgaans de richtlijnen volgen die zijn vastgesteld door de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) en het Office of the Inspector General (OIG). OIG-nalevingsnormen zijn relatief eenvoudig, maar lang, en om redenen van ruimte en efficiëntie zullen we ze hier niet diepgaand behandelen.
Verzend claims
Sinds de Health Insurance Portability and Accountability Act van 1996 (HIPAA) zijn alle gezondheidsentiteiten die onder de HIPAA vallen, verplicht om hun claims elektronisch in te dienen, behalve in bepaalde omstandigheden. De meeste aanbieders, clearinghouses en betalers vallen onder de HIPAA.
Merk op dat de HIPAA niet vereist dat artsen alle transacties elektronisch uitvoeren. Alleen de standaardtransacties die in de HIPAA-richtlijnen worden genoemd, moeten elektronisch worden uitgevoerd. Claims zijn zo’n standaardtransactie.
Medewerkers kunnen nog steeds handmatige claims gebruiken, maar deze praktijk heeft aanzienlijke nadelen. Handmatige declaraties hebben een hoog foutenpercentage, een lage mate van efficiëntie, en het duurt lang om van aanbieders naar betalers te komen. Elektronisch factureren bespaart tijd, moeite en geld, en vermindert menselijke of administratieve fouten in het factureringsproces aanzienlijk.
In het geval van derde-betalers met een hoog volume, zoals Medicare of Medicaid, kunnen factureerders de claim rechtstreeks bij de betaler indienen. Als een biller een claim echter niet rechtstreeks bij deze grote betalers indient, zullen ze waarschijnlijk via een clearinghouse gaan.
Een clearinghouse is een organisatie of bedrijf van derden dat claims van billers ontvangt en opnieuw formatteert en ze vervolgens naar betalers doorstuurt. Sommige betalers eisen dat claims in zeer specifieke formulieren worden ingediend. Clearinghouses verlichten de last van de medische factureerders door de informatie die nodig is om een claim op te stellen in de juiste vorm te gieten. Bekijk het eens op deze manier: Een praktijk kan tien declaraties naar tien verschillende verzekeraars sturen, elk met hun eigen richtlijnen voor het indienen van declaraties. In plaats van elke claim specifiek te moeten opmaken, kan een incassant gewoon de relevante informatie naar een clearinghouse sturen, dat vervolgens de last van het opnieuw opmaken van die tien verschillende claims op zich neemt.
Monitor Adjudication
Als een claim eenmaal bij een betaler is aangekomen, ondergaat deze een proces dat adjudicatie wordt genoemd. Bij de beoordeling beoordeelt een betaler een medische claim en beslist of de claim geldig is en, zo ja, hoeveel van de claim de betaler aan de leverancier zal vergoeden. Het is in dit stadium dat een claim kan worden aanvaard, geweigerd of afgewezen.
Een korte opmerking over deze termen. Een geaccepteerde declaratie is uiteraard een declaratie die door de betaler geldig is bevonden. Geaccepteerd betekent niet noodzakelijkerwijs dat de betaler de hele rekening zal betalen. Integendeel, hij zal de declaratie behandelen volgens de regels van de overeenkomst die hij met zijn abonnee (de patiënt) heeft.
Een afgewezen declaratie is er een waarin de betaler een fout heeft aangetroffen. Als in een declaratie belangrijke patiëntinformatie ontbreekt, of als er sprake is van een verkeerd gecodeerde procedure of diagnose, wordt de declaratie afgewezen, en teruggestuurd naar de verstrekker/afzender. In het geval van afgewezen declaraties kan de declarant de declaratie corrigeren en opnieuw indienen.
Een afgewezen declaratie is een declaratie waarbij de betaler weigert de betaling voor de verleende medische diensten te verwerken. Dit kan gebeuren wanneer een leverancier een procedure in rekening brengt die niet onder de verzekeringsdekking van een patiënt valt. Dit kan een procedure zijn voor een reeds bestaande aandoening (als het verzekeringsplan een dergelijke procedure niet dekt).
Als de beoordeling door de betaler is voltooid, stuurt de betaler een rapport naar de verstrekker/aanmelder, waarin wordt gedetailleerd wat en hoeveel van de claim zij bereid zijn te betalen en waarom. Dit rapport zal een lijst bevatten van de procedures die de betaler zal dekken en het bedrag dat de betaler voor elke procedure heeft toegekend. Dit verschilt vaak van de vergoedingen die in de oorspronkelijke aanvraag zijn vermeld. De betaler heeft gewoonlijk een contract met de leverancier waarin de vergoedingen en terugbetalingstarieven voor een aantal procedures zijn vastgelegd. In het verslag zal ook worden uitgelegd waarom bepaalde procedures niet door de betaler zullen worden gedekt.
(Als de patiënt een secundaire verzekering heeft, neemt de rekenplichtige het bedrag dat overblijft nadat de primaire verzekering de goedgekeurde declaratie heeft geretourneerd en stuurt het naar de secundaire verzekering van de patiënt).
De rekenplichtige controleert dit verslag om er zeker van te zijn dat alle procedures die op de oorspronkelijke declaratie zijn vermeld, in het verslag zijn opgenomen. Hij zal ook controleren of de codes op het rapport van de betaler overeenkomen met die van de oorspronkelijke aanvraag. Tenslotte controleert de rekenplichtige of de vergoedingen in het verslag kloppen met het contract tussen de betaler en de verstrekker.
In geval van discrepanties gaat de rekenplichtige/verstrekker in beroep bij de betaler. Dit proces is ingewikkeld en hangt af van regels die specifiek zijn voor betalers en voor de staten waarin een leverancier is gevestigd. In feite is een beroepsprocedure het proces waarmee een leverancier probeert de juiste vergoeding voor zijn diensten te krijgen. Dit kan een lang en moeizaam proces zijn, daarom is het noodzakelijk dat factureerders in de eerste keer nauwkeurige, “schone” claims opstellen.
Patiëntafschriften genereren
Zodra de factureerder het rapport van de betaler heeft ontvangen, is het tijd om de afrekening voor de patiënt te maken. De afrekening is de rekening voor de procedure of procedures die de patiënt van de leverancier heeft ontvangen. Zodra de betaler ermee heeft ingestemd de aanbieder te betalen voor een deel van de diensten op de declaratie, wordt het resterende bedrag doorgegeven aan de patiënt.
In bepaalde gevallen kan een biller een Explanation of Benefits (EOB) bij de declaratie voegen. Een EOB beschrijft welke voordelen, en dus wat voor soort dekking, een patiënt ontvangt onder hun plan. EOB’s kunnen nuttig zijn bij het uitleggen aan patiënten waarom bepaalde procedures werden gedekt en andere niet.
Volgen van betalingen van patiënten en afhandelen van incasso
De laatste fase van het factureringsproces is ervoor te zorgen dat die rekeningen, nou ja, betaald worden. Billers zijn belast met het verzenden van tijdige, nauwkeurige medische rekeningen, en vervolgens follow-up met patiënten van wie de rekeningen zijn achterstallige. Zodra een rekening is betaald, wordt die informatie opgeslagen in het dossier van de patiënt.
Als de patiënt niet op tijd betaalt, of als hij niet het volledige bedrag betaalt, is het de verantwoordelijkheid van de rekenplichtige om ervoor te zorgen dat de zorgverlener correct wordt vergoed voor zijn diensten. Dit kan inhouden dat u rechtstreeks contact opneemt met de patiënt, vervolgfacturen stuurt, of, in het ergste geval, een incassobureau inschakelt.
Elke aanbieder heeft zijn eigen set richtlijnen en tijdlijnen als het gaat om betaling van facturen, kennisgevingen en incasso’s, dus u zult moeten verwijzen naar de factureringsnormen van de aanbieder voordat u zich bezighoudt met deze activiteiten.