Background
Neutropenia é definida como uma contagem absoluta de neutrófilos (ANC) inferior a 500/µL, ou inferior a 1000/µL com um declínio antecipado para menos de 500/µL no próximo período de 48 horas. A febre neutropenica é uma temperatura oral única de 38,3º C (101º F) ou uma temperatura superior a 38,0º C (100,4º F) mantida por mais de 1 hora em um paciente com neutropenia.
Avaliação inicial do componente, cada paciente deve ser avaliado quanto ao risco de complicações de infecção grave. A avaliação de risco adequada pode determinar o tipo de terapia empírica (oral vs IV), a duração da antibioticoterapia e a determinação do tratamento hospitalar versus ambulatório. Os pacientes são classificados em grupos de alto risco e de baixo risco.
Pacientes de alto risco são aqueles pacientes com qualquer um dos seguintes:
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Antecipado, prolongado (>7-d duração), e neutropenia profunda (ANC < 100/µL) após quimioterapia citotóxica
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Comorbidades médicas significativas, incluindo hipotensão, pneumonia, dores abdominais recentes, ou alterações neurológicas
Pacientes de baixo risco são aqueles com os seguintes sintomas:
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Resumo antecipado (< 7-d duração) período de neutropenia
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ANC superior a 100/µL e contagem absoluta de monócitos superior a 100/µL
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Achados normais na radiografia de tórax
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Estado ambulatório em o tempo de início da febre
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Nenhuma doença comorbitária aguda associada
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Nenhuma insuficiência hepática ou renal
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Evidência precoce de recuperação da medula óssea
Alto…Os pacientes de risco devem ser internados no hospital para terapia empírica e observação atenta.
Os pacientes de baixo risco podem ser candidatos à terapia empírica oral e podem qualificar-se para o tratamento ambulatorial. No entanto, estes pacientes requerem um acompanhamento e avaliação ambulatorial muito próximo. Eles devem ser vistos no consultório diariamente por pelo menos 72 horas.
A classificação de risco formal pode ser feita com base no sistema de pontuação da Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC).
Regimes de febre neutropénica são descritos abaixo, incluindo regimes para pacientes de baixo e alto risco e regimes para casos em que a febre persiste após 3-5 dias.
Pacientes de baixo risco
Regimes incluem o seguinte:
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Amoxicilina-clavulanato 500 mg/125 mg PO q8h mais ciprofloxacina 500 mg PO q12h
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Moxifloxacina 400 mg PO diariamente
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Se a penicilina for alérgica, substituir clindamicina 300 mg PO q6h por amoxicilina-clavulanato
Pacientes de alto risco
Monoterapia de primeira linha: Isto deve incluir um agente com actividade antipseudomonal. Quinolonas e aminoglicosídeos não são aceitáveis como monoterapia. Os seguintes antibióticos são apropriados como monoterapia :
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Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV q6h ou
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Cefepime 2 g IV q8h ou
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Meropenem 1 g IV q8h ou
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Imipenem-coastatina 500 mg IV q6h
Nenhum agente isolado mostrou superioridade no tratamento empírico da neutropenia febril.
Segunda terapia de dupla linha: O uso de terapia dupla em pacientes de alto risco está indicado para casos complicados (hipotensão ou pneumonia) ou suspeita ou resistência antimicrobiana comprovada. Os regimes antibióticos apropriados neste cenário incluem o seguinte:
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Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h mais um aminoglicosídeo (ver abaixo) ou
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Cefepime 2 g IV q8h mais um aminoglicosídeo (ver abaixo) ou
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Meropenem 1 g IV q8h mais um aminoglicosídeo (ver abaixo) ou
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Imipenem-Cilastatina 500 mg IV q6h mais um aminoglicosídeo (ver abaixo)
Aminoglicosídeo opções:
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Gentamicina 2 mg/kg IV q8h ou 5 mg/kg q24h ou
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Amikacin 15 mg/kg/dia ou
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Tobramycin 2 mg/kg q8h
Indicações para a adição empírica de vancomicina (15 mg/kg IV q12h) aos regimes medicamentosos listados acima:
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Clinicamente suspeitas de infecções graves relacionadas com cateteres (por exemplo, bacteremia, celulite)
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Colonização conhecida com pneumocococos resistentes à penicilina e cefalosporina ou à meticilina…Staphylococcus aureus resistente (MRSA)
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Hemocultura positiva para bactérias gram-positivas
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Hipotensão
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Mucosite grave, se for fornecida profilaxia prévia com fluoroquinolona
Adições à terapia empírica inicial que podem ser consideradas para pacientes em risco de infecção com organismos resistentes a antibióticos:
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MRSA – Vancomicina, linezolida ou daptomicina
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Enterococcus resistente à vancomicina (VRE) – Linezolida ou daptomicina
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Beta-lactamase de espectro alargado (ESBL) – bactéria gram-negativa produtora de carbepenem (por exemplo meropenem)
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Organismos produtores de carbapenemase- (por exemplo, Klebsiella pneumoniae carbapenemase) – polimixin-colistina ou tigeciclina
Recomendações se a febre se resolver em 3-5 dias
Organismo identificado:
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Ajustar antibióticos com base em organismo específico e local de infecção.
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Continuar a terapia por pelo menos 7 dias até que as culturas sejam negativas e a recuperação clínica seja notada.
Nenhum organismo identificado e ANC superior a 500/µL durante 2 dias consecutivos (ver a calculadora de Contagem de Neutrófilos Absolutos):
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Alterar a terapia para amoxicilina-clavulanato 500 mg/125 mg PO q8h mais ciprofloxacina 500-750 mg PO q12h.
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A terapia antibiótica pode ser interrompida após 5-7 dias, uma vez que o paciente esteja afebril por 2 dias consecutivos.
Nenhum organismo identificado e ANC inferior a 500/µL:
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Continuar o actual regime antibiótico até ao 7º dia.
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Se o paciente for inicialmente de baixo risco e clinicamente estável no 7º dia, então os antibióticos podem ser descontinuados.
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Se o paciente for inicialmente de alto risco, então continue a antibioticoterapia por 2 semanas ou até a resolução da neutropenia.
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Pode ser considerada a mudança para um regime antibiótico profiláctico.
Se a febre persistir após 3-5 dias:
ANC maior que 500/µL:
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Continuar o actual regime empírico de antibióticos.
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Parar o regime 4-5 dias após o ANC ter atingido >500/µL.
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Reavaliar para infecção fúngica não diagnosticada.
ANC menos de 500/µL:
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Se o paciente não estiver a tomar vancomicina, adicione vancomicina se os critérios forem cumpridos.
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Se o paciente já estiver em vancomicina, considere a descontinuação se as culturas forem negativas para MRSA.
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Considere adicionar terapia antifúngica empírica (ver abaixo)
Os agentes antifúngicos podem ser retidos em um subconjunto específico de pacientes neutropenos febril de alto risco. Estes pacientes incluem aqueles que permanecem febris após 4-7 dias de antibióticos de largo espectro, mas que são clinicamente estáveis e sem sinais clínicos ou radiográficos de infecção fúngica. Em pacientes de baixo risco, o risco de infecção fúngica é baixo; portanto, os agentes antifúngicos empíricos não devem ser usados rotineiramente.
Antifúngicos antifúngicos empíricos:
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Anfotericina B complexo lipossómico 3 mg/kg q24h ou
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Voriconazol 6 mg/kg q12h X 2 doses, depois 4 mg/kg q12 h ou
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Posaconazol 200 mg PO q6h para 7d, depois 400 mg PO q12h ou
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Itraconazol 200 mg IV q12h para 2d, depois 200 mg IV ou PO q24h para 7d, depois 400 mg PO q24h ou
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Caspofungin 70 mg IV para 1 dose, depois 50 mg IV q24h ou
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Micafungin 100-150 mg IV q24h ou
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Anidulafungin 200 mg IV para 1 dose, então 100 mg IV q24h
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Os pacientes já em profilaxia antifúngica devem ser mudados para uma classe diferente se a febre persistir.
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Continuar a terapia durante 2 semanas se o paciente tiver estabilizado e se não for identificado nenhum nidus infeccioso.
Considerações especiais
O uso profilático de factores estimulantes da colónia demonstrou reduzir a incidência de febre neutropenica e deve ser considerado para pacientes em que o risco antecipado de febre e neutropenia com um regime de quimioterapia específico é superior a 20%. Se a intenção do tratamento com quimioterapia é paliativa por natureza, então a redução da dose de quimioterapia é geralmente uma abordagem mais apropriada.
No momento, o uso de fatores estimulantes de colônias mielóides não é recomendado no estabelecimento de uma febre e neutropenia estabelecidas. Vários estudos randomizados mostraram uma diminuição nos dias de neutropenia, duração da febre e tempo de internação hospitalar. No entanto, nenhum desses estudos mostrou um benefício de sobrevivência.