Medicare Pagador Secundário (MSP) é o termo geralmente usado quando o programa Medicare não tem responsabilidade primária pelo pagamento – ou seja, quando outra entidade tem a responsabilidade de pagar antes do Medicare. Quando o Medicare começou em 1966, era o pagador principal para todas as reivindicações, exceto para aqueles cobertos pela compensação dos trabalhadores, Federal Black Lung benefícios, e Veteran’s Administration (VA) benefícios.
Em 1980, o Congresso aprovou legislação que fez Medicare o pagador secundário para certos planos primários em um esforço para transferir os custos do Medicare para as fontes privadas adequadas de pagamento. As disposições MSP têm protegido Medicare Trust Funds, garantindo que Medicare não paga por itens e serviços que certos seguros de saúde ou cobertura é o principal responsável pelo pagamento. As disposições do MSP aplicam-se a situações em que o Medicare não é a cobertura primária do seguro de saúde do beneficiário. Medicare estatuto e regulamentos exigem que todas as entidades que faturam Medicare para itens ou serviços prestados aos beneficiários do Medicare deve determinar se Medicare é o pagador principal para esses itens ou serviços.
Pagadores primários são aqueles que têm a responsabilidade principal pelo pagamento de uma reivindicação. Medicare continua a ser o pagador principal para os beneficiários que não estão cobertos por outros tipos de seguro de saúde ou cobertura. Medicare também é o pagador principal em certos casos, desde que várias condições sejam cumpridas.
CMS disponibilizou um currículo de cursos de treinamento baseado em computador (CBT) que o ajudará a entender os fundamentos da MSP. Você pode acessar ou baixar esses CBTs a partir da seção de Downloads abaixo. O primeiro item listado é o documento Currículo de MSP que contém uma lista completa dos cursos, suas descrições e duração.
Situações Comuns de Responsabilidade do Pagador Primário vs. Secundário
A lista seguinte identifica algumas situações comuns quando o Medicare e outros seguros ou coberturas de saúde podem estar presentes, e qual entidade será o pagador primário ou secundário.
1. Idoso Trabalhador (beneficiários do Medicare com 65 anos ou mais) e Plano de Saúde do Grupo de Empregadores (GHP):
- Indivíduo com 65 anos ou mais, está coberto por um GHP através do emprego actual ou do emprego actual do cônjuge E o empregador tem menos de 20 empregados:
Medicare paga Primário, GHP paga secundário - Indivíduo tem 65 anos ou mais, é coberto por um GHP através do emprego atual ou do emprego atual do cônjuge E o empregador tem 20 ou mais empregados (ou pelo menos um empregador é um grupo multiempregador que emprega 20 ou mais indivíduos):
GHP paga Primário, Medicare paga secundário - Indivíduo tem 65 anos ou mais, é autônomo e é coberto por um GHP através do emprego atual ou do emprego atual do cônjuge E o empregador tem 20 ou mais empregados (ou pelo menos um empregador é um grupo multiempregador que emprega 20 ou mais indivíduos):
GHP paga Primário, Medicare paga secundário
2. Deficiência e GHP do empregador:
- Indivíduo é deficiente, é coberto por um GHP através do seu próprio emprego actual (ou através do emprego actual de um membro da família) E o empregador tem 100 ou mais empregados (ou pelo menos um empregador é um grupo multi-empregador que emprega 100 ou mais indivíduos)
GHP paga Primário, Medicare paga secundário
3. Doença Renal em Fim de Etapa (DREE):
- Indivíduo tem DREE, está coberto por um GHP e está nos primeiros 30 meses de elegibilidade ou direito a Medicare
GHP paga Primário, Medicare paga Secundário durante o período de coordenação de 30 meses para DREE - Indivíduo tem DREE, é coberto por uma Lei de Conciliação Orçamental Omnibus Consolidada de 1985 (plano COBRA) e está nos primeiros 30 meses de elegibilidade ou direito ao Medicare
COBRA paga Primário, Medicare paga Secundário durante o período de coordenação de 30 meses para ESRD
Please see the ESRD page for more information.
4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – a lei que fornece cobertura contínua de benefícios de saúde em grupo aos empregados e suas famílias após a ocorrência de certos eventos qualificados onde tal cobertura seria encerrada.
- Indivíduo tem ESRD, está coberto por COBRA e está nos primeiros 30 meses de elegibilidade ou direito ao Medicare
COBRA paga Primário, Medicare paga secundário durante o período de coordenação de 30 meses para ESRD - Indivíduo tem 65 anos ou mais e está coberto por Medicare & COBRA:
Medicare paga Primário, COBRA paga Secundário - Indivíduo é incapacitado e coberto pelo Medicare & COBRA:
Medicare paga Primário, COBRA paga Secundário
5. Planos de saúde para aposentados
- Indivíduo tem 65 anos ou mais e tem um plano de aposentadoria patronal:
Medicare paga Primário, a cobertura para aposentados paga secundário
6. Seguro sem falta e seguro de responsabilidade civil
- Indivíduo tem direito ao Medicare e esteve em uma situação de acidente ou outra situação em que não há seguro de culpa ou responsabilidade civil.
Sem culpa ou Seguro de Responsabilidade Civil paga Primário por acidente ou outra situação relacionada com serviços de saúde reivindicada ou liberada, Medicare paga Secundário
7. Seguro de Indenização do Trabalhador
- Indivíduo tem direito ao Medicare e está coberto pelo Seguro de Indenização do Trabalhador devido a doença ou lesão relacionada com o trabalho:
A Indenização do Trabalhador paga Primário por itens de cuidados de saúde ou serviços relacionados com doença ou lesão relacionada com o trabalho. O Medicare geralmente não pagará por uma lesão ou doença/doença coberta pela compensação do trabalhador. Se a totalidade ou parte de uma reivindicação for negada pela indenização dos trabalhadores com o fundamento de que não está coberta pela indenização dos trabalhadores, uma reivindicação pode ser apresentada ao Medicare. Medicare pode pagar uma reivindicação relacionada com um serviço ou produto médico coberto pela Medicare se a reivindicação não for coberta pela compensação dos trabalhadores. Antes de resolver um caso de compensação dos trabalhadores, as partes do acordo devem considerar os interesses do Medicare relacionados com serviços médicos futuros e se o acordo deve incluir um acordo de compensação dos trabalhadores Medicare Set-aside Arrangement (WCMSA).
Note: Quando há evidência de que a seguradora sem culpa, seguradora de responsabilidade civil, ou plano de compensação dos trabalhadores não irá pagar prontamente, Medicare pode fazer um pagamento condicional. Um pagamento condicional é um pagamento que a Medicare faz por serviços que outro pagador pode ser responsável. Medicare faz este pagamento condicional para que o beneficiário não terá que usar o seu próprio dinheiro para pagar a conta. O pagamento é “condicional” porque deve ser reembolsado ao Medicare quando um acordo, julgamento, adjudicação ou outro pagamento é feito.
A lei federal tem precedência sobre as leis estaduais e contratos privados. Mesmo se uma entidade acredita que é o pagador secundário ao Medicare devido à lei estadual ou ao conteúdo da sua apólice de seguro, as disposições da MSP seriam aplicáveis quando o faturamento dos serviços.
Responsibilidades dos Beneficiários Sob MSP
Como beneficiário, aconselhamos que o faça:
- Responder às cartas de desenvolvimento de sinistros da MSP de forma atempada para assegurar o pagamento correcto dos seus sinistros do Medicare;
- Esteja ciente de que alterações no emprego, incluindo reforma e alterações nas companhias de seguros de saúde podem afectar o pagamento dos seus sinistros;
- Quando você receber serviços de saúde, informe seu médico, outros provedores e a Coordenação de Benefícios & Recovery Center (BCRC) sobre quaisquer mudanças no seu seguro de saúde devidas a você, ao seu cônjuge ou às mudanças no emprego ou cobertura atual de um membro da sua família;
- Contacte o BCRC se você, ou um advogado em seu nome, tomar medidas legais para uma reclamação médica;
- Contacte o BCRC se estiver envolvido num acidente de automóvel; e
- Contacte o BCRC se estiver envolvido num caso de indemnização dos trabalhadores.
Por favor selecione Serviços Beneficiários na seção Links Relacionados abaixo para mais informações.
Responsabilidades dos Provedores sob MSP
Como um provedor institucional Parte A (i.e, hospitais), você deve:
- Receber informações de faturamento antes de fornecer serviços hospitalares. É recomendado que você use o questionário CMS, ou um questionário que faça tipos similares de perguntas; e
- Submeter qualquer informação MSP ao intermediário usando códigos de condição e ocorrência na reclamação.
Como um provedor da Parte B (i.e., um provedor da Parte B) médicos e fornecedores), você deve:
- Sigir as regras de reclamação apropriadas para obter informações de MSP, como cobertura de saúde em grupo através de emprego ou cobertura de saúde fora do grupo resultante de uma lesão ou doença;
- Informe-se com o beneficiário no momento da visita se ele/ela está tomando medidas legais em conjunto com os serviços realizados; e
- Submeter um formulário de Explicação de Benefícios (EOB) com todas as informações de MSP apropriadas para a transportadora designada. Se submeter uma reclamação electrónica, forneça os campos, loops e segmentos necessários para processar uma reclamação MSP.
Por favor seleccione Serviços do Provedor na secção Links Relacionados abaixo para mais informações.
Responsabilidades dos empregadores Sob MSP
Como um empregador, você deve:
- Certifique-se de que os seus planos identificam os indivíduos aos quais se aplica o requisito da MSP;
- Certifique-se de que os seus planos prevêem pagamentos primários adequados, sendo o Medicare o pagador secundário; e
- Certifique-se de que os seus planos não discriminam empregados e cônjuges de empregados com idade igual ou superior a 65 anos, pessoas que sofram de insuficiência renal permanente, e beneficiários deficientes do Medicare para os quais o Medicare é o pagador secundário.
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Por favor selecione Serviços do empregador na seção Links relacionados abaixo para mais informações.
Disposições estatutárias e regulamentares
As informações acima fornecem apenas uma visão geral de alto nível das disposições da MSP. Veja 42 U.S.C. 1395y(b) , e 42 C.F.R. Part 411, para as disposições estatutárias e regulatórias aplicáveis.