Para muitas mulheres que não querem ter mais filhos, o parto oferece um tempo seguro e conveniente para adoptar a forma permanente de contracepção conhecida formalmente como ligação das trompas, e informalmente como ter as suas trompas atadas. Para as mulheres cujos cuidados de saúde são cobertos pela Medicaid, uma burocracia sem sentido pode dificultar isso.
Uma paciente a quem chamaremos Sofia (não estamos usando seu nome verdadeiro para proteger sua privacidade) é um exemplo perfeito dessa questão. Ela queria fazer uma ligação das trompas depois de ter dado à luz o seu quarto filho em Março. O momento foi mau: era o auge do Covid-19 em Massachusetts, onde a Sofia estava a ter o seu bebé, e as limitações de pessoal e recursos não lhe permitiram fazer o procedimento como planeado. Ela deixou o hospital com um plano para remarcar o procedimento para mais tarde.
Onicialmente as cirurgias eletivas começaram a começar novamente em junho, Sofia estava programada para remarcar a ligadura das trompas e rever as instruções pré-operatórias. Mas como já haviam passado mais de seis meses desde que ela havia assinado a papelada que a Medicaid requeria de todas as mulheres que procuravam este procedimento, ela precisava ter uma visita presencial antes de poder ser marcada para a sua cirurgia – uma visita de telesaúde não era permitida, já que ela tinha que assinar fisicamente a papelada novamente. Quando Sofia chegou para assinar a papelada, o teste de gravidez que ela fez na visita (que é feito rotineiramente antes deste tipo de cirurgia) foi positivo.
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Ligação de tubos, o segundo método mais comum de controle de natalidade nos Estados Unidos, é mais usado por mulheres negras e hispânicas e por mulheres com seguro de saúde público ou sem seguro de saúde. Muitas mulheres que desejam este procedimento têm-no feito imediatamente após o parto, enquanto têm pronto acesso aos cuidados.
Se uma mulher coberta pela Medicaid quer as suas trompas amarradas, ela deve completar a secção “Consentimento para Esterilização” do Título XIX da Medicaid, pelo menos 30 dias, e não mais de 180 dias, antes de ter o procedimento. Uma dispensa de emergência ainda requer um período de espera de 72 horas, embora em obstetrícia as emergências raramente durem 72 horas.
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Sempre, uma paciente coberta pela Medicaid que recebe atendimento pré-natal em um centro de saúde comunitário dá à luz seu bebê em um hospital sem acesso aos seus registros pré-natais, incluindo o formulário de consentimento assinado – e nessa altura já é tarde demais para se demitir. Se qualquer um dos requisitos não for atendido, a Medicaid não pagará pelo procedimento.
Como resultado dessas barreiras, apenas cerca de 53% das ligações tubárias desejadas são realmente realizadas.
Esta apólice começou em 1978 como uma forma de proteger as mulheres com seguro público contra esterilização forçada, numa época em que as mulheres com seguro federal eram frequentemente vítimas de coerção reprodutiva. Embora inicialmente bem-intencionadas, muitos especialistas concordam que esta apólice agora paradoxalmente discrimina as mulheres com seguro público, impondo encargos adicionais para obter a contracepção permanente que desejam e restringindo sua autonomia reprodutiva.
Como resultado, muitas pacientes de Medicaid deixam o hospital sem contracepção e com maior risco de gravidez indesejada, sem mencionar o custo adicional físico e emocional que vem com a gravidez e o parto. As mulheres cobertas pela Medicaid estão particularmente em risco de gravidez indesejada e têm acesso limitado aos cuidados, pois podem perder sua cobertura de seguro logo após o parto.
Embora as vasectomias cobertas pela Medicaid também incluam essas limitações, apenas cinco estados cobrem explicitamente a contracepção masculina permanente em seus planos de saúde regulados pelo estado. Ao contrário da ligadura tubária, as taxas de vasectomia tendem a aumentar com mais educação e status socioeconômico mais elevado, sendo mais comuns entre homens cobertos por seguros privados.
Pacientes com seguro privado, feminino e masculino, podem obter uma ligadura tubária ou vasectomia sempre que escolherem, sem qualquer pré-requisito de papelada ou período de espera de 30 dias. Isso cria dois padrões de cuidado em que aqueles com seguro privado têm pronto acesso à contracepção permanente enquanto aqueles com seguro público não têm o mesmo tempo de espera DeepL.
A pandemia de Covid-19 ampliou essas barreiras já que a doença muda radicalmente a forma como a medicina é praticada. Em obstetrícia e ginecologia, muitas consultas ambulatoriais, incluindo visitas pré-natais e visitas ginecológicas de rotina, foram convertidas em telemedicina para minimizar a exposição desnecessária dos pacientes a ambientes hospitalares e clínicos de alto risco. Muitos hospitais durante a pandemia, incluindo aqueles em que trabalhamos, atualizaram seus procedimentos padrão para obtenção de consentimentos, recomendando consentimento verbal para assinar em nome de um paciente para minimizar o contato.
Medicaid, entretanto, deixou claro que mesmo durante o Covid-19, os pacientes ainda devem assinar pessoalmente o formulário de consentimento específico da Medicaid para que o procedimento seja coberto. Isto significa acrescentar uma visita desnecessária e onerosa ao consultório, que retira tempo ao doente e aumenta o risco de exposição ao SRA-CoV-2, o vírus que causa o Covid-19, para ela e para o seu bebé.
Patientes como Sofia, que assinaram o formulário de consentimento antes do Covid-19 e tiveram os seus procedimentos atrasados, caíram fora do período de espera de 180 dias e têm de vir ao consultório para o assinar novamente, e depois esperar mais 30 dias para marcar um procedimento sobre o qual já foram aconselhados e expressaram o desejo de o terem feito.
Nós vivemos e trabalhamos em Massachusetts, um estado que valoriza a justiça reprodutiva e a saúde materna. Com quase metade das gravidezes não planejadas, um passo importante para reduzir a mortalidade materna é dar às mulheres a escolha e a agência para tomar decisões sobre sua fertilidade – e permitir que as pacientes que desejam evitar a gravidez o façam.
Existiram amplas oportunidades perdidas para evitar a gravidez não planejada de Sofia. O período de espera para a ligadura das trompas mandatada pela Medicaid foi uma barreira desnecessária e arcaica antes do Covid-19, e ainda mais desafiadora e pertinente agora.
A pandemia trará, sem dúvida, mais barreiras imprevistas e não planejadas para acessar e receber cuidados de saúde. Em outras partes do sistema de saúde, ela gerou flexibilidade, engenhosidade e adaptação rápida. Ela deve desencadear a mesma resposta na Medicaid. Exortamos os formuladores de políticas a aproveitar este impulso adiante: permitir assinaturas eletrônicas, expandir as capacidades de telemedicina para consentimento, estender a validade de 180 dias e, ao fazê-lo, dar às mulheres com seguro público a autonomia reprodutiva que elas precisam e merecem.
Divya Dethier está em seu último ano de residência em obstetrícia e ginecologia no Brigham and Women’s Hospital e Massachusetts General Hospital em Boston. Megan L. Evans é obstetra e ginecologista no Tufts Medical Center e professora assistente de obstetrícia e ginecologia na Tufts University School of Medicine, em Boston. Erin Tracy Bradley é obstetra e ginecologista no Massachusetts General Hospital e professora associada de obstetrícia, ginecologia e biologia reprodutiva na Harvard Medical School.