Manejo pós-operatório de pacientes com reticulação da córnea

O sucesso de qualquer intervenção cirúrgica depende tanto dos cuidados pós-operatórios e do manejo como do próprio procedimento cirúrgico. Isto, sem dúvida, também se aplica ao reticulado da córnea. No nosso hospital, desde o desenvolvimento do primeiro protótipo, temos vindo a realizar o crosslinking corneal com o sistema de iluminação IROC (IROC Innocross, Zug, Suíça) e continuamos a utilizar o mais recente dispositivo de crosslinking UV-X 2000. Através da minha experiência com este sistema, compreendi que a gestão cuidadosa da saúde da superfície ocular após a cirurgia é essencial para o sucesso e a rápida reabilitação visual do paciente e para minimizar as complicações. O aconselhamento do paciente é igualmente importante para preparar o paciente para os potenciais efeitos colaterais do procedimento e assegurar que ele esteja receptivo ao protocolo de manejo pós-operatório e quaisquer intervenções que possam ser necessárias em caso de efeitos colaterais e eventuais complicações.

O essencial do manejo pós-operatório

O foco do manejo pós-operatório após o crosslinking da córnea é restaurar uma superfície ocular saudável o mais rápido possível. Existem três aspectos principais no tratamento pós-cruzamento de pacientes: 1) apressar a reepitelização, 2) prevenir infecções, e 3) reduzir a dor.

O primeiro destes, a reepitelização, é o mais importante. O protocolo padrão atual de reticulação requer a desepitelização da córnea antes da administração da solução de riboflavina. Isto é feito para garantir que uma quantidade suficiente de riboflavina entre no estroma. Portanto, é importante restaurar esta barreira protetora da superfície ocular o mais rápido possível após a cirurgia. Isto não só ajuda a melhorar o conforto e a acuidade visual do paciente mais rapidamente após a cirurgia, como também reduz o risco de infecção. A camada epitelial serve para proteger a córnea de microorganismos e outros fatores ambientais que podem danificar o estroma. Mesmo pequenas lesões no epitélio podem aumentar o risco de infecção ou derretimento, cujas consequências podem ser graves. Existem relatos na literatura de ceratite microbiana e derretimento do estroma que levam ao desenvolvimento de cicatrizes profundas no estroma e perda de acuidade visual no pós-operatório, ou, nos piores casos, perfuração da córnea necessitando um enxerto corneal. Portanto, o controle da infecção após a reticulação é uma prioridade. O manejo da dor é também um aspecto importante do manejo pós-operatório que garante o conforto do paciente. A desepitelização da córnea, um tecido densamente preenchido e, portanto, muito sensível, causa alguma dor. No entanto, o aconselhamento adequado dos pacientes sobre o nível de dor que pode ser esperado após a cirurgia e o uso de analgésicos comuns é uma estratégia eficaz para controlar a dor.

Protocolo de manejo pós-operatório

Usamos um protocolo padrão em nosso departamento para o manejo pós-operatório de todos os pacientes com reticulação corneana. Logo após a cirurgia, todos os pacientes recebem uma lente de contato macia. A função desta lente é dupla. Primeiro, suporta a epitelização, e segundo, reduz a dor. Também colocamos todos os pacientes em antibióticos tópicos para prevenir infecções. Prescrevemos quinolonas sem conservantes (ofloxacina) três vezes ao dia até a epitelização estar completa. Ao mesmo tempo, usamos lubrificantes de superfície ocular sem conservantes para promover a epitelização. Uma vez concluída a reepitelização, retiramos as lentes de contacto e descontinuamos os antibióticos e iniciamos um regime de esteróides durante três semanas. Eu prescrevo dexametasona três vezes ao dia, no entanto, a fluorometolona também é comumente usada. O esteróide serve principalmente como agente anti-inflamatório e previne o desenvolvimento de cicatrizes na córnea. No tratamento de pacientes reticulados é importante usar colírios sem conservantes, pois os conservantes podem interferir na reepitelização.

Se um paciente reclamar de dor leve, recomendo o uso de um anti-inflamatório não esteróide, como o ibuprofeno. Em casos raros, pacientes cujo limiar de dor é muito baixo ou que são particularmente sensíveis à dor podem queixar-se de dor grave após o reticulado. Nesses casos prescrevo um analgésico forte do grupo de analgésicos opióides de ação central.

Complicações e considerações especiais para reticulação da córnea

Embora a reticulação da córnea seja um procedimento relativamente seguro, alguns efeitos colaterais e complicações têm sido relatados após o procedimento. Estes variam desde efeitos colaterais menores, como névoa e infiltrados estéreis até complicações mais graves, como infecção da córnea, derretimento do estroma levando à perfuração, ou o desenvolvimento de cicatrizes profundas no estroma. Entre os meus pacientes, a complicação mais grave tem sido a infecção. No entanto, na minha experiência, infecções graves tendem a ocorrer em pacientes que têm outras condições debilitantes concomitantes (por exemplo, neurodermite e diabetes mellitus) que predispõem a sua superfície ocular a infecções e um processo de cura epitelial prolongado ou em pacientes que sofrem de doenças que exigem uma terapia sistémica com esteróides a longo prazo (por exemplo, neurodermite, asma). Por exemplo, uma das complicações mais graves que vi envolveu um paciente que mostrou um atraso prolongado na cura epitelial; o epitélio não cicatrizou durante várias semanas após a cirurgia e ele desenvolveu um infiltrado microbiano central secundário. Entretanto, este paciente também tinha neurodermite que estava sendo tratada com esteróides sistêmicos. Isto provavelmente aumentou o seu risco de cura prolongada e infecção. Neste caso, eu usei vários antibióticos para tratar a infecção. Mesmo após a infecção ter sido tratada e a inflamação ter diminuído, o defeito epitelial ainda estava presente, para o qual tive que aplicar uma membrana âmnio. A lesão sarou com uma cicatriz estromaciforme profunda. Portanto, os oftalmologistas podem precisar tomar precauções especiais com pacientes que têm neurodermite ou olhos secos, aqueles que estão tomando esteróides sistêmicos por causa de outras doenças concomitantes, bem como aqueles que são diabéticos, pois podem ter uma cicatrização epitelial mais lenta e ser mais propensos à infecção. Outra consideração que os oftalmologistas devem levar em conta quando realizam reticulação é com respeito às mulheres grávidas, que estão em risco de progressão do queratocono durante este período. Uma experiência com uma paciente minha que estava grávida na altura do crosslinking e que desenvolveu uma infecção no pós-operatório alertou-me para os potenciais riscos de realizar o crosslinking em tais pacientes. Felizmente, neste caso consegui controlar a infecção com antibióticos tópicos; em casos de infecções graves, antibióticos sistêmicos ou outros procedimentos cirúrgicos, possivelmente sob anestesia geral, podem se tornar necessários para resgatar o olho. No entanto, estas intervenções podem prejudicar o feto. Portanto, mulheres grávidas com queratocono devem ser bem aconselhadas sobre a possibilidade de progressão do queratocono durante a gravidez e o risco de cura epitelial prolongada, infecção e derretimento do estroma após o reticulado e talvez sejam aconselhadas a serem operadas após o parto. Outra complicação potencial que pode ocorrer em alguns pacientes é uma cicatriz corneana profunda. Mais uma vez isto tende a ocorrer mais frequentemente em pacientes com uma predisposição, como aqueles com córneas finas e leituras de queratometria alta. Descobrimos que tratar estes pacientes com solução de riboflavina hipo osmolar em vez de solução de riboflavina iso-osmolar pode reduzir o risco de desenvolvimento de cicatrizes corneanas. Tenho visto infiltrados estéreis como sinal de uma reacção imunológica em alguns dos meus pacientes. Eles são geralmente encontrados subepitelialmente na periferia da córnea, separados do limbo por uma zona clara da córnea. No entanto, frequentemente desaparecem dentro de algumas semanas após o tratamento com esteróides tópicos. O perigo tem sido relatado como um pequeno efeito colateral de reticulação. Contudo, esta névoa precisa de ser diferenciada da névoa que é observada após a ablação da superfície do laser excimer refractor. A neblina após a reticulação da córnea é muito ténue e normalmente desaparece com o tratamento com esteróides tópicos. No entanto, em alguns pacientes, mesmo vários meses após a cirurgia, a neblina fina pode persistir, mas normalmente só afecta a área reticulada. Tal neblina não interfere com a acuidade visual e muito provavelmente ocorre como resultado de alterações estruturais no tecido reticulado.

Ansuring good outcomes after crosslinking

Concluímos que o novo perfil de feixe optimizado no último dispositivo UV-X 2000 atinge melhores resultados e um achatamento mais eficiente do que outros sistemas de iluminação UV. Enquanto que com o perfil anterior de feixe de chapéu superior a maior parte do efeito de reticulação é vista no centro do tecido córneo tratado, com o novo perfil de feixe otimizado conseguimos alcançar um maior volume de tecido reticulado na periferia da área irradiada, e assim um achatamento mais uniforme através da córnea. Verificamos com a tomografia de coerência óptica do segmento anterior que a linha de demarcação é paralela à superfície epitelial da área reticulada, mesmo na periferia, quando se utiliza este novo perfil de feixe otimizado.

O aconselhamento do paciente é essencial para o sucesso do tratamento

Um fator essencial para ajudar o paciente a seguir seu regime pós-operatório é o aconselhamento do paciente, tanto antes como depois da cirurgia. A maioria dos meus pacientes não tem muita dificuldade em seguir o seu regime pós-operatório. No entanto, isto acontece porque passo tempo com eles antes e depois da cirurgia para garantir que eles tenham expectativas razoáveis do procedimento. É importante informar aos pacientes que eles provavelmente terão alguma dor, fotofobia, lacrimejamento e olho vermelho após o procedimento e que eles terão que seguir um curso de antibióticos, lubrificantes de superfície ocular e esteróides para que eles não sejam tomados de surpresa após a cirurgia. Recomendações tão simples como usar óculos escuros durante os poucos dias após a cirurgia para combater a fotofobia também podem ir muito longe no manejo pós-operatório de pacientes reticulados. Bons cuidados e gerenciamento pós-operatório do paciente são indispensáveis para alcançar bons resultados de tratamento e satisfação do paciente após o crosslinking corneal. A consciência dos potenciais efeitos secundários e complicações do reticulado da córnea, um forte foco no restabelecimento da saúde da superfície ocular e o aconselhamento do paciente antes e depois da cirurgia são estratégias chave para melhorar os resultados visuais, a recuperação do paciente, a satisfação e o conforto após o reticulado.

Nota dos editores: Dr. Raiskup é consultor sênior, unidade de córnea, doenças externas e cirurgia refractiva, Departamento de Oftalmologia, Hospital Universitário Carl Gustav Carus, Dresden, Alemanha, e professor associado de oftalmologia, Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina, Hradec Králové, Universidade Charles, Praga, República Checa. Ele não tem interesses financeiros relacionados a este artigo.

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