Lacerações da língua em crianças: suturar ou não?

Introdução

Lacerações da língua, geralmente de quedas ou lesões desportivas, são comuns em crianças e envolvem principalmente o dorso anterior da língua, seguido pelo dorso médio e ventrículo anterior. As lacerações da língua podem levar a hemorragia, disfunção da língua, desfiguração e possível obstrução das vias aéreas .

A escolha de um tratamento óptimo para as lacerações da língua continua a ser um desafio devido às recomendações contraditórias e à falta de directrizes actuais. Há mais de 40 anos atrás, English et al. propuseram que pequenas lacerações não precisam ser suturadas quando as margens estão em uma boa aproximação . Nos anos 90, foram feitas várias outras propostas: suturar tanto as lesões do dorso como as da borda lateral, suturar frouxamente as feridas da língua e colocar as feridas profundas em camadas, e suturar apenas as feridas maiores que 2 cm ou quando a hemorragia é uma preocupação . No entanto, a sutura pode predispor a língua a uma infecção invasiva do espaço fechado. Estas directrizes contraditórias são também confusas para os médicos de clínica geral e pediatras, que muitas vezes têm de decidir que crianças precisam de ser transferidas para um departamento de urgência pediátrica (DE) para tratamento.

O objectivo de um encerramento primário da ferida é aproximar as extremidades da ferida de modo a facilitar o processo de cicatrização para o funcionamento normal com um risco mínimo de infecção e dar um resultado cosmético satisfatório. A maioria dos pacientes são crianças pequenas e, portanto, a sutura requer principalmente anestesia geral com possíveis complicações. Um tratamento alternativo é deixar a laceração sozinha para cicatrizar secundariamente. Esta é uma opção porque a língua tem um fornecimento vascular rico com uma capacidade de regeneração eficaz e, portanto, uma marcada tendência para a auto-cura.

O serviço de urgência (DE) do Hospital Universitário Infantil de Zurique trata anualmente cerca de 30 crianças com lacerações da língua. Nos últimos anos, o tratamento de escolha passou da sutura geral das feridas para o aconselhamento da cicatrização de feridas secundárias, na sua maioria com a crença de que o resultado é aproximadamente o mesmo. No entanto, ainda é necessário definir quais as lacerações da língua que beneficiam com a sutura.

O objectivo deste estudo é analisar as lacerações da língua tratadas no ED do Hospital Infantil Universitário de Zurique, a fim de desenvolver orientações para a gestão óptima das lacerações da língua em crianças.

Materiais e métodos

Disciplinas

Pacientes dos 0 aos 16 anos de idade a quem foi diagnosticada uma laceração na língua na DE do Hospital Infantil Universitário de Zurique entre 1 de Janeiro de 2010 e 31 de Agosto de 2015 foram incluídos neste estudo retrospectivo de coorte de um só centro. Os critérios de exclusão não foram o consentimento informado e a coagulação conhecida ou distúrbios cicatrizantes de feridas. O conselho de ética local aprovou este estudo.

Os registros clínicos de todos os pacientes incluídos foram revisados e os seguintes dados foram coletados:

• Demografia: idade (arredondada para o meio ano mais próximo) e sexo
• Características da ferida: Lacerações nas extremidades da ferida, tamanho aproximado, localização, laceração através e através
• Tempo decorrido entre o acidente e a apresentação da DE
• Tratamento da ferida
• Resultado
• Duração aproximada das queixas
• Tempo decorrido entre a visita da DE e a entrevista por telefone: menos de 6 meses, 6 a 12 meses, mais de 1 ano

Foram seguidos dois procedimentos. Primeiro, se as bordas da ferida estavam abertas foi avaliado com a língua em posição de repouso e não sobre a protuberância da língua, uma técnica de exame padronizada em nosso DE (fig. 1). Segundo, para completar os dados, todas as famílias foram contactadas para consentimento informado, documentação fotográfica da língua sarada e uma entrevista telefónica. Se não tivéssemos documentação fotográfica, aceitamos uma estimativa ou descrição da ferida.

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Tratamento de feridas

Independentemente do método escolhido para o fechamento da ferida, todos os pacientes foram examinados para lesões concomitantes, e as feridas foram cuidadosamente inspecionadas para possíveis corpos estranhos, especialmente fragmentos de dentes. As lacerações da língua foram sempre suturadas por um médico de emergência com Vicryl® 3-0 ou 4-0 (poliglactina 910 revestida, Ethicon), bem como com suturas de botão único e encastradas. Os antibióticos nunca foram prescritos; o único tratamento analgésico foi com paracetamol ou medicação antiflogística não esteróide.

Estatística

Dados categóricos foram descritos como frequências, enquanto variáveis contínuas foram descritas como médias com desvio padrão (DP) ou medianas, conforme o caso. As análises estatísticas foram realizadas com a versão estatística 24 do IBM® SPSS®.

Resultados

População de pacientes

Um total de 133 crianças com lacerações na língua foram tratadas durante o período do estudo. Sessenta (45,1%) pacientes tiveram que ser excluídos porque não houve consentimento livre e esclarecido (embora as famílias tenham sido contactadas até três vezes). No total, 73 (54,9%) casos puderam ser analisados, dos quais 55 (75,3%) envolviam meninos. A idade média foi de 4 ± 2,6 anos (variação: 6 meses a 13,5 anos).

O tempo decorrido entre o acidente e a apresentação no DE foi de 2,6 ± 6,1 horas.

Características da ferida e tratamento

A tabela 1 ilustra que as lacerações da língua em que foi realizada uma sutura primária da ferida eram maiores do que as do grupo de cicatrização espontânea, e apresentavam margens da ferida com maior frequência e envolvimento das bordas da língua. Nenhuma das nossas lacerações da língua era uma lesão complexa com hemorragia activa ou feridas bissexuais.

Em 28 (38,4%) doentes tratados existia uma cicatriz remanescente, sete dos quais com sutura primária devido a feridas abertas, seis tinham uma laceração através de uma laceração e cinco tinham as bordas da língua afectadas.

A mediana da duração das queixas foi de 13 dias no grupo suturado e 6,2 dias no grupo de cicatrização espontânea.

Em 81% dos casos, o intervalo de tempo entre a visita da DE e a entrevista telefônica padronizada foi de doze meses ou mais.

Exemplos de lacerações na língua no momento do acidente e após a cicatrização podem ser vistos na figura 2.

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Discussão

O tratamento ideal de uma criança que apresenta laceração da língua é um desafio para a equipe médica de tratamento, com a questão de suturar ou não. Os resultados do nosso estudo indicam que a maioria das lacerações da língua provavelmente não necessita de sutura devido à marcada capacidade de regeneração da língua.

A maioria dos pacientes do nosso estudo eram crianças pequenas com uma idade média de 4 anos, a maioria dos quais eram rapazes. Este resultado está de acordo com pesquisas anteriores que demonstraram que há mais pacientes do sexo masculino nesta faixa etária. Muitos pais vieram diretamente ao DE dentro de 3 horas após a lesão, outros pais foram encaminhados ao nosso DE para tratamento de laceração da língua por clínicos gerais ou pediatras, à luz da sua experiência anterior.

As lacerações da língua localizavam-se na sua maioria no dorso anterior da língua e o tamanho médio era de aproximadamente 12 mm. Embora as bordas da língua estivessem envolvidas em 51 casos (69,9%), a sutura só foi realizada em 11 deles (21,6%). Assim, é provável que os factores decisivos para determinar se foi realizado um fechamento primário da ferida tenham sido o comprimento da laceração da língua e se as bordas da ferida estavam abertas quando a língua estava em repouso e não o envolvimento da borda da língua. Além disso, recomendamos que uma laceração da língua seja avaliada com a língua em repouso porque esta é a posição mais frequente. Se os bordos da ferida não estiverem a abrir nesta posição, então as hipóteses de uma cicatrização secundária satisfatória são elevadas.

Não suturar, uma gestão conservadora das lacerações da língua, parece apresentar menos desvantagens, é menos traumática para a criança e para os pais e implica menos tempo e menos custos do que a sutura. Um tratamento alternativo com adesivo tecidual foi sugerido por Rudresh et al. e Flinzberg et al. em casos individuais; no entanto, ainda não está claro se nenhuma intervenção poderia ter resultado no mesmo resultado.

A decisão de suturar uma laceração da língua em uma criança precisa ser avaliada cuidadosamente. Normalmente, o procedimento cirúrgico deve ser realizado sob anestesia geral, o que acarreta riscos potenciais. Além disso, a criança ocasionalmente perde a sutura logo após a operação porque mastiga os pontos. É por isso que recomendamos uma técnica de sutura com suturas de botão simples e embutido e com fio absorvível de espessura suficiente (por exemplo, Vicryl® 3-0/4-0). Além disso, a sutura em geral não melhora os resultados funcionais e cosméticos. As lacerações complexas da língua que requerem reparação são feridas bissectantes, grandes abas e feridas com hemorragia activa .

As lacerações da língua que analisámos resultaram em resultados desejáveis com funcionamento normal após a cicatrização, com apenas um pequeno número de complicações (6,8% dos casos). Por exemplo, o granuloma pode desenvolver-se após a sutura da ferida com material não absorvível devido a uma reacção de corpo estranho . Foram observadas deficiências na cicatrização de feridas devido à formação de granuloma em 5,5% das crianças. Isto resolveu-se espontaneamente em 75% (3 das 4 crianças) dos casos. A listagem ocorreu em uma criança (1,4%) após a sutura da ferida. Não ocorreu infecção na ferida, o que indica que o fechamento da ferida secundária não aumenta o risco de infecção e que não há necessidade de profilaxia antibiótica.

Foi notada uma cicatriz em 38,4% dos pacientes. No grupo de tratamento conservador (sem suturas), a taxa foi de 34,4% (21/61 pacientes), enquanto que no grupo de tratamento cirúrgico (suturas) foi de 58,3% (7/12 pacientes). As lesões no grupo primário foram provavelmente mais graves do que no secundário, o que pode explicar a maior taxa de cicatrizes. A duração das queixas também durou o dobro do tempo no grupo primário (2 semanas) do que no secundário (1 semana).

O Esquema de Língua de Zurique (Zurich Tongue Scheme – ZTS) é um método, baseado nos dados do nosso estudo, para identificar quais as lacerações da língua nas crianças que beneficiam da sutura (fig. 3). Para além das lacerações complexas da língua com perda funcional da língua (feridas bissexuais e abas grandes) e hemorragia activa persistente, as seguintes lesões da língua com bordas abertas em posição de repouso parecem beneficiar de um fecho primário da ferida: lacerações da língua que afectam a ponta da língua e aquelas com um comprimento superior a 2 cm no dorso da língua. Não suturar estas lacerações pode resultar num resultado cosmético insatisfatório na ponta da língua ou atrasar a cicatrização da ferida. O ZTS também pretende ser um guia para a selecção correcta dos pacientes que necessitam de ser transferidos para um DE para suturar. Assim, deve ajudar todos os prestadores de cuidados e pediatras na tomada de decisões sobre a sutura ou não. No entanto, independentemente da escolha do tratamento da ferida, os médicos precisam de avaliar cuidadosamente a ferida, de modo a não negligenciar corpos estranhos e a excluir o envolvimento de lesões dentárias.

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Limitações

Este foi um estudo retrospectivo e, portanto, envolve uma série de limitações. Em primeiro lugar, estes resultados não podem ser generalizados porque foi monocêntrico. Segundo, nenhuma randomização foi realizada porque cada médico que tratava de DE escolheu o regime de tratamento. Terceiro, a documentação relativa ao tamanho da ferida e à duração das queixas foi por vezes imprecisa porque foi estimada pelos pais. Além disso, os desvios padrão quanto à duração das lacerações da língua, especialmente no grupo de cicatrização secundária, eram grandes, provavelmente devido ao facto de os clínicos não terem orientações e aceitarem feridas maiores para a cicatrização espontânea ao longo dos anos. Em quarto lugar, a metodologia retrospectiva significou que nenhum controlo de feridas foi avaliado de uma forma padrão. Por conseguinte, recomendamos que seja realizado um ensaio prospectivo e aleatório para avaliar o ZTS.

Conclusão

As lacerações da língua ocorrem normalmente em crianças pequenas e, por isso, é necessária uma avaliação cuidadosa para determinar se é necessário um encerramento primário da ferida sob anestesia geral, com as suas possíveis complicações relacionadas. Recomendamos o ZTS como um guia para os cuidadores/físicos quando tomam as suas decisões; também recomendamos uma gestão conservadora da ferida, mesmo em lacerações com bordas abertas, para todas as lacerações da língua inferiores a 2 cm, excepto se a ponta da língua for afectada.