Goldmann erro de tonometria de apliação relativo à pressão intra-ocular verdadeira in vitro e in vivo

Teste de PIO intra-cameral cirúrgico do olho humano

Realizou-se um estudo clínico prospectivo intra-cirúrgico no Centro de Cirurgia Ambulatória Carondelet Foothills em Tucson, Arizona. Cinqüenta e oito (58) olhos (de 38 pacientes) com 18 anos ou mais foram matriculados na clínica Arizona Eye Consultants. Um tamanho de amostra de cinqüenta e oito (58) olhos foi determinado o suficiente para demonstrar correlação estatística por uma única correlação de grupo com um provável coeficiente de correlação de r = 0,20 (alfa = 0,05). O estudo prospectivo inscreveu pacientes agendados para a facoemulsificação, cirurgia de catarata. Um dos dois investigadores licenciados (SM, JL) realizou um exame oftalmológico completo em todos os pacientes para incluir a biomicroscopia da lâmpada de fenda, tomografia de coerência ocular do segmento anterior (TOC) com espessura da córnea central (medida CCT (Zeiss HD-OCT, Jena, Alemanha), topografia corneana (Zeiss Atlas modelo 9000 Jena, Alemanha), funduscopia dilatada e um Analisador de Resposta Ocular (ORA) com fator de resistência corneana (CRF) derivado de medidas de histerese corneana (CH) (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, New York). Os critérios de inscrição no estudo foram incluídos: (1) indicações clínicas de facoemulsificação (2) fixação adequada do alvo do paciente (3) curvatura corneana entre 38,00 e 50,00 dioptrias (D); e (4) menos de 3,50 D de astigmatismo corneano. Os sujeitos foram selecionados de acordo com os seguintes critérios de exclusão: Cirurgia ocular nos últimos 3 meses; gravidez ou amamentação: apenas um olho funcional; fixação pobre ou excêntrica; astigmatismo da córnea elevado (>3.5 dioptrias); cicatrização da córnea; microphthalmos; buphthalmos; olhos secos graves; blefaroespasmo; nistagmo; queratocono; ou qualquer outra patologia ou infecção corneana ou conjuntival.

O protocolo de pesquisa está em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Chesapeake Independent Review Board (IRB). Todos os pacientes receberam um consentimento livre e esclarecido completo, detalhando os riscos do estudo verbalmente e por escrito.

As medições foram realizadas na seguinte ordem: CCT, topografia, ORA, PIO de aplicação com PIO intracameral. Cada investigador foi mascarado com os resultados dos outros testes. OCT do segmento anterior com CCT, topografia da córnea e ORA com CRF foram medidos por um investigador não cirúrgico 1 dia antes da cirurgia. Com um tomógrafo de coerência óptica de domínio espectral HD-OCT, a espessura da córnea em 3 locais foi medida e calculada como média para análise.

As propriedades biomecânicas da córnea foram aproximadas por medidas com uma ORA por um investigador não-cirúrgico 1 dia antes da cirurgia. Gotas anestésicas tópicas foram aplicadas para que as condições de exame fossem equivalentes a outras medidas neste estudo. A CRF foi medida na posição sentada como um indicador das propriedades biomecânicas da córnea. O CH resulta da natureza dinâmica do pulso de ar e do amortecimento da viscosidade inerente à córnea. Foi medido como a diferença entre a pressão de aplicação interna (P1) e a pressão de aplicação externa (P2). A CRF é uma medida empiricamente derivada do CH da resistência viscosa e elástica encontrada pelo jato de ar enquanto deforma a superfície corneana. É igual a (P1 – 0,7P2) . As medidas de ORA foram feitas em triplicado, e o valor médio foi tomado para análise estatística. Valores fora de escala foram descartados, assim como medições que não puderam ser repetidas três vezes. Um tomógrafo de coerência óptica de domínio espectral Zeiss HD-OCT-5000 foi usado pelo assistente para medir a espessura da córnea central. Finalmente, o assistente investigador completou uma topografia da córnea e uma curvatura média da córnea foi usada para análise sobre o diâmetro central da córnea de 3 mm, de acordo com a ANSI Z80.23. O investigador cirúrgico que realizou as medidas da PIO foi mascarado com os resultados dos exames do investigador assistente.

A preparação cirúrgica padrão e o drapejamento foram completados, seguidos pelas incisões oculares cirúrgicas iniciais. Foi instilada na câmara anterior 1% (1cm3) de lidocaína livre de conservante intra-cameral. Neste ponto, a cânula da câmara anterior descartável (Sterimedix, Reddich, UK) foi colocada através da paracentese cirúrgica e verificada para assegurar que não houvesse vazamentos ao redor da cânula. A incisão foi de 1,2 mm em uma localização da córnea “quase transparente” quase tangencial ao limbo. A cânula e o tubo foram ajustados e fixados ao longo das medidas para eliminar qualquer prega endotelial visível minimizando possíveis alterações nas propriedades biomecânicas da córnea central. O tubo cirúrgico intra-cameral foi fixado a um transdutor de pressão do cateter cardíaco direito descartável (Transpac IV, ICUMedical, San Clemente, CA)(precisão +/-1%) e zerado através do monitor (DatexOmeda S/5, Ge Healthcare, Chicago, Il) ao nível da altura do frasco com a câmara anterior do olho cirúrgico. Os dados de pressão foram registrados a 25 Hz no software S/5 Collect (Ge Healthcare, Chicago, Il). A PIO intracâmara foi ajustada e permitida a estabilização em 10 mmHg, conforme medido pelo transdutor de pressão. A película rasgadora foi padronizada usando a secagem das fornalhas oculares com esponja Weck-cell antes da medição. Um tonômetro Perkins (tipo Goldmann) esterilizado e calibrado diariamente (Perkins Tonometer MK2, Haag Streit, EUA) foi então utilizado pelo investigador cirúrgico para medir a PIO de aplicação em duas medidas médias cada uma com o tonômetro Perkins. A Fluoresceína (Fluoresceína Solução Oftálmica de Sódio 0,25%/0,4%, Bausch & Lomb, Tampa, FL) foi aplicada antes de cada medição para que as condições de exame fossem equivalentes. As medidas da PIO foram feitas duas (2) vezes com o tonômetro Perkins (uma medida foi considerada através de medidas médias de 180 e 90 graus para corrigir o astigmatismo). Se as medidas sequenciais com um prisma fossem mais de 2 mmHg diferentes, então uma terceira medida foi obtida. Todas as três medidas foram então calculadas como médias. A terceira medida foi incluída no estudo se estivesse dentro do intervalo das duas primeiras, caso contrário, todas as medidas foram descartadas. A PIO intracâmara foi então ajustada e permitiu a estabilização em 20 mm e 40 mmHg como medida pelo transdutor de pressão e a medida da PIO foi repetida com o tonômetro Perkins. Oito (8) pacientes foram selecionados aleatoriamente para medir a PIO tanto na posição sentada supina quanto na vertical com a pressão intracâmara ajustada para 20 mmHg em ambas as posições. Isto foi completado para confirmar os efeitos e correção da posição do paciente na tonometria de aplicação que são demonstrados na porção do olho do cadáver do estudo descrito abaixo.

Análise estatística incluiu comparações de pressão entre o GAT e a pressão intra-cameral verdadeira observando a média e o desvio padrão com o teste Homeoscadastic two-tailed Student’s-t para examinar a provável significância das diferenças. Os coeficientes de correlação linear foram examinados com as medidas do GAT IOP versus parâmetros de erro medido do CCT e do CRF. Uma análise de regressão múltipla foi calculada para examinar o efeito de duas variáveis de parâmetros de erro independentes; CCT e CRF (Dof = 3, 95%CI).

Teste do olho cadavérico humano

Vinte e um (21) globos humanos enucleados foram obtidos do Georgia Eye Bank (Atlanta, GA). Os globos inteiros foram enviados em menos de 24 horas post-mortem e armazenados a 4 °C em câmaras Optisol até a sua utilização . Todas as córneas eram de qualidade de transplante corneal sem cirurgia prévia. Os olhos do cadáver são utilizados no dia da chegada dentro de 36 h post-mortem. Os olhos, idade dos cadáveres e causa de morte foram registados. Olhos com história ou evidência de cirurgia intra-ocular anterior do segmento anterior (exceto catarata) ou anormalidades da córnea foram excluídos.

Foram estabilizados em um aparelho especialmente projetado para pressurização manométrica e medição da PIO em todo um globo terrestre (Fig. 1) com a córnea exposta.

Precauções biológicas padrão foram seguidas no manuseio de tecido ocular. A espessura da córnea foi medida através do paquímetro Reichert para correlação da PIO com os erros de espessura da córnea. A espessura da córnea no local central foi medida 3 vezes e a média para análise.

Todos os 21 olhos permaneceram epitelizados e hidratados com BSS isotônico padrão. A BSS foi utilizada para hidratar o epitélio corneano entre as medidas antes da aplicação da solução fluorescente. Uma agulha de calibre 22 com adaptador Y (Saf-T-Intima, Vialon; Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) foi então inserida na câmara anterior através de uma abordagem escleral separada. Foi tomado extremo cuidado com todas as penetrações do olho para evitar tocar o endotélio, a íris ou a lente. O globo inteiro foi montado no dispositivo de estabilização ocular mostrado na Fig. 1, embutido em gaze hidratada voltada para cima (supino) para ser medido pelo Perkins Tonometer MK2 (Haag Streit USA,). Posteriormente, a PIO foi medida na mesma pressão manométrica na posição vertical com o tonômetro Goldmann 900 montado com lâmpada de fenda (Fig. 2). A elevação do globo na córnea central foi mantida igual em ambas as posições de medição supina do Perkins e vertical do Goldmann para assegurar uma PIO intra-câmara constante. As medidas de PIO foram completadas somente com uma única pressão intra-câmara para cada globo. A equivalência clínica na medida da PIO do tonômetro Perkins com a lâmpada de fenda GAT foi estabelecida. O tubo IV da agulha foi conectado a um transdutor manométrico (Dwyer Instruments, Michigan City, IN), um frasco de infusão de solução isotônica de cloreto de sódio e um tubo de referência ao ar livre.

Multiplas torneiras foram fixadas para sangrar todas as bolhas do sistema e para permitir técnicas de torneiras abertas ou fechadas (abertas usadas no estudo). O transdutor e a câmara anterior foram mantidos na mesma altura, tanto para as medidas verticais como supinas. O frasco de infusão da solução isotônica de cloreto de sódio foi fixado a um pólo intravenoso de acionamento manual para ajuste da altura do frasco.

IOP medidas foram feitas utilizando o tonômetro Perkins para medidas supinas e uma lâmpada de fenda GAT montada para medidas verticais. Estudos prévios demonstraram que o Tonometro Perkins é clinicamente equivalente ao GAT montado em fenda de lâmpada. Três (3) olhos foram medidos individualmente cinco (5) vezes por dois (2) examinadores diferentes (10 no total) com cada prisma em cada um dos sete (7) seguintes pressões intracamerais (5, 10, 20, 30, 40, 50, 60 mmHg). Cada medida consistiu de uma medida padrão do eixo de referência, com uma média de 90 graus de rotação em sentido anti-horário a partir do eixo de referência padrão, para contabilizar eventuais erros astigmáticos. Por exemplo, três olhos de cadáveres foram medidos 10 vezes a uma pressão intracâmara de 5 mmHg, tanto na posição vertical como supina (total de 20 medições em cada olho). Ocorreu uma randomização para determinar qual posição foi utilizada em primeiro lugar. O BSS foi utilizado na aplicação de solução fluorescente para limitar a toxicidade epitelial. Após cada série de medições em um olho a uma determinada pressão, a altura do frasco foi abaixada para os 4,8 cm iniciais. A série só foi aceita se as pressões manométricas inicial e de fechamento estivessem dentro de ±1 mmHg.

Análise estatística incluiu comparação de pressão entre o prisma GAT e a pressão intracâmara verdadeira observando a média e a variância. O teste Homeoscadastic two-tailed Student’s-t foi usado para examinar a provável significância das diferenças na medida da PIO entre as posições supina e vertical. Os coeficientes de correlação linear foram examinados com as medidas da PIO GAT versus os parâmetros de erro medido do CCT e do CRF. Uma análise de regressão multivariada com um modelo linear de efeitos mistos foi realizada para comparar as sensibilidades do olho humano vivo dos erros de leitura do GAT IOP com o CCT e o CRF. A correlação do Cadaver eye CCT foi examinada como uma possível correlação com a hidratação da córnea post-mortem, mas qualquer outra correlação não foi possível no tecido post-mortem e mesmo o CCT post-mortem pode ter pouca relação com a córnea humana viva CCT.