POS: POS significa “Point of Service” (Ponto de Serviço). Os planos POS combinam elementos de ambos os planos HMO e PPO. Como membro de um plano POS, você pode ser solicitado a escolher um médico de atendimento primário que irá então fazer referências a especialistas na rede de provedores preferenciais da companhia de seguro de saúde. Os cuidados prestados por prestadores que não fazem parte da rede normalmente custam mais caro e podem não estar cobertos de todo. Um plano POS pode ser adequado para você se:
- Está disposto a jogar pelas regras e possivelmente coordenar os seus cuidados através de um médico de cuidados primários
- O seu médico favorito já participa na rede (use a nossa ferramenta Localizador de Médicos para descobrir)
PPO: PPO significa “Organização de Prestadores Preferenciais”. Como o nome implica, com um plano PPO você precisará obter seus cuidados médicos de médicos ou hospitais na lista de provedores preferidos da companhia de seguros se você quiser que seus sinistros sejam pagos no nível mais alto. Provavelmente não terá de coordenar os seus cuidados através de um único médico de cuidados primários, como faria com uma PPO, mas cabe-lhe a si assegurar que os prestadores de cuidados de saúde que visita participam na PPO. Os serviços prestados por prestadores de serviços fora da rede podem não estar cobertos ou podem ser pagos a um nível inferior. Há uma grande variedade de planos PPO disponíveis, muitos com prémios mensais baixos. Uma OPP pode ser adequada para você se:
- Seu médico favorito já participa na OPP (use nossa ferramenta Localizador de Médicos para descobrir)
- Você quer alguma liberdade para dirigir seus próprios cuidados de saúde, mas não se importa de trabalhar dentro de uma lista de provedores preferidos
Empregado em Tempo Parcial: Para fins de qualificação para o seguro de saúde em grupo, um empregado em tempo parcial é um empregado que trabalha entre 20-29 horas por semana. Deficiência Parcial: Uma condição na qual, como resultado de uma doença ou lesão, um membro do seguro de saúde em grupo não pode desempenhar todas as funções da sua ocupação, mas pode desempenhar algumas. As definições exatas diferem entre os planos de seguro de saúde. Serviços de Hospitalização Parcial: Também referido como “dias parciais de hospitalização”, é um termo de saúde usado para se referir a serviços ambulatoriais realizados em um ambiente hospitalar como uma alternativa ou acompanhamento de tratamento hospitalar de saúde mental ou de abuso de substâncias. Prestador Participante: Geralmente, este termo é usado num sentido sinónimo de Provedor de Rede. No entanto, nem todos os prestadores de cuidados de saúde têm contrato com seguradoras de saúde do mesmo nível. Alguns provedores contratando com seguradoras de níveis inferiores podem às vezes ser referidos como “provedores participantes” em oposição a “provedores preferenciais”. Revisão por pares: Este termo refere-se ao processo pelo qual um médico ou equipe de especialistas em saúde revisa os serviços, o curso do tratamento médico, ou as conclusões de um estudo médico científico conduzido por outro médico ou grupo de especialistas médicos. A revisão por pares deve ser realizada por um médico ou equipe de especialistas médicos com formação e especialização igual à do médico ou equipe que conduz o tratamento ou pesquisa em questão. Exame Periódico de Saúde: Normalmente, um exame periódico de saúde é um exame que ocorre regularmente para fins preventivos, como um exame físico de rotina ou um check-up anual. Exame periódico OB-GYN: Tipicamente, um exame periódico OB-GYN é um exame OB-GYN de rotina que ocorre regularmente, normalmente para fins preventivos, como um esfregaço de PAP. Fisioterapia: Normalmente, os serviços de fisioterapia incluem serviços de reabilitação prestados por um fisioterapeuta licenciado para ajudar a restaurar as funções corporais, como a marcha, a fala, o uso de membros, etc. Local de Serviço: O tipo de instalação em que os serviços de saúde foram prestados, seja em casa, hospital, clínica, escritório, etc.. Nome do Plano: O nome do plano de saúde oferecido pela companhia de seguros. Tipo de plano:PPO
PPO significa “Organização de Prestadores Preferenciais”. Como o nome implica, com um plano PPO você precisará obter seus cuidados médicos de médicos ou hospitais na lista de provedores preferenciais da companhia de seguros se você quiser que seus pedidos de reembolso sejam pagos no nível mais alto. Provavelmente não terá de coordenar os seus cuidados através de um único médico de cuidados primários, como faria com uma PPO, mas cabe-lhe a si assegurar que os prestadores de cuidados de saúde que visita participam na PPO. Os serviços prestados por prestadores de serviços fora da rede podem não estar cobertos ou podem ser pagos a um nível inferior. Há uma grande variedade de planos PPO disponíveis, muitos com prémios mensais baixos. Uma OPP pode ser adequada para você se:
- Seu médico favorito já participa na OPP (use nossa ferramenta Doctor Finder para descobrir)
- Você quer alguma liberdade para dirigir seus próprios cuidados de saúde, mas não se importa de trabalhar dentro de uma lista de provedores preferidos
HMO
HMO significa “Organização de Manutenção de Saúde”. Os planos do HMO oferecem uma ampla gama de serviços de saúde através de uma rede de provedores que contratam exclusivamente com o HMO, ou que concordam em fornecer serviços aos membros a uma taxa pré-negociada. Como membro de uma HMO, você precisará escolher um médico de cuidados primários (“PCP”) que fornecerá a maior parte dos seus cuidados de saúde e o encaminhará a especialistas da HMO conforme necessário. Alguns planos HMO exigem que você preencha uma franquia antes que os serviços sejam cobertos. Outros apenas exigem que você faça um co-pagamento quando os serviços são prestados. Os serviços de saúde obtidos fora do HMO normalmente não são cobertos, embora possa haver excepções no caso de uma emergência. Um HMO pode ser adequado para você se:
Rede
Um plano de “Rede” é uma variação em um plano de OPP. Com um plano “Rede” você precisará obter seus cuidados médicos de médicos ou hospitais da rede da seguradora se quiser que seus sinistros sejam pagos no nível mais alto. Você provavelmente não será obrigado a coordenar seus cuidados através de um único médico de cuidados primários, como você faria com um HMO, mas cabe a você certificar-se de que os provedores de cuidados de saúde que você visita participem da rede. Os serviços prestados por provedores fora da rede podem não ser cobertos ou podem ser pagos em um nível inferior. Um plano de rede pode ser adequado para você se:
- Seu médico favorito já participa da rede (use nossa ferramenta Doctor Finder para descobrir)
- Você quer alguma liberdade para dirigir seus próprios cuidados de saúde, mas não se importa de trabalhar dentro de uma rede de provedores preferidos
POS
POS significa “Point of Service” (Ponto de Serviço). Os planos POS combinam elementos de ambos os planos HMO e PPO. Como membro de um plano POS, você pode ser solicitado a escolher um médico de atendimento primário que irá então fazer referências a especialistas na rede de provedores preferenciais da companhia de seguro de saúde. Os cuidados prestados por prestadores que não fazem parte da rede normalmente custam mais caro e podem não estar cobertos de todo. Um plano POS pode ser adequado para você se:
Indenização
Tambem chamados de planos de “taxa por serviço”, planos de indenização normalmente permitem que você dirija seus próprios cuidados de saúde e visite quaisquer médicos ou hospitais que você goste. A companhia de seguros paga então uma parte fixa do total dos seus encargos. Você pode ser obrigado a pagar por alguns serviços antecipadamente e, em seguida, solicitar o reembolso à companhia de seguros. Planos de indenização normalmente exigem que você cumpra uma franquia anual. Devido à liberdade que eles permitem aos membros, os planos de indenização às vezes são mais caros do que outros tipos de planos. Um plano de indenização pode ser adequado para você se:
- Você quer o maior nível de liberdade possível na escolha dos médicos ou hospitais a visitar
- Você não se importa de coordenar você mesmo a cobrança e o reembolso dos seus sinistros
EPO (Exclusive Provider Organization).
Um EPO (Exclusive Provider Organization) é uma Organização de Prestadores Exclusivos. Como membro de uma EPO, você pode usar os médicos e hospitais dentro da rede EPO, mas não pode sair da rede para receber cuidados. Não há benefícios fora da rede. Número do formulário da apólice: Um número único que identifica cada apólice de seguro de saúde apresentada a um departamento de seguros do estado. Termo da Apólice: O período de tempo durante o qual uma apólice de seguro de saúde oferece cobertura. PPACA: Em 23 de março de 2010, o Presidente Obama assinou a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (PPACA) em lei. Legislação (Lei Pública 111-148), comumente chamada de lei de reforma da saúde. Entre outras coisas, a nova lei exige que todos os americanos mantenham cobertura mínima essencial a partir de 2014. Nessa altura, as companhias de seguros de saúde não poderão negar a cobertura de seguro a indivíduos com base numa condição pré-existente. Enfermeira prática: Uma enfermeira licenciada que presta serviços de “custódia”, tais como assistência na caminhada, banho, alimentação, etc. Enfermeiras práticas não administram medicamentos ou realizam outros serviços estritamente médicos. Autorização Pré-Admissão: -ver Autorização/Precertificação #2. Autorização de Pré-autorização/Precertificação: Estes são termos que são frequentemente usados de forma intercambiável, mas que também podem se referir a processos específicos em um contexto de seguro de saúde ou saúde.
1) Mais comumente, “pré-autorização” e “pré-certificação” referem-se ao processo pelo qual um paciente é pré-aprovado para cobertura de um procedimento médico específico ou medicamento prescrito. As seguradoras de saúde podem exigir que os pacientes cumpram certos critérios antes de estender a cobertura para algumas cirurgias ou para certos medicamentos. Para pré-aprovar tal medicamento ou serviço, a companhia de seguros geralmente exigirá que o médico do paciente apresente notas e/ou resultados de laboratório documentando a condição e o histórico de tratamento do paciente.
2) O termo “pré-certificação” também pode ser usado para o processo pelo qual um hospital notifica uma companhia de seguro de saúde da internação de um paciente. Isto também pode ser referido como “autorização de pré-admissão”. Condição Pré-existente: Um problema de saúde que existia ou foi tratado antes da data efectiva da cobertura do seu seguro de saúde. A maioria dos contratos de seguro de saúde tem uma cláusula de condição pré-existente que descreve as condições sob as quais a companhia de seguro de saúde cobrirá as despesas médicas relacionadas a uma condição pré-existente. Para obter mais informações, consulte também Exclusão de condições pré-existentes. Exclusão de condição pré-existente: vide Condição pré-existente. Em alguns casos, uma companhia de seguro de saúde pode excluir as condições pré-existentes de um paciente da cobertura de um novo plano de seguro de saúde. Isto é mais típico com planos de saúde individuais e familiares e menos comum com planos de saúde em grupo. A legislação HIPAA impõe certas limitações sobre quando uma companhia de seguro de saúde pode excluir a cobertura para uma condição pré-existente.PPACA proíbe exclusões de condições pré-existentes para todos os planos a partir de janeiro de 2014 e proíbe exclusões de condições pré-existentes para todas as crianças menores de 19 anos em novas apólices vendidas em ou após 23 de setembro de 2010. Prêmio: O valor total pago à seguradora pela cobertura do seguro de saúde. Este é normalmente um valor mensal. No contexto da cobertura do seguro de saúde em grupo, o prêmio é pago total ou parcialmente pelo empregador em nome do empregado ou dos dependentes do empregado. Medicamento com prescrição médica: Um medicamento que só pode ser obtido com receita médica e que foi aprovado pela Administração de Alimentos e Medicamentos. Cobertura de Medicamentos com Prescrição: A cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica varia de acordo com a transportadora e o tipo de plano. Normalmente, os medicamentos prescritos são cobertos de uma das duas formas abaixo:
– O seguro cobre uma porcentagem após o plano dedutível é cumprido.
– O seguro cobre o custo do medicamento, mas é necessário um co-pagamento com prescrição. Benefícios Preventivos: Serviços cobertos que se destinam a prevenir doenças ou a identificar doenças enquanto é mais facilmente tratável. PPACA requer que as seguradoras forneçam cobertura para certos benefícios preventivos sem franquia, co-pagamentos ou co-seguro monetário. Esta regra não se aplica aos Planos de Avô. O HHS continua a atualizar o que define como Benefícios Preventivos. Cuidados Preventivos: Cuidados médicos prestados não para uma queixa específica, mas focados na prevenção e detecção precoce de doenças. Este tipo de cuidados é melhor exemplificado pelos exames e imunizações de rotina. Alguns planos de seguro de saúde limitam a cobertura dos serviços de cuidados preventivos, enquanto outros incentivam tais serviços. Note que os cuidados com bebês bem tratados, imunizações, exames periódicos de próstata, exames de papanicolaou e mamografias, embora considerados cuidados preventivos, podem ser cobertos mesmo que o seu plano de saúde limite a cobertura para outros serviços de cuidados preventivos. Atenção Primária: Serviços básicos de saúde, geralmente prestados por quem pratica medicina familiar, pediátrica ou medicina interna. Médico de Atenção Primária (PCP): Um paciente pode ser obrigado a escolher um médico de cuidados primários (PCP). Um médico de cuidados primários geralmente serve como o principal prestador de cuidados de saúde do paciente. O PCP serve como um primeiro ponto de contato para os cuidados de saúde e pode encaminhar um paciente a especialistas para serviços adicionais. Cobertura Primária: Se uma pessoa está coberta por mais de um plano de saúde, a cobertura primária é a cobertura fornecida pelo plano de saúde que paga os sinistros primeiro. Veja também, COB. Autorização prévia: -ver Autorização prévia/precertificação #1. Período de experiência: Um período de espera determinado pela companhia de seguro de saúde durante o qual a cobertura para certas condições pré-existentes pode ser excluída. Provedor: Um termo comumente usado pelas seguradoras de saúde para designar qualquer provedor de saúde, seja um médico ou enfermeiro, um hospital ou clínica. Anulação do prestador: A diferença entre a taxa real e a taxa permitida, que um prestador da rede não pode cobrar a um paciente que pertence a um plano de seguro de saúde que utiliza a rede de prestadores. Consulte Cobrança permissível para obter mais informações.