Fibrilação atrial: classificação, fisiopatologia, mecanismos e tratamento medicamentoso | Coração

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Em pacientes com paroxismo curto da FA, as estratégias terapêuticas devem geralmente concentrar-se em proporcionar o controle da própria arritmia. Em pacientes com FA persistente, no entanto, o clínico é frequentemente confrontado com o dilema de tentar restaurar e depois manter o ritmo sinusal (controle do ritmo), ou aceitar a arritmia (como no caso da FA permanente) e controlar a freqüência ventricular (controle da freqüência). Independentemente do padrão de arritmia ou da estratégia terapêutica escolhida, e na ausência de contra-indicações, os pacientes devem ser considerados para anticoagulação se tiverem um ou mais fatores de risco de tromboembolismo (fig. 2). Pacientes de risco baixo ou intermediário e pacientes de maior risco em que a warfarina está contra-indicada podem se beneficiar do tratamento antiplaquetário.13

Classificação versus controle de ritmo

Ainda não há consenso sobre se os pacientes com FA persistente são melhor administrados usando estratégias que visem a própria arritmia, ou aqueles que aceitam a arritmia e controlam a taxa ventricular. Com as estratégias de controle da taxa, a arritmia pode continuar, e a melhora sintomática é alcançada somente por causa de um melhor controle da taxa ventricular. Como os átrios continuam fibrilando, o risco de tromboembolismo persiste e o enchimento ventricular ocorre apenas passivamente, sem a contribuição ativa da contração atrial. O controle do ritmo, por outro lado, visa restaurar o ritmo sinusal e assim sincronizar a contração atrioventricular. Em teoria, esta estratégia também deve ajudar a retardar ou prevenir a progressão para FA permanente e reduzir o risco de tromboembolismo, embora ainda não haja evidências que sustentem esta última hipótese. Outra consideração importante, entretanto, é a propensão das drogas usadas para controle de ritmo a causarem proarritmia grave.

Em um estudo piloto de rótulo aberto randomizado comparando controle de taxa, predominantemente usando diltiazem, e controle de ritmo, predominantemente usando amiodarona com ou sem cardioversão de corrente contínua (CD) em pacientes com FA, as duas estratégias produziram melhorias semelhantes na qualidade de vida. Uma melhora significativa na tolerância ao exercício, avaliada por um teste de caminhada de seis minutos, foi demonstrada no grupo controle de ritmo, apesar de apenas 56% dos pacientes deste grupo terem alcançado ritmo sinusal. Entretanto, as admissões hospitalares, predominantemente para cardioversão CD, foram maiores no grupo controle de ritmo.14

Os resultados do estudo muito maior AFFIRM (acompanhamento da fibrilação atrial na investigação do manejo do ritmo) foram relatados recentemente.15 O estudo inscreveu mais de 4000 pacientes com FA predominantemente persistente. Os pacientes inscritos (idade média de 70 anos) tinham pelo menos um fator de risco para acidente vascular cerebral ou morte acompanhando FA e podiam tolerar sintomaticamente a arritmia na linha de base. Aproximadamente 50% dos pacientes randomizados tinham histórico de hipertensão arterial, enquanto 25% tinham doença arterial coronária ou insuficiência cardíaca. Os pacientes randomizados para controle de ritmo receberam digoxina, bloqueadores β, ou antagonistas do cálcio, enquanto os randomizados para controle de ritmo receberam amiodarona, sotalol ou propafenona e, se necessário, cardioversão CC. No acompanhamento, o ritmo sinusal foi alcançado em apenas 60% dos pacientes no braço rítmico, enquanto que o controle satisfatório da taxa foi alcançado em 80% dos pacientes no braço controle da taxa. O ponto final primário do estudo, todos causando mortalidade, não foi significativamente diferente entre os dois grupos, embora houvesse uma tendência favorável ao controle da taxa. Também não houve diferenças nos componentes secundários do ponto final, incluindo taxa de AVC, qualidade de vida ou estado funcional e, embora uma tendência favorável ao controle da taxa tenha sido mais uma vez observada, a anticoagulação foi interrompida em mais pacientes no ritmo do que no grupo controle da taxa. A maioria dos AVC em ambos os grupos ocorreu em pacientes com níveis subterapêuticos de anticoagulação, ou após a interrupção da warfarina. No grupo pré-definido de pacientes com idade inferior a 65 anos, que representou aproximadamente um quarto dos pacientes incluídos no estudo, observou-se uma tendência favorável ao controle do ritmo.

Estes resultados sugerem que, pelo menos nesta população idosa de pacientes com FA e fatores de risco para AVC ou morte, o controle da taxa é pelo menos tão bom quanto o controle do ritmo. Deve-se ressaltar, entretanto, que estas conclusões não são necessariamente aplicáveis a diferentes populações de pacientes, incluindo pacientes mais jovens com corações estruturalmente normais, ou pacientes incapazes de tolerar a arritmia, apesar do controle da taxa razoável. Os resultados do AFFIRM também parecem estar em desacordo com os resultados de um subestudo DIAMOND (investigações dinamarquesas de arritmia e mortalidade com dofetilide), no qual pacientes (idade média de 72 anos) com insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio recente e FA foram randomizados para tratamento com dofetilide ou placebo. Neste estudo, a dofetilida mostrou-se moderadamente eficaz no restabelecimento do ritmo sinusal, mas não teve efeito demonstrável sobre a mortalidade. Entretanto, em um modelo multivariado, a restauração do ritmo sinusal, independentemente de ter sido alcançada farmacológica, espontânea ou eletricamente, foi associada a uma notável redução na mortalidade.16

Restauração do ritmo sinusal

Restauração do ritmo sinusal em pacientes com FA pode melhorar os sintomas e a hemodinâmica cardíaca, reverter a remodelação atrial associada à arritmia contínua e, pelo menos em teoria, reduzir o risco de tromboembolismo. Tem sido demonstrado que a restauração do ritmo sinusal está associada a melhorias na capacidade de exercício e pico de consumo de oxigênio, tanto em pacientes com doença cardíaca estrutural quanto naqueles com corações normais.17

Desde que existe uma importante associação inversa entre duração da FA e probabilidade de cardioversão ou recorrência da arritmia com sucesso, é importante que as tentativas de restauração do ritmo sinusal sejam feitas tão logo isso seja possível e seguro. Entretanto, embora a maioria das diretrizes sugiram que a cardioversão, seja farmacológica ou elétrica, dentro de 48 horas após o início da arritmia tem baixo risco de tromboembolismo mesmo sem anticoagulação, a política dos autores é de não eleger pacientes cardiovasculares que tenham estado em FA sem anticoagulação por mais de 12-24 horas.

Para pacientes que estão em FA há mais tempo, ou em que a duração da arritmia não é clara, é recomendado um período mínimo de anticoagulação de três semanas antes da cardioversão.1 Uma abordagem alternativa, particularmente útil se houver urgência clínica para restaurar o ritmo sinusal, é realizar ecocardiografia transoesofágica na tentativa de excluir a presença de trombo atrial antes da cardioversão. Entretanto, mesmo que o ecocardiograma transoesofágico não tenha demonstrado trombo antes da cardioversão, os pacientes devem ser anticoagulados por pelo menos um mês após a cardioversão, já que a função atrial mecânica pode retornar lentamente após a cardioversão.

A cardioversão farmacológica é freqüentemente possível para o tratamento da FA de início recente, mas a eficácia é dramaticamente reduzida em pacientes com FA que persiste por mais de 48 horas. Flecainida, administrada por via intravenosa em pacientes com FA de início recente, tem demonstrado restaurar o ritmo sinusal em 72-95% dos pacientes, com as maiores taxas de sucesso em pacientes que recebem tratamento dentro de 24 horas após o início da FA. Flecainida também parece ser superior tanto à propafenona quanto à amiodarona neste cenário.

Cardioversão farmacológica é muito menos provável de ser eficaz quando a FA tem persistido por mais de 48 horas. A administração de dofetilide a pacientes com FA persistente com mais de duas semanas de duração tem demonstrado restaurar o ritmo sinusal em 22-42% dentro de três dias. Entretanto, devido a um risco significativo de proarritmia, o tratamento deve ser iniciado durante a monitorização contínua no hospital. A amiodarona parece ser o agente mais eficaz para restaurar o ritmo sinusal em pacientes com FA persistente, com um pequeno estudo demonstrando restauração do ritmo sinusal em 44% e 68% dos pacientes em dois dias e nove meses, respectivamente.18 A cardioversão elétrica, que tem taxas de sucesso entre 65-90%, não é discutida aqui.

Manutenção do ritmo sinusal

Flecainida e propafenona demonstraram ser igualmente eficazes na supressão de paroxismos sintomáticos da FA e, na ausência de doença cardíaca estrutural, nenhuma das drogas parece causar proarritmia significativa. Em geral, esses agentes classe Ic tendem a ser mais bem tolerados e mais eficazes que os agentes classe Ia, tais como quinidina e disopiramida.

A administração de digoxina não altera a probabilidade de restauração ou manutenção do ritmo sinusal em pacientes com FA de início recente. Os antagonistas do adrenoceptor Puro β têm um pequeno efeito benéfico na manutenção do ritmo sinusal em pacientes que foram cardiovasculares por FA. Parece não haver diferença entre antagonistas puros do β1 e o sotalol, seja na redução da carga de FA em pacientes com FA paroxística, seja na probabilidade de recidiva de FA após cardioversão, mas um excesso de eventos proarrítmicos tem sido notado em pacientes que recebem sotalol. O sotalol pode ser melhor que a propafenona na prevenção de paroxismos da FA.

A eficácia da amiodarona tem sido demonstrada tanto em pacientes com FA paroxística quanto naqueles com FA persistente refratária a outras drogas, com uma probabilidade de supressão da arritmia de 50-80% a 1-3 anos. Em uma comparação direta, a amiodarona demonstrou mais recentemente ser superior tanto à propafenona quanto ao sotalol na manutenção do ritmo sinusal.19 Uma consideração importante ao prescrever amiodarona para tratamento a longo prazo é que, além de seus raros efeitos colaterais graves, pacientes com amiodarona por longos períodos (> 5 anos) freqüentemente desenvolvem disfunção tireoidiana.

Ultimamente, a escolha do agente farmacológico para manutenção do ritmo sinusal precisa ser individualizada, e baseada não apenas na eficácia relativa dos diferentes agentes, mas também em seus perfis de efeitos colaterais, contra-indicações e função ventricular do paciente. β Os antagonistas adrenoceptores podem ser preferidos em pacientes com corações relativamente normais, com agentes de classe Ic como alternativa, e amiodarona reservada para pacientes não responsivos a outros medicamentos ou com função ventricular deficiente.

Controle da freqüência ventricular

Digoxina é amplamente utilizada para controle da freqüência ventricular durante a FA. Embora geralmente segura para uso mesmo em pacientes com má função ventricular, parece ser menos eficaz que outros agentes no controle da freqüência ventricular, particularmente durante FA aguda ou paroxística, exercício ou doenças críticas. A eficácia da digoxina no controle da freqüência ventricular na FA também é limitada durante os paroxismos agudos da FA, e o uso da droga pode prolongar a duração dos paroxismos.20 O Diltiazem é eficaz no controle da freqüência ventricular em pacientes com FA e freqüência ventricular rápida. Tanto o diltiazem quanto o verapamil são superiores à digoxina no controle das taxas ventriculares durante o exercício e permitem melhorias modestas na capacidade de exercício, sem causar bradicardia de repouso ou pausas. Os benefícios dos bloqueadores dos canais de cálcio, bem como dos bloqueadores do β sobre a digoxina parecem ser particularmente pronunciados em pacientes com comprometimento do preenchimento diastólico, como aqueles com estenose mitral. Combinações de digoxina com bloqueadores dos canais de cálcio ou β bloqueadores podem não só melhorar o controle da taxa ventricular, tanto em repouso como durante o exercício, mas também podem melhorar a capacidade de exercício, mesmo em pacientes com disfunção ventricular subjacente.

Em pacientes com função ventricular comprometida, a administração crônica de amiodarona, além de reduzir a carga de FA, reduz significativamente a taxa ventricular. A amiodarona intravenosa também pode ser moderadamente eficaz no controle da taxa ventricular em pacientes críticos com FA.

Erros comuns

Anticoagulação

Na prática clínica, os médicos frequentemente estão menos interessados em prescrever anticoagulação para pacientes com FA paroxística do que para aqueles com FA persistente. Embora o risco de tromboembolismo possa de fato ser maior em pacientes com FA persistente, o risco tromboembólico pode ser substancial mesmo em pacientes com FA paroxística. Portanto, as decisões relativas à anticoagulação devem ser predominantemente baseadas na presença ou ausência de fatores de risco bem estabelecidos para tromboembolismo, incluindo AVC prévio ou ataque isquêmico transitório, doença valvar ou outra doença cardíaca estrutural, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, idade superior a 65 anos e parâmetros ecocardiográficos, como função ventricular esquerda e tamanho do átrio esquerdo, e não no padrão temporal da doença.

Controle de ritmo

É comum os médicos prescreverem a digoxina sozinhos nas tentativas de controlar a resposta ventricular à FA. β Os bloqueadores ou antagonistas de cálcio são mais eficazes.

Controle de ritmo

Também é comum os médicos prescreverem a digoxina a pacientes cardiovasculares. A digoxina não tem efeito sobre a probabilidade de cardioversão, enquanto os antiarrítmicos classe I ou amiodarona são frequentemente eficazes.