Dr. RullanPeels trata com sucesso uma variedade de casos de melasma, cicatrizes de acne e pele danificada pelo sol, o dermatologista Dr. Peter Rullan disse aos colegas, mas ele diz que é crucial selecionar o peeling certo para o paciente certo. E em alguns casos, diz ele, os lasers podem oferecer melhores resultados, seja em conjunto com peelings ou sozinho.
Rullan, M.D., tem um consultório particular em Chula Vista, Califórnia, e é professor clínico voluntário de dermatologia na Universidade da Califórnia em San Diego. Ele descreveu as suas recomendações no Simpósio CalDerm de 2016, um seminário de educação contínua oferecido pela Sociedade de Dermatologia da Califórnia & Cirurgia Dermatológica.
Acne Activa
Para acne activa o Dr. Rullan recomenda 30% de salicílico, Jessner’s e VI peels.
“Eu faço rotineiramente 30% de salicílico em pacientes em doses baixas a médias de isotretinoína”, diz ele. “Para isotretinoína, eu gosto de 20 mg/dia inicialmente, e com base na tolerância e necessidade, eu titulo lentamente para cima”
Dr. Rullan adiciona mensalmente Vbeam Perfecta pulsado laser para cicatrizes de acne vermelha, mesmo quando o paciente está em baixa dose de isotretinoína.
“Eu uso 10-msec e 8 joules, 7 mm de tamanho de mancha, seguido imediatamente por uma casca salicílica de 30% ou lavagem se o paciente tem lesões de acne ativa”, diz ele. “As marcas vermelhas das lesões recentes da acne respondem muito bem ao laser, e lesões da acne como comedões e pápulas secam ou esfoliam com a casca salicílica”
Dr. Rullan oferece várias precauções: “O glicol tamponado funciona bem para a acne comedonal, mas não pode ser feito com retinóides tópicos ou sistémicos porque pode causar bolhas”, diz ele. “E embora sejam eficazes, as cascas de Jessner podem causar hiperpigmentação pós-inflamatória (PIH) nos tipos de pele 4-6”
Cicatrizes de acne de carro de boi
Para pequenas cicatrizes de acne de carro de boi ou picador de gelo, o Dr. Rullan gosta de misturar uma casca de TCA com laser.
“I do CROSS – Chemical Reconstruction of Skin Scars – com 30% de TCA para pele fina, 60% para pele média, e 100% para pacientes de pele grossa. Deve ser aplicado com um palito para evitar derramamento sobre os ombros das cicatrizes”, diz ele. “Pode ser feito em todos os tipos de pele com risco mínimo de PIH, mas se feito incorretamente pode ampliar as cicatrizes temporariamente”, acrescenta.
“Se eu vejo cicatrizes de rolamento, então eu faço a subcisão da agulha Nokor 18-gauge antes de fazer o CROSS com TCA”, acrescenta.
Se apropriado, o Dr. Rullan segue o CROSS imediatamente com Erbium fracionado ou laser de CO2 com base no tempo de inatividade disponível ou na gravidade das cicatrizes. Ele adverte que “Combinar CROSS com lasers ablativos é melhor do que apenas lasers sozinhos, uma vez que os lasers não podem abalar as paredes laterais de cicatrizes de caixas ou picadores de gelo”. Muitos dos pacientes que me procuram têm ficado muito desapontados com os resultados e o custo das suas descascagens a laser de CO2 para cicatrizes”
Outros tratamentos podem incluir dermoabrasão, quimioabrasão de fenol de 2 dias para cicatrizes pontuais ou faciais, excisão, elevação do punção e enxerto de punção.
Próximo: Melasma
Melasma
“Melasma não pode ser curado com qualquer casca”, diz o Dr. Rullan, mas uma casca salicílica de 30% pode ser apropriada. Ele descreve-a como a “casca mais segura”, uma que proporciona um nível de penetração “muito superficial”.
Dr. Rullan também recomenda 70% de cascas de ácido glicólico – outro tipo de casca considerada muito superficial – e 20% de cascas de salicílico mais ácido mandélico. Ele aponta para um estudo recente de 90 pacientes na Índia com melasma . Os pacientes foram designados aleatoriamente para cascas com ácido glicólico 35%, 20% de salicílico mais ácido mandélico e combinação fítica. A pele dos pacientes era mais tolerante ao salicílico mais ácido mandélico, os pesquisadores relataram.
Os pesquisadores também descobriram que 35% das cascas de ácido glicólico e salicílico mais ácido mandélico eram mais eficazes do que a combinação fítica. Após 12 semanas, a área de melasma e o índice de gravidade dos pacientes diminuiu 62%, 61% e 45%, respectivamente.
Além disso, uma variedade de outros tratamentos pode ser apropriada para o melasma, diz o Dr. Rullan, incluindo, mas não limitado a, proteção contra o calor e o sol, hidroquinona 2%-6%, retinóides, glutationa 500 mg BID, e medicamentos anti-inflamatórios.
Fotoaging
Dr. Rullan prefere kits de descasque pré-embalados para tratamento de fotoenvelhecimento.
“Kits comerciais fornecem um procedimento bem definido e cuidados pós-operatórios que ajudam o médico e a equipe a ganhar confiança nos peelings químicos”, diz ele.
Para fotoenvelhecimento leve, o Dr. Rullan prefere um nível “superficial” de penetração. Ele aponta para a estimulação ZO em 3 etapas (10% TCA, 17% ácido salicílico, 5% ácido láctico e 6% creme de retinol), VI Peel Precision (30% fenol, 7% TCA mais ácido salicílico e tretinoína, mas sem óleo de croton) e o TCA de Jessner 15-20%.
Para um fotoenvelhecimento moderado, ele prefere cascas de “profundidade média” através das cascas de TCA 25% e TCA de Jessner assistidas por corante azul.
“Estes peelings realmente melhoram as rugas finas e lentigos, mas não proporcionam a quantidade de aperto e elevação da pele que um peeling de croton oil/phenol pode fazer, especialmente para rugas profundas na região da boca”
“Ajudam os pacientes a obter uma tez mais fresca, mais uniforme, que parece mais brilhante e com apenas uma reviravolta de cinco dias”, diz o Dr. Rullan. “Por exemplo, você faz a casca na quarta-feira, eles ficam rosados e secos por dois dias, e depois esfoliam por dois ou três dias no máximo durante o fim de semana””
Coisas para Cuidar
Dr. Rullan adverte sobre a hiperpigmentação pós-inflamatória a partir de lasers ablativos, luz intensa de pulso e peelings químicos fortes.
“Se o paciente tem pele oleosa e cicatrizes de acne e é pele tipo 4 ou mais escura, você terá PIH ao fazer peelings químicos médios e profundos ou a laser de CO2”, diz ele. “Nenhum regime pré-operatório com hidroquinona ou tretinoína irá impedi-lo. Acho mais eficaz começar com isotretinoína em doses muito baixas – quando qualificada – se você começar a ver a PIH depois que a casca estiver curada”. Eu uso doses como 10-20 mg diariamente durante 30 dias”, diz o Dr. Rullan, “
Ensino em Peel
“Aprender peelings é difícil porque os programas de residência e comunhão não os ensinam em workshops”. “Eu os ensino em programas de residência, e para alguns residentes do terceiro ano esta é a primeira vez que lhes ensinam peelings”, diz o Dr. Rullan. “Para ganhar experiência e sentir-se mais confortável, o Dr. Rullan sugere que eles se juntem à Sociedade Internacional de Peelings e participem de workshops ou cursos.
>
“Os kits comerciais proporcionam um procedimento bem definido e cuidados pós-operatórios que ajudam o médico e a equipe a ganhar confiança nos peelings químicos”, diz ele. “Eles devem se sentir seguros fazendo os 30% de salicílico em pacientes com acne e melasma”. E eu sugiro aplicar 35% de TCA em AKs individuais – queratose actínica – para aprender o processo de ferida e cura”
Disclosures: O Dr. Rullan relata que é consultor médico do Vitality Institute, onde ajuda a desenvolver protocolos de peeling mais seguros, e na faculdade da ZO Skin Health.