Embolia Pulmonar como Consequência da Aplicação de Dispositivo de Compressão Sequencial nas Pernas em um Paciente Assintomático de Trombose Venosa Profunda

Após ressuscitação com fluido e administração de antibióticos, a paciente foi levada para o bloco operatório, onde os sinais vitais iniciais e a saturação de oxigênio (SpO2) estavam dentro dos limites de normalidade. Um dispositivo de compressão sequencial com mangas longas (Sequel modelo 6325; Kendall Company, Mansfield, MA) foi aplicado em ambas as pernas como parte da prática de rotina para qualquer cirurgia com duração superior a 3 h. O dispositivo sequencial foi ligado imediatamente antes da indução anestésica com pressões de insuflação em torno de 45 mmHg. A anestesia geral foi induzida através de uma técnica de sequência rápida. As medicações incluíam tiopental e succinilcolina. Após a injeção dos agentes de indução, mas antes da inserção de um tubo endotraqueal, o oxímetro de pulso relatou uma diminuição quase instantânea de 100% para aproximadamente 75% (apesar da administração de 100% de oxigênio). Sua pressão arterial sistólica também diminuiu para 90 mmHg a partir de um valor pré-anestésico de 130/70 mmHg. A intubação imediata, ventilação com oxigênio a uma fração inspirada de oxigênio de 1,0 atm, e confirmação da colocação do tubo, tanto por auscultação como por dióxido de carbono positivo no final da maré, não conseguiu restaurar seu SpO2 para o nível pré-anestésico. Ela também foi notada por ter altas pressões máximas nas vias aéreas (> 40 cm H2O), um baixo nível de dióxido de carbono nas extremidades da maré (aproximadamente 22 mmHg), e SpO2 em torno de 95%. Um gás arterial no bloco operatório revelou posteriormente p H de 7,25, pressão parcial de dióxido de carbono de 55, pressão parcial de oxigênio de 83, e HCO3 de 25 em 1,0 fração inspirada de oxigênio, e pressão positiva expiratória final de 10 cm H2O. A dessaturação foi inicialmente atribuída a uma aspiração não observada. Quando a operação foi concluída, ela permaneceu intubada e ventilada mecanicamente e foi transferida para a unidade de terapia intensiva cirúrgica. Na unidade de terapia intensiva cirúrgica, ela estava hemodinamicamente estável em doses mínimas de infusão de dopamina, mas ainda tinha uma necessidade inexplicável de fração inspirada de oxigênio relativamente alta (0,6-0,7 atm) e pressão expiratória final positiva de 7,5-10 cm H2O, para manter uma pressão parcial de oxigênio arterial de 65-70 mmHg. A radiografia de tórax não mostrou evidências de edema pulmonar ou infiltrados sugerindo aspiração. A paciente tornou-se oligúrica apesar do aumento das pressões venosas centrais, o que nos levou a obter um ecocardiograma transtorácico para avaliar melhor sua função cardíaca. Isto sugeriu dilatação do átrio e ventrículo direitos com pressões de artéria pulmonar de 46/20 mmHg com o coração esquerdo relativamente subenchido. Um cateter de artéria pulmonar foi inserido e confirmou estes achados. Suspeitávamos de uma EP aguda. Os radiologistas intervencionistas realizaram um arteriograma pulmonar de emergência (figs. 1 e 2), confirmando enormes êmbolos na árvore proximal com múltiplos êmbolos menores nos ramos mais distais. A terapia com heparina foi iniciada e um filtro mecânico foi colocado na veia cava inferior logo abaixo do nível das veias renais, após seu estudo Doppler revelar TVP envolvendo veias distais e proximais em extremidades inferiores bilaterais. Sua necessidade de oxigênio melhorou gradualmente ao longo de 2-3 dias de heparinização. Como esta paciente parecia ter uma variante de trombose e embolia associada ao câncer (síndrome de Trousseau), a terapia com warfarina foi evitada em favor da heparinoterapia de baixo peso molecular a longo prazo. Ela foi transferida para a enfermaria 4 dias após a cirurgia e PE, depois que sua SpO2 foi > 95% em 2 l de cânula nasal de O2via; alguns dias depois, ela recebeu alta em casa sem suplemento de O2. O dispositivo de compressão sequencial da perna foi descontinuado assim que o diagnóstico de embolia foi suspeito.