Electrocirurgia

Introdução

A electrocirurgia é usada em procedimentos dermatológicos para parar o sangramento (hemostasia) ou para destruir o crescimento anormal da pele.

Na electrocirurgia, a corrente eléctrica alternada de alta frequência a várias voltagens (200 a 10.000 V) é passada através da pele para gerar calor. É necessária uma fonte de alimentação e uma peça de mão com um ou mais eléctrodos. O aparelho é controlado através de um interruptor na peça de mão ou de um pedal.

Dispositivos electrocirúrgicos

Terminologia utilizada em electrocirurgia

A terminologia utilizada para descrever a electrocirurgia é confusa. O objetivo do procedimento é realizar a cauterização. A palavra cauterização tem origem no latim, que significa marca. Está relacionada com a coagulação ou destruição do tecido pelo calor ou uma substância cáustica.

A electrocirurgia (particularmente a electrocoagulação) é por vezes incorrectamente chamada diatermia, que significa ‘calor dieléctrico’. A diatermia é produzida por rotação de dipolos moleculares em campo eléctrico alternado de alta frequência – o efeito produzido por um forno de microondas.

O termo electrocauterização é mais frequentemente usado em referência a um dispositivo em que uma corrente contínua é usada para aquecer a sonda de cauterização. Como nenhuma corrente flui através do paciente, esta não é uma verdadeira forma de electrocirurgia. Portanto, é preferível utilizar o termo termo termocutério para estes dispositivos.

A electrocirurgia inclui:

• Electrofulguração (resulta em faíscas)
• Electrodesicção (desidratação do tecido superficial)
• Electrocoagulação (causa hemorragia dos vasos sanguíneos para coagular)
• Electrosecção (corta através do tecido)
• Termocutério
• Dispositivos de radiofrequência (muito alta frequência, para corte )

A electrocirurgia pode ser monoterminal, monopolar ou bipolar.

Eletrocirurgia monocirúrgica

• A peça tem eléctrodo único.
• Não é necessário eléctrodo diferente.

Eletrocirurgia monopolar

• Utiliza sonda de ponta única para transportar a corrente eléctrica do gerador de energia para o local cirúrgico.
• Requer eléctrodo indiferente, tipicamente placa metálica grande ou almofada plástica metalizada flexível colocada sobre pele distante do local da cirurgia.
• Corrente passa da ponta da sonda através do paciente para o eléctrodo indiferente e completa o circuito retornando ao gerador electrocirúrgico.

Bipolar electrocirurgia

• Usa pinça com ambos os dentes ligados ao gerador de energia: um está activo e outro é um eléctrodo indiferente.
• Corrente passa através do tecido agarrado pela pinça.
• Usado em pacientes com dispositivos cardíacos implantados, como um marcapasso ou desfibrilador, para evitar que a corrente elétrica passe através do dispositivo, o que pode causar curto-circuito ou incêndio inadequado.

Formas de onda em electrocirurgia

Diferentes formas de onda podem ser geradas pela máquina de electrocirurgia para diferentes procedimentos.

• Onda sinusoidal contínua de alta frequência (>400 V) usada em altas temperaturas para corte / vaporização deixa uma zona de danos térmicos. Ouve-se um som de alta frequência.
• Formas de onda pulsadas ou moduladas permitem que o tecido arrefeça entre as rajadas de forma a que a zona de dano térmico seja mínima.
• Uma onda sinusoidal ligada e desligada numa sucessão rápida (rectificada) produz o processo de aquecimento mais lento que resulta na coagulação. Um tom mais áspero e mais baixo é ouvido devido à menor potência.
• Formas de onda variáveis podem ser produzidas para misturar corte e coagulação, já que a potência é ajustada em tempo real, dependendo da impedância do tecido.

Electrofulguração e electrodessecação

Electrofulguração e electrodessecação são usados para destruir lesões superficiais que dificilmente sangram profusamente quando perturbadas, tais como verrugas virais e queratoses seborreicas.

Electrofulguração e electrodessecação usam um único eléctrodo para produzir alta tensão e baixa corrente de amperagem. A corrente se acumula no paciente, mas há o mínimo de dano ao tecido.

Electrofulguração

• Electrofulguração é usada para tratar marcas de pele e lesões de verrugas salientes, como queratoses seborreicas, verrugas virais, xantelasma e dermatose papulosa nigra.
• Electrodo é mantido a 1-2 mm da superfície da pele, e produz centelha ou arco eléctrico.

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• Esta causa desidratação superficial do tecido e carbonização em ampla área.

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• Alta voltagem permite que a corrente supere a resistência do espaço de ar entre o tecido e a ponta do eletrodo.

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• A epiderme carbonizada isola e minimiza danos adicionais à derme subjacente.

Electrodesequilação

• Electrodesequilação é usada para remover queratoses seborreicas planas e lesões sob a pele como seringoma, milia, comedões, hiperplasia sebácea e moluscum contagiosum.
• Também pode ser usada para remoção de pêlos e para tratar vasos sanguíneos faciais finos.
• Electrodo contacta directamente com a pele e aquece-a
• Resultados na desidratação da superfície e pele ligeiramente mais profunda
• Forma-se coágulo seco na superfície da pele.
• Áreas tratadas normalmente cicatrizam rapidamente com o mínimo de cicatrizes ou perda de pigmento

Cautela

É utilizada uma saída bipolar sem saída, o paciente deve estar em uma mesa isolada, pois queimaduras podem resultar da passagem de corrente entre o paciente e a terra-terra. A electrofulguração e electrodessecação só deve ser realizada em pacientes conscientes que sentiriam a queimadura de um caminho terra-terra indesejado.

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Hyfrecator

The Conmed Hyfrecator® é um nome de marca para um dispositivo electrocirúrgico de baixa potência utilizado para electrofulguração, electrodessecação e electrocoagulação. O termo ‘hyfrecation’ é muitas vezes usado genericamente para descrever dispositivos semelhantes feitos por outros fabricantes. A potência de saída é ajustável e a peça de mão lápis pode ser equipada com diferentes pontas de aço inoxidável, incluindo os seguintes tipos.

• Eléctrodos de agulha de ponta reta e angular de comprimento e diâmetro variáveis são usados para hemostasia de ponta fina e remoção de pêlos.
• Eléctrodo de ponta romba em forma de lâmina é usado para incisões.
• Pontas rombas e pontas esféricas são usadas para eletodessecção e electrocoagulação.
• Adaptadores podem ser usados com agulhas hipodérmicas para tratar telangiectasias muito finas
• Pontas bipolares são usadas para coagulação precisa ou para agarrar lesões pedunculadas e podem ter micro pontas, pontas lisas ou serrilhadas.
• As pontas descartáveis reduzem a possibilidade de transmissão de infecção microbiana e podem ser substituídas quando a escara se acumula.
• As pontas revestidas com Teflon® (politetrafluoretileno ou PTFE) ou silicone elastomérico reduzem a acumulação de escaras e podem ser limpas com uma esponja.

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• Bainhas estão disponíveis para proteger a peça de mão da contaminação.

Electrocoagulação

Electrocoagulação é usada para causar uma destruição mais profunda dos tecidos e para parar o sangramento com o mínimo de carbonização. A capacidade hemostática e destrutiva da electrocoagulação torna-a ideal para o tratamento de cancros cutâneos e condições de pele vascular como o granuloma piogénico. Também pode ser usado para parar o sangramento de pequenos vasos sanguíneos durante a cirurgia cutânea.

Electrocoagulação usa eletrodos monopolares ou bipolares para produzir baixa voltagem e corrente de alta vibração com potência relativamente baixa. Um eletrodo indiferente impede o acúmulo de corrente no paciente, portanto baixa voltagem é suficiente para estabelecer o fluxo de corrente. Alta amperagem causa destruição profunda dos tecidos e hemostasia por fusão de colágeno de vasos sanguíneos e fibras elásticas.

O eletrodo é aplicado sobre a lesão até que ocorra uma coagulação ligeiramente rosada a pálida. O tecido coagulado tem maior resistência à corrente elétrica do que a pele normal, e limita a quantidade de danos.

A eletrocoagulação pode resultar em cicatrizes permanentes e marcas brancas (hipopigmentação).

Eletrocoagulação

A eletrocoagulação é usada para cortar simultaneamente a pele e selar vasos sangrantes, misturando os wavetrains úmidos e não úmidos. É adequada para a excisão de lesões grandes e relativamente vasculares, tais como naevos benignos da dermatologia (toupeiras), marcas cutâneas, ou para raspar queratoses seborreicas, foliculite keloidalis nuchae e rinofima (ver rosácea). A secção eléctrica não requer quase nenhuma pressão manual do operador, uma vez que o eléctrodo desliza pelo tecido com resistência mínima.

A secção eléctrica utiliza um eléctrodo monopolar para produzir corrente de baixa tensão e de alta intensidade a uma potência superior à utilizada para a electrocoagulação. A corrente é altamente concentrada para vaporizar o tecido com o mínimo de danos por calor periférico. O eletrodo é geralmente um fio ou loop de tungstênio fino.

A destruição de ligações químicas ou decomposição do tecido surge através da termólise (induzida pelo calor) e eletrólise (via corrente elétrica DC). O principal componente do tecido é a água, que é decomposta nos seus componentes, hidrogénio e oxigénio.

Os dispositivos de radiofrequência são frequentemente utilizados para a electrosecção, por exemplo, Ellman Surgitron®. Eles produzem pouco calor, portanto causam poucos danos colaterais aos tecidos.

Estão disponíveis para o Surgitron um sortimento de eletrodos descartáveis ou de uso único.

• Agulhas estão disponíveis em vários comprimentos e diâmetros.
• Eixo pode ser reto, em ângulo ou curvo.
• Corte de fio, redondo, triangular ou em forma de diamante, em vários diâmetros e tamanhos de fio.
• Bolas de vários tamanhos podem ser usadas para coagulação.
• Eléctrodos de ‘bisturi’ de lâmina
• Agulhas isoladas, revestidas podem ser usadas para escleroterapia ou locais internos.
• Peças de mão especiais podem ser usadas para aperto de pele não ablativo (radioterapia).
• Comparado com a remoção cirúrgica, os benefícios da secção eléctrica incluem redução do tempo cirúrgico, redução das complicações pós-operatórias (dor, inchaço, infecção), máxima legibilidade da peça histológica, maior cicatrização e excelentes resultados cosméticos. Não são necessárias suturas quando é usado para remover pequenas lesões cutâneas niveladas com o contorno normal da pele.

Thermocautery

Thermocautery é usado para hemostasia pontual durante procedimentos cirúrgicos ou para se livrar de pequenos vasos sanguíneos (telangiectasias).

Corrente eléctrica directa é usada para aquecer o elemento cirúrgico, que depois causa lesão térmica por transferência directa de calor para o tecido. Em contraste, na eletrocirurgia, o eletrodo de tratamento permanece frio.

Dispositivos portáteis e descartáveis de termocutério estão disponíveis alimentados por baterias de caneta. O bisturi Shaw Hemostatix® é uma forma de termocauchutagem na qual uma lâmina de liga de cobre descartável aquecida é usada para cortar tecido com sangramento reduzido em áreas altamente vasculares.

A termochutagem é adequada para pacientes com marcapasso implantado ou desfibrilador.

Riscos da eletrocirurgia

Os riscos da eletrocirurgia incluem choque elétrico e queimaduras elétricas, queimaduras térmicas, transmissão de infecção e produção de gases tóxicos.

Choque eléctrico

O choque eléctrico pode ser minimizado por:

• Uso do eléctrodo de terra/indiferente
• Surgeon usando luvas cirúrgicas plásticas

Queimaduras eléctricas/térmicas

Queimaduras eléctricas/térmicas podem ser minimizadas por:

Queimaduras eléctricas/térmicas podem ser minimizadas por

• Uso de produto de limpeza não inflamável como clorexidina ou iodo povidona
• Eléctrodo indiferente tem amplo contacto com a pele e não é colocado sobre uma proeminência óssea, tecido cicatrizado ou metal implantado
• Ensuring paciente não está em contacto com objectos metálicos aterrados
• Remoção de eschar: este é um risco de incêndio pois pode incendiar-se.

Transmissão de infecção e produção de gases tóxicos

A electrocirurgia pode ser usada para tratar verrugas virais. A termólise irá gerar fumaça/fumos que podem conter partículas de papilomavírus humano (HPV) que podem ser transmitidas ao operador que inspira ou entra em contato com os fumos. Ao trabalhar com lesões relacionadas ao HPV, minimize o risco de transmissão.

• Utilizar aspirador de fumaça com bocal de admissão a 2 cm do local operatório
• Usar máscara cirúrgica (N95 é mais eficaz) e proteção ocular.

Outro DNA viral, bactérias, carcinógenos e irritantes também são conhecidos por estarem presentes na fumaça eletrocirúrgica. O NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health) uma divisão do CDC (Center for Disease Control, EUA) também estudou longamente a fumaça eletrocirúrgica. Eles afirmam: “Estudos de pesquisa confirmaram que esta pluma de fumaça pode conter gases e vapores tóxicos, tais como benzeno, cianeto de hidrogênio e formaldeído, bioaerossóis, material celular morto e vivo (incluindo fragmentos de sangue) e vírus”

O fumo pode ser removido usando sucção manual. Novos dispositivos de evacuação de fumaça podem ser ligados diretamente a um lápis eletrocirúrgico padrão reduzindo o trabalho de um assistente durante a cirurgia.

Marca-passos cardíacos e desfibriladores

As correntes elétricas dos eletrodos eletrocirúrgicos passam através do corpo do paciente para o eletrodo indiferente. Isso às vezes pode causar o mau funcionamento dos dispositivos cardíacos implantados.

Esse risco pode ser mitigado das seguintes formas.

• Utilizar termocutério incluindo bisturi Shaw (sem fluxo de corrente através do paciente)
• Utilizar pinça bipolar com dispositivo eletrocirúrgico (minimiza a corrente através do paciente)
• Se possível, evite operar próximo ao dispositivo implantado
• Mude o marcapasso para o modo fixo ou desative magneticamente o cardioversor desfibrilador implantável durante a eletrocirurgia.

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Pré e pós-operatório de um cardiologista pode ser necessário em pacientes complexos.