Abstract
Contexto. Não existe um princípio estabelecido em relação ao tratamento conservador e operatório das fraturas da base do quinto metatarso. Métodos. Revisamos 86 pacientes com fraturas agudas da base do quinto metatarso. Os pacientes tratados conservadoramente, tardiamente ou precocemente, foram designados para os grupos A ou C, respectivamente. Pacientes tardios ou precoces tratados operatoriamente foram alocados no grupo B ou D, respectivamente. Os resultados foram avaliados por união clínica, reabsorção óssea e escores da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) e da Visual Analogue Scale (VAS). Resultados. Todos os 4 grupos tiveram união óssea em média de 6,9 semanas (variação, 5,1-15,0). Não houve diferenças entre os grupos nos escores da AOFAS e da VAS. Nos grupos com peso inicial, houve menos casos de reabsorção óssea e os períodos de união óssea foram mais precoces. Conclusões. O peso precoce pode ajudar essa população de pacientes. Além disso, o tratamento conservador pode ser uma opção em pacientes com doenças subjacentes.
1. Introdução
A fratura óssea metatarsiana (Classificação Internacional de Doenças, código da décima edição S92.3) é responsável por 35% de todas as fraturas do pé. A maioria dessas fraturas é observada no quinto osso metatarso seguido pelo terceiro, segundo, primeiro e quarto ossos metatarsos . Jones primeiro relatou a fratura da base do quinto osso metatarsiano em 1902. Dameron Jr. e Quill Jr. classificaram a porção proximal da fratura do quinto metatarso como a lesão da zona. Segundo essa classificação, as fraturas da zona 1 são fraturas da avulsão da tuberosidade, com incidência de 93%. As fracturas da zona 2 (4%) são fracturas metadiafisárias denominadas fracturas de Jones. As fracturas da zona 3 são fracturas de tensão do eixo proximal (3%) (Figura 1). Uma força indireta geralmente causa as fraturas do quinto metatarso proximal. Dentre elas, as fraturas da zona 3 são geralmente devidas a traumas repetitivos, ao contrário das zonas 1 e 2.
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Apesar de o tratamento mais conservador para as fraturas da zona 1 e mais cirúrgico para as fraturas da zona 3 serem a tendência no tratamento das fraturas do quinto metatarso proximal, não há uma determinação clara de qual tratamento é superior. Além disso, não há nenhum princípio estabelecido no uso e carga de peso e período ou método de imobilização para o tratamento conservador. Portanto, este estudo teve como objetivo comparar os resultados do tratamento conservador e operatório e avaliar o efeito da imobilização precoce das fraturas da base do quinto metatarso, com exceção das fraturas de esforço.
2. Pacientes e Métodos
2,1. Pacientes
Oitenta e seis pacientes com fratura da base do quinto metatarso, submetidos a 6 meses de observação de seguimento, participaram deste estudo. Os pacientes receberam tratamento hospitalar ou ambulatorial no período de março de 2010 a agosto de 2012, sequencialmente. Realizamos este estudo retrospectivamente e excluímos pacientes com lesões e fraturas de estresse que os acompanharam. Uma lesão de acompanhamento inclui outras fraturas ósseas no pé ipsilateral e outra área lesada que interrompe o suporte de peso. Quando os pacientes apresentavam sintomas prévios na base do quinto metatarso e espessamento da cortical lateral visto em radiografia simples, determinamos que apresentavam fratura de estresse. Quarenta e quatro sujeitos receberam imobilização gessada para tratamento conservador, e 42 sujeitos receberam tratamento operatório. No total, 46 foram treinados para suportar o peso total 3 dias após a imobilização gessada e 40 tiveram peso limitado por até 6 semanas.
Separamos esses pacientes em quatro grupos por início de tratamento e opções de tratamento. Entre os pacientes tratados de forma conservadora, 20 que realizaram uma edução tardia foram do grupo A e 24 que realizaram uma edução precoce foram do grupo C. Entre os pacientes tratados de forma operatória, 20 que realizaram uma edução tardia foram do grupo B e 22 que realizaram uma edução precoce foram do grupo D (Tabela 1). O protocolo utilizado para realizar uma revisão retrospectiva dos prontuários dos pacientes foi aprovado pelo Comitê de Revisão Institucional do Kangdong Sacred Heart Hospital (no. 14-2-08).
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2.2. Métodos de tratamento
Os grupos de peso precoce foram treinados para usar o peso completo 3 dias após a imobilização gessada, enquanto os grupos de peso tardio não foram autorizados a usar o peso completo por 6 semanas após a cirurgia (foram educados para ficar de pé na ponta do dedo do pé com muleta). Para a imobilização, utilizamos o gesso de pernas curtas (28 pacientes) na fase inicial do estudo (março de 2010 a dezembro de 2010) (Figura 2). Na etapa posterior do tratamento, utilizamos o gesso do pé (58 pacientes) (janeiro de 2011 a agosto de 2012) (Figura 3). Todos os pacientes tinham tala de perna curta desde o trauma até a aplicação do gesso.
Realizamos a fixação cirúrgica em pacientes com fraturas deslocadas (≥2 mm no pé na vista oblíqua). As operações foram realizadas sob anestesia geral ou raquianestesia. Os pacientes estavam em posição supina e foi utilizado um torniquete na parte proximal da coxa. Os materiais de fixação foram um parafuso (65,9%, 29 pacientes) ou um fio de banda de tensão (29,5%, 13 pacientes). Dois pacientes receberam um enxerto ósseo automático do calcâneo para seus defeitos ósseos. H. N. K. seguiu o protocolo de peso tardio (Grupo B). G. L. K. seguiu o protocolo de peso precoce (Grupo D).
2,3. Métodos de avaliação
Avaliamos a união óssea clínica em todos os grupos. A união clínica foi definida como evidência radiográfica simples de consolidação óssea e mínima ou nenhuma dor clinicamente. Também tentamos verificar o tempo de união óssea radiológica, mas os dados do tempo de união óssea radiológica não são adequados. Isto porque o nosso método cirúrgico é para a união óssea primária. Também avaliamos a reabsorção óssea através de radiografias simples. O estado funcional foi avaliado através da Sociedade Americana de Ortopedia do Pé Tornozelo (AOFAS), da Escala Metatarsofalangiana Menor e da Escala Analógica Visual da Dor (EVA). Também avaliamos complicações pós-tratamento.
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o Statistical Package for the Social Sciences versão 22.0 (IBM Corp.). A estatística descritiva foi calculada para cada parâmetro e consistiu na média, desvio padrão (DP), intervalo de confiança de 95% (IC) e intervalo. O resultado de cada grupo foi comparado utilizando o teste – independente. Os resultados foram considerados significativos quando valor < 0,05.
3. Resultados
Havia 38 homens e 48 mulheres com idade variando de 11,0 a 91,1 anos (média de anos, IC 95% 38,75 a 46,82). Os dados demográficos comparados entre os 4 grupos não foram diferentes (Tabela 2). Todos os grupos tinham mais pacientes do sexo feminino do que pacientes do sexo masculino, mas o grupo B tinha mais 2 pacientes do sexo masculino do que o feminino. A maioria dos pacientes tinha fratura de zona 1 (89,5%, 77 pacientes) e os outros tinham fratura de zona 2 (10,5%, 9 pacientes). Alguns pacientes tinham diabetes mellitus (CID-10 código E10-14) e osteoporose (CID-10 código M81). Uma falha foi a principal causa da fratura, sendo 68 pacientes seguidos por um acidente de trânsito (pedestre; 13 pacientes) e lesão direta (5 pacientes) (Tabela 3).
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| DM: diabetes mellitus. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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O tratamento foi iniciado com uma média de 0,51 dias (intervalo 0-3 dias, DP .72) após a fratura ter ocorrido. A imobilização gessada nos grupos de tratamento conservador foi iniciada a uma média de 2,93 dias (intervalo de 1-5 dias, DP 1,11) a partir da lesão. O grupo A começou a imobilização gessada a uma média de 3,10 dias (variação de 1-5 dias, DP 1,25), enquanto o grupo C começou a imobilização gessada a uma média de 2,8 dias (variação de 1-5 dias, DP 0,98) a partir da lesão, que não foi significativamente diferente. O Grupo B começou a imobilização gessada a uma média de 8,10 dias (variação de 5-15 dias, DP 2,36), enquanto que o Grupo D começou a imobilização gessada a uma média de 5,81 dias (variação de 2-16 dias, DP 3,02) da lesão, que foi significativamente diferente. Isso provavelmente se deu porque havia alguma diferença no protocolo de gesso entre os Grupos B e D. O Grupo D recebeu imobilização de gesso assim que a operação terminou para suportar um peso precoce, mas o Grupo B recebeu imobilização de gesso após o edema ter sido completamente resolvido no pós-operatório. Os períodos totais de gesso foram uma média de 4,0 semanas (variação de 3,5-5,0 semanas, DP .25) no grupo de tratamento conservador e 6,1 semanas (variação de 6,0-8,0 semanas, DP .31) no grupo de tratamento operatório. Uma muleta foi usada por 6,3 semanas (variação de 6,0-7,0 semanas, DP .38), 6,9 semanas (variação de 6,5-7,0 semanas, DP .21), 0,8 semanas (variação de 0,6-1,0 semanas, DP .12) e 1,1 semanas (variação de 1,0-2,0 semanas, DP .27) nos grupos A, B, C e D, respectivamente. Realizamos as operações em média 3,8 dias (variação 1,0-8,0 dias, DP 1,74) de lesão nos grupos com peso tardio e 4,3 dias (variação 1,0-9,0 dias, DP 2,21) nos grupos com peso precoce, o que não foi significativamente diferente.
Sindicato ósseo clínico foi confirmado em média 6,9 semanas (variação 5,1-15,0 semanas, DP 1,48) em todos os pacientes (Figuras 4-6). Dois sujeitos que foram submetidos a tratamento conservador tiveram união tardia (tempo de união clínica superior a 3 meses), mas todos os sujeitos tiveram união aos 6 meses de observação. Pacientes com união tardia tinham diabetes e osteoporose. Cada paciente estava nos grupos de emagrecimento precoce e tardio. A união óssea clínica foi confirmada com uma média de 7,9 semanas (variação de 6,2-15,0 semanas, DP 1,95), 6,9 semanas (variação de 6,1-8,0 semanas, DP 0,55), 6,8 semanas (variação de 5,5-14,3 semanas, DP 1,70) e 6,1 semanas (variação de 5,1-7,3 semanas, DP 0,57) nos grupos A, B, C e D, respectivamente. Os grupos com peso tardio (Grupos A e B) tiveram união óssea clínica com média de 7,4 semanas (DP 1,50), enquanto os grupos com peso precoce tiveram união óssea clínica com média de apenas 6.5 semanas (DP 1,33), o que foi significativamente diferente.
Reabsorção óssea na fase inicial foi encontrada em 4% (Grupo C, 1 paciente) e 9% (Grupo D, 2 pacientes) dos pacientes nos grupos de peso precoce. No entanto, foi mais frequente nos grupos com peso tardio (Grupo A: 25%, 5 pacientes; Grupo B: 20%, 4 pacientes). Entretanto, a significância não foi calculada devido ao pequeno número.
Os escores AOFAS e VAS foram avaliados em 1, 3 e 6 meses, mas não houve diferença significativa entre os grupos (Tabela 4). Além disso, não houve complicações significativas, como infecção, pseudartrose e malunião.
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| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visual Analogue Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussão
Desde que Sir Jones relatou pela primeira vez a fractura da base do quinto osso metatarso em 1902, a fractura foi denominada fractura de Jones . Ele relatou o resultado do tratamento conservador de quatro casos de fratura, e o relato trouxe muitas opiniões e argumentos diferentes sobre o tratamento das fraturas da base do quinto metatarso. No entanto, não houve nenhum princípio definido para o tratamento durante o não-peso, ou seja, um período de imobilização gessada ou uso de órteses. A fixação com fio metálico, parafuso canulado ou fio de banda de tensão é utilizada para o tratamento operatório, mas tem havido várias controvérsias quanto às suas vantagens e desvantagens e ao período de suporte de peso.
Ponderando o efeito do suporte de peso, Torg et al. relataram os resultados do tratamento conservador e operatório de 46 pacientes com fraturas da base do quinto metatarso. Dentre 25 pacientes com fratura aguda, 15 tiveram tratamento composto de 6-9 semanas de tratamento não-pesado e gesso de perna curta. Os outros (10 pacientes) apresentavam peso com uma órtese ou gesso. No grupo não portador de peso, 14 pacientes tiveram união óssea com uma média de 7 semanas. Entretanto, no grupo com peso, apenas 4 pacientes conseguiram a união óssea, o que questionou o uso da união óssea precoce no tratamento não cirúrgico. No entanto, Choi et al. relataram que observaram união óssea em todos os 58 sujeitos que receberam tratamento não cirúrgico com peso total precoce, em média 45,5 dias. Os sujeitos apresentaram fratura da base (zonas I e II) do quinto metatarso, sendo permitido o tratamento cirúrgico com fixação de parafuso logo após a lesão, com 4 semanas de fundição.
Correspondendo à fixação, Pietropaoli et al., em seu estudo biodinâmico das fraturas de Jones, relataram que o tratamento operatório com fixação de parafuso foi mais eficaz do que o tratamento conservador para evitar a redução do movimento ósseo de fixação devido à sua força de arrancamento. Além disso, Suh et al. relataram união óssea clínica precoce (média de 4,81 semanas), utilizando o peso total com faixa tolerável após uma média de 3,9 semanas de peso parcial no grupo de tratamento operacional de zona 1 ou 2 (parafuso canulado ou fiação com banda de tensão).
Em nosso estudo, 86 sujeitos foram classificados em grupo de tratamento operatório ou não operatório e, posteriormente, em dois grupos: o grupo de peso precoce ou de peso tardio. Não houve diferença significativa na dor ou reabsorção óssea entre os grupos de tratamento operatório e não operatório. No total, 22,5% dos indivíduos do grupo com peso tardio apresentaram reabsorção óssea, que foi superior em 6,5% em relação ao grupo com peso precoce. A união óssea foi alcançada 1 semana depois no grupo de peso tardio do que no grupo de peso precoce. Assim, considerou-se que a manutenção precoce do peso evitava a reabsorção óssea e talvez melhorasse a união óssea. Portanto, foi considerado melhor usar o gesso na fase inicial dentro da faixa de dor permitida pelos pacientes.
A partir de janeiro de 2011, utilizamos o gesso do pé em vez do gesso de pernas curtas. Os pacientes estavam geralmente satisfeitos com o gesso do pé em termos de leveza e respirabilidade. Este gesso não conseguia restringir totalmente o movimento do tornozelo, mas podia restringir bem a inversão e a eversão do tornozelo. Assim, a influência do perônio brevis não foi um fator em nosso estudo.
Existem algumas limitações deste estudo. Em primeiro lugar, o tamanho da amostra foi pequeno, portanto, foi difícil identificar uma diferença estatisticamente significativa entre as medidas de cada grupo; além disso, faltava uma análise de sensibilidade para a potencial influência de uma variável não medida no resultado. Em segundo lugar, dois cirurgiões diferentes trataram cada grupo (Grupos B e D); isto significa que não tivemos um grupo de comparação puro, e nosso resultado pode ter sido influenciado pela diferença técnica entre os cirurgiões. Terceiro, não tínhamos um padrão objetivo de estado de reabsorção óssea, portanto o resultado pode não ser razoável. Finalmente, este artigo é baseado em um estudo retrospectivo, portanto seus resultados podem precisar ser comprovados por um estudo prospectivo posterior.
5. Conclusões
Todos os indivíduos com fratura aguda da base do quinto metatarso que receberam tratamento operatório ou conservador tiveram união óssea, mas os grupos precoces com peso mostraram união óssea mais rápida e menor reabsorção óssea. Os escores de VAS e AOFAS não foram significativamente diferentes na observação final. O treinamento precoce de suporte de peso foi considerado para encurtar o período de união óssea. Portanto, o tratamento não cirúrgico com suporte de peso poderia ser considerado um tratamento eficaz para pacientes com doenças subjacentes.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse em relação à publicação deste artigo.
Acreditos
Os autores gostariam de agradecer ao Editage (https://www.editage.com/) pela edição em língua inglesa.