Uma causa de dor lombar e incapacidade frequentemente negligenciada pelos profissionais que tratam pacientes que sofrem de queixas músculo-esqueléticas agudas e crônicas é o lipoma episacral. Embora geralmente pensado como uma condição menor, é capaz de produzir uma considerável dor lombar.
Primeiro descrito por Ries em 1937,1 lipomas episacrais são nódulos pequenos, tenros, “tipo tumor”, que ocorrem principalmente na região sacroilíaca e que podem causar uma dor lombar incapacitante. O termo “lipoma” é descritivo apenas na medida em que, através da palpação direta sobre a região, o examinador é capaz de detectar uma massa subcutânea semelhante aos tumores benignos; entretanto, não é um tumor, mas é gordura subfascial que tem hérnia através da camada fascial sobrejacente.
Talvez um termo melhor seja o da hérnia de gordura lombar, como descrito em 1944 por Copeman e Ackerman.2 Em suas pesquisas, eles relataram 10 casos de dor lombar grave e incapacitante, nos quais identificaram os tumores gordurosos como a principal causa das queixas do paciente. Posteriormente, excisaram a hérnia, o que produziu um alívio notável da dor. Em 1945, Hertz relatou os casos de seis mulheres com dor lombar excruciante.3 Todas as mulheres tinham um histórico de tensão traumática antes da sua ocorrência, que por vezes era acompanhada de dor unilateral nas pernas. A dor lombar em todas as seis mulheres foi dramaticamente aliviada pela remoção de um tumor de hérnia de gordura.
Num estudo de acompanhamento realizado por Copeman e Ackerman, foram descritos 11 novos casos.4 Em todos os 11 pacientes, uma biópsia confirmou a presença de lóbulos gordurosos edematosos herniando através de deficiências dos compartimentos fibrosos. Sentiu-se que a dor era produzida no tecido fibrogorduroso e não na musculatura propriamente dita.
Hucherson e Gandy relataram em 1948 que de 32 pacientes que haviam sido submetidos à remoção cirúrgica do lipoma, apenas dois pacientes não experimentaram alívio da dor.5 Muitos outros pesquisadores relataram que em pacientes com dores nas costas e ocorrência dos nódulos, o alívio foi obtido imediatamente por injeção de um anestésico local e alguns por operação. Em alguns casos, foi obtido alívio dramático e não houve recorrência da dor ao longo do tempo.6,7,8,9 Em um estudo de Singewald10, 1.000 pessoas foram avaliadas para lipomas. Elas foram encontradas em 16% dos indivíduos; entretanto, apenas 10% relataram dor nas costas. Portanto, não é um achado incomum na população em geral, embora geralmente seja assintomático.
Hérnias gordurosas ocorrem em locais previsíveis ao longo da borda do músculo sacrospinalis logo acima da crista ilíaca, muito próximo da “covinha” natural na área sacroilíaca.10 Nesta área, através de tensão anormal, trauma, ou por fraqueza inerente da fáscia, bem como através de foramina para nervos cutâneos, a gordura subjacente pode hérnia através do tecido fibroso entre as camadas superficial e profunda. Copeman e Ackerman4 mapearam o padrão básico de gordura da região lombar a partir de 14 estudos com cadáveres com referência aos locais mais comuns para a ocorrência de hérnias gordurosas, que foram sentidas como extremamente correspondentes. Os pesquisadores relataram que, durante as dissecções, não era raro encontrar a fáscia para ser de espessura não uniforme. Encontraram também deficiências reais da fáscia na qual a gordura subjacente tendia a crescer.
O padrão de dor da hérnia de gordura tem origem em uma região focal; entretanto, pode irradiar em uma distribuição mal definida e pode ser variável em intensidade e duração.9 À palpação, o paciente geralmente é capaz de descrever o ponto exato da sensibilidade extrema, ou pontual. É diferente de um ponto de gatilho como descrito por Travell13 na medida em que o examinador pode palpar uma massa definida em vez de uma banda esqueletizada de músculo esquelético. Entretanto, como um ponto de gatilho miofascial, uma pressão firme pode produzir dor que irradia em uma distribuição geral e segmentar.11
Dependente da gravidade da dor, pode haver uma restrição da amplitude de movimento lombar e a dor pode aumentar com o posicionamento.9 Pode haver um grau significativo de espasmo do músculo paraespinhal que também pode estar relacionado à dor referida, bem como à natureza do incidente original.2 Nenhuma anormalidade estrutural específica da coluna vertebral foi identificada. Os testes de tração da raiz nervosa são normalmente normais, com produção principalmente de dor lombar e sacral após os testes, a menos que haja uma hérnia discal concomitante.8 Relatos de dor irradiando pelo lado afetado com o lipoma são freqüentes; entretanto, não há uniformidade da área de radiação.5 O diagnóstico é geralmente confirmado pela injeção de anestésico local, que alivia significativamente a dor, pelo menos temporariamente.12
Os elementos posteriores da coluna lombar são inervados por ramos dos rami dorsais lombares separados das condições produzidas pelo disco intervetebral, dor referida ou síndromes mediadas por outros nervos.14 Qualquer estrutura inervada pelos rami dorsais lombares é potencialmente capaz de ser uma fonte primária de dor mecânica, incluindo as articulações zigapofisárias, ligamentos, músculos e sua fáscia. Incluídas nestas possíveis fontes estão: tensões; doença discal; artrite degenerativa; síndrome da faceta; espondilolistese; espondilolistese; e subluxações. As perturbações psicogénicas e iatrogénicas devem ser ainda mais descartadas.
É razoável supor que, devido à natureza da dor, calor, massagem e manipulação, seria o tratamento de escolha, com injeções de esteróides reservadas para fins principalmente diagnósticos, e a cirurgia como último recurso. O paciente típico descrito pelo Singewald, entretanto, apresenta dor lombar unilateral, alguma radiação de dor na nádega ou coxa e uma história bastante longa de sintomatologia. Além disso, tendo sido avaliado por médicos, quiropráticos, acupunctura, ginecológicos e outros especialistas em saúde, e com radiografias negativas ou outros estudos diagnósticos, o paciente não encontra alívio das formas tradicionais de fisioterapia. Nenhum estudo de um ponto de vista puramente quiroprático foi submetido sobre se a manipulação da pélvis, do sacro ou das vértebras proporciona ou não algum alívio significativo.
Estudo de caso atual
Um homem de 39 anos de idade foi encaminhado à clínica para avaliação de uma lesão relacionada ao trabalho na região lombar. Suas queixas eram de dor lombar irradiando para a extremidade inferior esquerda. Ele tinha sido visto anteriormente por um quiroprático mas não tinha respondido à manipulação. Devido a sinais de neurotração, foi obtida uma ressonância magnética, revelando bulges de disco multinível com obscurecimento da raiz do nervo L5-Sl esquerdo. Foram então realizados testes de condução nervosa e EMG, revelando a denervação crônica da raiz do nervo L5-Sl esquerdo.
O paciente foi encaminhado a um cirurgião ortopédico e posteriormente submetido a laminectomia lombar e diretório. Após a cirurgia, bem como um curso prolongado de fisioterapia e reabilitação de exercícios, incluindo ultra-som, iontoforese e EMS, o paciente afirmou que, de um modo geral, a dor na perna tinha resolvido; no entanto, continuou a sentir dor lombar baixa, que foi agravada pela dor na coluna vertebral deitada, bem como pela flexão e flexão. Ele aproximou-se de que 30% da dor permanecia na região lombar. Quando solicitado a apontar a maior área de dor, ele apontou para a região episacral esquerda com radiação para o quadril.
Palpação revelou um nódulo duro de aproximadamente dois centímetros de diâmetro diretamente sobrevoando o PSIS. A pressão firme reproduziu queixas de dor lombar. Um segundo nódulo foi palpado no lado oposto, porém assintomático. Ele foi então preparado para injeção de uma mistura de dexametasona e zilocaína. Após a injeção, ele experimentou alívio imediato da dor lombar durando entre 2-3 horas. Além disso, ele foi capaz de flexão frontal na cintura sem dificuldade. Injeções posteriores também aliviaram a dor por 2-3 horas, mas nenhum alívio permanente foi obtido. Devido ao seu estado pós-cirúrgico, não foi tentada nenhuma manipulação forçada da coluna vertebral.
Embora ausente da maioria dos diagnósticos diferenciais, que têm tendência a mostrar uma forte preocupação com os discos e vértebras, o lipoma episacral é bastante comum, com sintomatologia semelhante a outras condições. Como mostra este caso, o lipoma episacral pode ser responsável por um grau significativo de dor em pacientes com leve inchaço discal, mesmo naqueles pacientes que necessitam de cirurgia lombar, e pode ser responsável pela sintomatologia de dor prolongada após a cirurgia.
É evidente que a dor residual do lipoma pode ser agravada pelo prolongamento do leito e por certos movimentos. Para os médicos de quiroprática, o lipoma episacral pode ser significativo na população em geral. São estes pacientes os que se queixam de lombares baixos intratáveis, e tentaram a gama de tratamentos médicos convencionais, apenas para responder milagrosamente à manipulação; ou são estes pacientes considerados as falhas quiropráticas em que a manipulação não vai reparar uma laceração fascial ou reduzir um lipoma hérnia? É possível que a disfunção da articulação sacroilíaca, o desnivelamento pélvico ou a subluxação vertebral seja de alguma forma predisposta para a hérnia, devido à biomecânica alterada, o que pode acrescentar mais tensão à fáscia?
Até à data, faltam pesquisas na profissão quiroprática, não tendo sido registados quaisquer estudos publicados. De acordo com estudos médicos publicados, o tratamento de escolha é a injecção, com excisão do lipoma e reparação da ferida fascial ocorrendo em casos graves. Os casos e a história têm sido repetidos muitas vezes de um ponto de vista médico.
O lipoma episacral deve ser considerado com maior freqüência no trabalho e diagnóstico diferencial de dor lombar aguda e crônica, especialmente em casos de lesões relacionadas ao trabalho, devido à natureza traumática da hérnia. Além disso, é uma condição em que os médicos quiropráticos e médicos podem ter muito a ganhar para os seus pacientes para as interferências.
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David Bond,DC
Encino, Califórnia