Fracturas calcâneas e suas complicações podem levar a problemas a longo prazo para os atletas, o que pode dificultar a retomada do jogo. As fraturas da avulsão da tuberosidade do calcâneo são raras, representando 1,3 a 2,7% de todas as fraturas do calcâneo.1 Essas fraturas envolvem o aspecto póstero-superior do calcâneo e não estão dentro da articulação subtalar.2
Fracturas da tuberosidade resultam mais comumente de um momento de dorsiflexão forçada do pé no tornozelo, associada à contração do complexo gastrocnêmio-sola, o que pode ocorrer em atletas. A contração do complexo gastrocnemius-soleus no momento da lesão aumenta a tração do tendo-Achilles na sua inserção, criando uma fratura do tipo avulsão.2 A linha de fratura de avulsão da tuberosidade do calcâneo póstero-superior percorre o plano transversal, separando assim a parte superior da tuberosidade. A tração proximal do tendão de Aquiles cria então o fragmento de fratura característico de deslocamento superior.3
Existem tipos siderais de fraturas de avulsão da tuberosidade. Variações anatômicas da inserção do tendo-Achilles no calcâneo posterior podem resultar nestes diferentes tipos de fraturas de avulsão. Beavis e colegas propuseram um sistema de classificação levando em conta estas variações.1
Uma fratura do tipo I é uma fratura de “manga”. Com esta lesão, uma concha de osso cortical é avulsionada pela tuberosidade posterior.1 Uma fratura tipo II é a clássica fratura “bico”. Estas lesões demonstram uma linha de fractura oblíqua que corre para trás, logo atrás do ângulo de Bohler. Tanto as fraturas do tipo I como as do tipo II ocorrem em pacientes com uma inserção mais proximal do tendo-Achilles.1 A variante final é uma fratura do tipo III. As fraturas do Tipo III são fraturas de avulsão infra-ruptura do terço médio da tuberosidade posterior. Uma fratura de avulsão tipo III resulta em indivíduos com inserção mais ampla do tendo-Achilles no calcâneo.1
Fraturas de avulsão da tuberosidade póstero-superior do calcâneo ocorrem mais freqüentemente na população de pacientes idosos.3 Surgem como fraturas por insuficiência e freqüentemente ocorrem sem história de trauma.4 Osteoporose, osteomalacia, diabetes mellitus e neuropatia periférica são fatores de risco para o desenvolvimento dessas fraturas.2
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Quando os pacientes apresentam avulsões do calcâneo
Quando um atleta apresenta avulsão do calcâneo ou fratura do bico, é pertinente avaliar a pele do calcanhar posterior. Embora se possa tratar fraturas minimamente deslocadas não operatórias, é considerada uma emergência ortopédica se o fragmento de fratura colide ou compromete a pele do calcanhar.1-3,5
Num estudo de Gardner e colegas, 29 das 139 fraturas do tipo língua desenvolveram algum nível de ruptura cutânea.6 Se alguma tenda ou branqueamento da pele estiver presente, deve-se reduzir e fixar a fratura para prevenir a necrose da pele.2 Além disso, a presença de múltiplas comorbidades deve alertar o cirurgião para um risco aumentado de complicações da ferida com esta lesão. Em sua série de casos de 33 pacientes com fraturas da avulsão do calcâneo, Gitajn e colegas descobriram que diabetes, doença vascular periférica, hipotireoidismo e a presença de mais de uma comorbidade estavam significativamente associados a complicações de partes moles.7
Os cirurgiões podem manter a redução através de uma variedade de opções de implantes. Fixação por parafuso, fiação da banda de tensão, ancoragem da sutura e até mesmo sutura do fragmento ósseo avulso de volta ao lugar são todos métodos propostos de redução. A escolha da técnica depende do tamanho da avulsão e da qualidade do stock ósseo. Beavis e colegas propuseram a consideração de fios de banda de tensão ou âncoras de sutura para fracturas do Tipo I, uma vez que estas têm tipicamente um stock ósseo limitado para fixação. Para as fraturas do Tipo II, os cirurgiões podem utilizar a fixação interfragmentar com parafusos, uma vez que estas fraturas têm aumentado a área óssea em comparação com os tipos I e III. Finalmente, para as fraturas do tipo III, Beavis e colegas sugerem a sutura do tendão ao calcâneo.
Glanzmann e colegas descreveram o tratamento bem sucedido de atletas com fraturas de avulsão da tuberosidade do calcâneo, utilizando um sistema de ancoragem.8
Case Study: Tratamento de uma fratura do bico tipo II da tuberosidade do calcâneo
Uma mulher de 55 anos de idade apresentou ao serviço de emergência uma queixa de dor no calcanhar direito e dificuldade de locomoção. Ela relata um histórico de tentativa de empurrar o pé para dentro do chinelo em casa quando sentiu a dor e posteriormente não conseguiu empurrar o pé.
A avaliação física no departamento de emergência demonstrou dor à palpação do calcanhar posterior direito e panturrilha com edema leve para esta área. Havia uma área de protuberância óssea palpável no calcanhar posterior. Além disso, a paciente não foi capaz de plantar o pé contra a resistência.
A AP sem peso, radiografias axiais de perfil e calcâneo demonstraram uma fratura clássica da tuberosidade do bico tipo II do seu calcâneo. Exame adicional não demonstrou qualquer branqueamento, tenda ou impingimento da pele.
Notem que a história médica passada da paciente foi significativa para hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidade mórbida e esquizofrenia. Além disso, admitiu ser tabagista atual.
A paciente foi à sala de cirurgia na manhã seguinte e teve redução percutânea com dois parafusos cruzados. Posteriormente, ela usou um molde de fibra de vidro abaixo do joelho com o pé em posição plantarflexada.
Dr. Saleena Niehaus está em consultório particular no Centro Regional Avançado para Cuidados do Tornozelo e do Pé na Faculdade Estadual, Pa.
Dr. Les Niehaus está em clínica privada na Clínica Niehaus Foot and Ankle em Alliance, Ohio.
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