Cistos ovarianos ocorrem a 4,9% das mulheres grávidas . Os cistos ovarianos do tipo gigante são extremamente raros no período gravídico-puerpério. Eles representam menos que 1‰ do conjunto de quistos associados à gravidez e seus sintomas não são específicos. Geralmente, sintomas como desconforto abdominal, constipação, dor nas costas ou abdominal são atribuídos a manifestações regulares da gravidez. Portanto, estes sintomas podem ser negligenciados tanto pelo paciente como pelo médico. O seguinte poderia ajudar a descobrir o cisto antes de se tornar grande:
– uma complicação como a torção. Esta torção ocorre frequentemente quando o cisto tem entre 6 e 8 cm de diâmetro, com quase 60% dos casos acontecendo durante as 10-17 semanas de gestação.
– uma ultra-sonografia sistemática realizada para o acompanhamento da gravidez. Entretanto, no local onde nossa paciente residia, não havia ultra-som disponível.
Imaging tem um grande papel no diagnóstico. Em comparação à ultra-sonografia, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) (que é melhor que a TC) são os melhores meios de análise do cisto. No presente caso, a TC foi utilizada porque a RM era muito cara para o nosso paciente. A maioria dos quistos são assintomáticos e regridem espontaneamente . Quando o cisto é grande, pode comprimir o útero gravídico, retardar o crescimento intra-uterino do feto, causar parto prematuro ou apresentação anormal do feto. No pós-parto, o cisto gigante é um fator de risco de hemorragia. No nosso caso, o parto vaginal tem sido possível sem complicações.
O diagnóstico diferencial de uma massa abdominal inclui etiologias ginecológicas benignas e malignas e não ginecológicas. Um cisto ovariano gigante pode provocar um problema de diagnóstico diferencial com outra massa abdominal fluida. No presente caso, a imagem tinha evocado tanto um cisto ovariano gigante como um enorme cisto mesentérico. O diagnóstico pré-operatório correto é bastante difícil devido à rara ocorrência ou à falta de apresentação clínica específica do cisto ovariano gigante. Sintomas comuns, devido ao efeito compressivo, como dor abdominal, distensão, inchaço, constipação e vômito, podem surgir. Antes da cirurgia, dois argumentos principais nos fizeram pensar em um cisto ovariano gigante e não em um enorme cisto mesentérico: o sexo feminino da nossa paciente e a raridade dos cistos mesentéricos. Na verdade, os cistos mesentéricos são frequentemente encontrados entre a população pediátrica com uma incidência anual de 1 para 20.000 e são muito raros na população adulta com uma incidência anual de apenas 1 para 100.000 .
A abordagem do tratamento depende do tamanho do cisto, do equipamento e do nível de experiência do cirurgião. De acordo com muitos autores, a aspiração do conteúdo do cisto deve ser evitada devido a complicações como infecção, sangramento, ruptura do cisto, aumento do risco de adesão peritoneal . No entanto, a cirurgia pode ser feita por laparoscopia. Ao fazê-lo, após a introdução dos trocartes, é feita uma aspiração do conteúdo do cisto antes da sua remoção . Mas esta laparoscopia não é recomendada quando o cisto é suspeito de malignidade, devido ao risco de propagação de células cancerosas . No nosso caso, preferimos uma laparotomia porque não tínhamos certeza da natureza benigna do cisto no pré-operatório. Além disso, a laparoscopia não foi possível devido ao grande tamanho do cisto.
Uma complicação imediata a ser temida quando se remove um cisto ovariano gigante é o choque de vácuo que requer um bom preenchimento vascular preventivo . Na literatura, casos de cistos ovarianos gigantes durante a gravidez ou pós-parto raramente têm sido relatados. Qublan et al. em 2002 removeram um cisto mucinoso ovariano de 6 kg após cesarianas. Petros et al. removeram um cisto mucinoso benigno bilateral de 30 × 25 mm nos ovários em 2005. Quanto a Noreen et al. , em 2011, eles relataram um cisto ovariano gigante descoberto com 32 semanas de gestação e que foi removido com 38 semanas de gestação através de uma ooforectomia. Em 2017 Baradwan et al. removeram um cisto seroso ovariano de 16,5 × 26,3 × 22,4 cm por via laparoscópica no pós-parto. Todos esses cistos no período gravídico-puerpério não tinham o tamanho do nosso cisto, que media 42 cm de eixo longo e pesava 19,7 kg. Exceto seu grande tamanho, o cisto em nosso paciente não apresentava outra malignidade. Vale ressaltar que, características ultra-sonográficas que aumentam a suspeita de malignidade são a perda de qualquer tecido ovariano normal ao redor do cisto e a existência de áreas sólidas ou projeções papilares dentro do cisto. Entretanto, tumores limítrofes podem ser difíceis de diferenciar de tumores benignos com base nas características da imagem ultra-sonográfica.
Mais cistos no período gravídico-puerpério são funcionais e, portanto, benignos. É frequentemente um luteoma de gravidez. Os outros cistos ovarianos encontrados durante a gravidez são, por ordem de frequência, teratomas benignos, adenomas da mucosa, tumores rete ovarii e cistos endometrióticos. Um cisto seroso é um cisto benigno mais comum nos ovários e representa aproximadamente 60-75% dos cistos ovarianos. Eles são os tumores epiteliais benignos e são geralmente uniloculares e uniloculares. A sua incidência tende a atingir o seu pico aos 20-40 anos. Mas a etiologia dos cistos serosos é desconhecida, embora possam estar associados a outros tumores ovarianos, como os teratomas císticos maduros. Cheng et al. demonstraram que mutações no BRAF e KRAS que caracterizam tumores serosos limítrofes e carcinomas serosos de baixo grau estão ausentes nos cistadenomas serosos. Eles especularam que uma pequena proporção destes cistadenomas se tornam clonais e que as mutações de KRAS ou BRAF em alguns destes cistadenomas clonais levam ao desenvolvimento de tumores serosos limítrofes, que são os precursores do carcinoma seroso de baixo grau.
Após a cirurgia, porque o cisto de nosso paciente era benigno, os riscos a longo prazo deveriam ser muito reduzidos. Esses riscos estão relacionados à cirurgia e não à patologia. De fato, pode-se argumentar que a ocorrência de aderências de órgãos intra-abdominais é possível após a cirurgia. Além disso, a ovariectomia realizada pode reduzir ligeiramente a fertilidade e diminuir a idade de início da menopausa.
Este relato de caso prova que o parto vaginal é possível na associação de cisto ovariano gigante e gravidez. O tratamento cirúrgico de um cisto gigante foi realizado no pós-parto com satisfação. Este cisto, histologicamente, era conhecido como benigno. De fato, para um diagnóstico precoce, uma melhor avaliação através de ultra-sonografia tanto clínica como sistemática, durante o período pré-natal e intra-parto, deve ser encorajada mesmo em países de poucos recursos.