Indicações para Testes
Crianças
Teste laboratorial para GHD é apropriado em pacientes pediátricos com:
- Curta estatura (ou seja, estatura ≥2 desvios padrão abaixo da média)
- Desaceleração do crescimento gradual
- História de cirurgia ou irradiação para o hipotálamo ou hipófise
- Provas radiológicas de doença hipotalâmico-hipofisária estrutural
- História de traumatismo cerebral
- Indicações para o GHD (ex, hipoglicemia)
Patientes em transição de cuidados pediátricos para adultos (Pacientes em transição)
Repetição dos testes laboratoriais para GHD também é apropriado para determinar se o GHD é persistente em pacientes em transição de cuidados pediátricos para adultos (ou seja, durante o período que abrange a puberdade tardia através do estabelecimento da altura e composição óssea e muscular do adulto) que estão fora do tratamento com GHD há pelo menos 1 mês com :
- Suspeito de GHD hipotalâmico
- Idiopático isolado GHD (com ou sem uma pequena hipófise ou hipófise posterior ectópica)
- GHD orgânico com deficiência de dois ou menos hormônios hipofisários além do GH
Teste para GHD também é apropriado em pacientes em transição após tratamento com radiação.
Adultos
Teste laboratorial para o GHD é apropriado em pacientes adultos com :
- Evidência ou história de doença hipotalâmico-hipofisária (incluindo tumores hipotalâmico-hipofisários)
- Sintomas sugestivos de GHD ou disfunção pituitária (por exemplo, baixa massa corporal magra, aumento da gordura corporal, dislipidemia, disfunção cardíaca, baixa força muscular, baixa capacidade de exercício, baixa densidade mineral óssea, aumento da resistência à insulina, diminuição da fibrinólise, aterosclerose prematura)
- História de lesão cerebral traumática, hemorragia subaracnoidea, acidente vascular cerebral isquêmico ou infecção do sistema nervoso central
Testes laboratoriais
Métodos de teste
Dois tipos de testes, estáticos e de estimulação, são usados no diagnóstico de GHD.
Testes estáticos
Testes estáticos implicam a medição única de um componente do eixo GH. Devido à falta de harmonização entre os ensaios, recomenda-se a utilização do mesmo ensaio durante toda a avaliação e diagnóstico. Também são recomendados intervalos de referência específicos para laboratório e intervalos de referência ajustados à idade. Os testes estáticos também são úteis na monitorização (ver Monitorização do Tratamento).
| Teste | Usos | Limitações |
|---|---|---|
| IGF-1 |
Teste inicial preferido para GHD Concentrações são menos variáveis que as concentrações de GH Baixa concentração na ausência de uma condição catabólica (ex, diabetes) é uma forte evidência de GHD; recomenda-se o teste de estimulação |
A baixa concentração é sugestiva de GHD, mas insuficiente para diagnosticar GHD, e pode ser secundária a outra condição (por exemplo, diabetes descontrolado, doença hepática, ou terapia com estrogénio oral) Concentração normal não exclui GHD |
| GH |
Ajuda no diagnóstico de excesso ou distúrbios de deficiência de GH |
Single, O resultado aleatório do GH é não-diagnóstico porque o GH é produzido de forma pulsátil |
| IGFBP-3 | Pode ser usado em adição à concentração de GH e testes de IGF-1 para investigar suspeita de hipopituitarismo anterior; as concentrações refletem as concentrações de IGF-1 | A baixa concentração é sugestiva de GHD, mas insuficiente para diagnosticar GHD |
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IGFBP-3, proteína de ligação do fator de crescimento semelhante à insulina 3 Fonte: AACE, 2019 ; Grimberg, 2016 ; Molitch, 2011 |
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Testes de estimulação
Na maioria dos casos, testes estáticos autônomos não são suficientes para o diagnóstico de GHD e devem ser seguidos com testes de estimulação. Os testes de estimulação (também chamados de testes provocativos) implicam na administração de um fármaco, seguido de testes de repetição de GH ao longo do tempo para avaliar a resposta do organismo. Os testes de estimulação só são recomendados se houver suspeita clínica razoável de GHD e se houver intenção de tratar com rhGH se o diagnóstico for confirmado.
| Teste | Descrição | Limitações | Peak GH Cutpoints |
|---|---|---|---|
| GST | Teste seguro e preciso para GHD, se apropriado IMC-são utilizados pontos de corte GH ajustados |
Exactidão do diagnóstico em pacientes com intolerância à glucose é desconhecida Longa duração, múltiplas coletas de sangue, requer administração intramuscular Pode causar efeitos colaterais gastrointestinais |
Crianças: <5,0 ng/mLb Pacientes de transição e adultos:
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| ITT | Teste “Gold standard” em adultos |
Preocupações de segurança em certas populações de pacientes Laborioso Pode causar hipoglicemia grave Contraindicado em pacientes >60 anos, pacientes com distúrbios convulsivos, e pacientes com doença cardio/cerebrovascular |
Crianças: <5,0 ng/mLb Pacientes de transição e adultos: ≤5.0 ng/mL |
| Teste de Macimorelina | Suitable alternative when ITT is contraindicated; Aprovado pelo FDA para GHD adulto em 2017 |
Variabilidade intra-individual Não foram determinados valores de referência apropriados para muitas populações (por exemplo, pacientes com IMC >40 kg/m2) Costamente |
Crianças: <5,0 ng/mLb Pacientes de transição e adultos: ≤2,8 ng/mL |
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aGHRH-arginine testing is currently indisponible in the United States. b Para crianças, alguns especialistas consideram valores de 5-8 ng/mL equivocados e apenas valores de pico de >8 ng/mL como verdadeiramente normais. BMI, índice de massa corporal; FDA, U.S. Food and Drug Administration; GHRH, hormônio de crescimento, GST, teste de estimulação glucagon; ITT, teste de tolerância à insulina Fontes: AACE, 2019 ; Molitch, 2011 |
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Ficiência Hormonal de Crescimento Infantil
Além de diagnosticar a DCOGHD em pacientes pediátricos, os testes laboratoriais são importantes no reteste de GHD em pacientes em transição de cuidados pediátricos para adultos, especialmente em casos de GHD idiopático. Os testes para confirmar a GHD persistente em pacientes em transição devem ser realizados pelo menos 1 mês após a interrupção do tratamento com rhGH. Deve-se ter o cuidado de minimizar o tempo que um paciente está fora da terapia de rhGH se o GHD for confirmado.
Diagnóstico
Testes estáticos
Em pacientes pediátricos e em transição, testes estáticos são suficientes para confirmar GHD persistente se o paciente estiver fora da terapia de GHD por pelo menos 1 mês e tiver lesões estruturais com múltiplas deficiências hormonais ou uma causa genética estabelecida de GHD. Os testes estáticos também são suficientes para o diagnóstico em crianças com os três critérios seguintes: critérios auxológicos, pelo menos um defeito hipotálamo-hipofisário (por exemplo, uma malformação congênita) e deficiência de pelo menos um hormônio hipofisário adicional. Finalmente, não são necessários testes de estimulação para o diagnóstico em neonatos com todos os três: hipoglicemia, um GH sérico ≤5 ng/mL e uma deficiência de outro hormônio hipofisário ou uma hipofisária posterior ectópica e hipoplasia hipofisária com talo anormal.
Teste de estimulação
Teste de estimulação pode ser apropriado para pacientes pediátricos ou de transição, se o teste estático for inconclusivo. A decisão de realizar o teste de estimulação deve ser informada pelas características individuais do paciente, como o grau de falha de crescimento. Os intervalos de referência ajustados do IMC para testes de estimulação não foram determinados para pacientes pediátricos. O priming de esteróides sexuais é recomendado antes do teste de estimulação em meninos pré-púberes com mais de 11 anos e meninas pré-púberes com mais de 10 anos de idade com uma altura adulta prognosticada dentro de 2 desvios padrão da média de referência para distinguir entre GHD e atraso constitucional do crescimento e puberdade.
Dose do tratamento
Dose com base no IGF-1 ainda não foram estabelecidos para pacientes pediátricos; portanto, recomenda-se a dosagem com base na área de superfície corporal ou peso nesta população.
Soro IGF-1 deve ser usado para orientar a dosagem de rhGH em pacientes em transição que estão reiniciando a terapia. O limite superior do intervalo de referência normal não deve ser excedido.
Monitorização do tratamento
Em crianças tratadas com rhGH, não são recomendados testes cardíacos de rotina, dupla absorptiometria de raios X e perfis lipídicos. O teste sérico IGF-1 é recomendado para monitorar a aderência e resposta ao tratamento. Testes para deficiências de hormônio adrenal e tireóide são recomendados em pacientes cujo GHD pode estar associado com deficiências múltiplas de hormônio pituitário. A avaliação do metabolismo da glicose é recomendada em pacientes com risco aumentado de diabetes.
Lípidos de jejum devem ser medidos em pacientes em transição que tenham interrompido o rhGH na linha de base, e todos os anos depois. O IGF-1 deve ser usado na monitorização contínua, que deve ser consistente com as recomendações de monitorização para pacientes adultos.
Deficiência hormonal de crescimento adulto
Diagnóstico
Níveis séricos estáticos de GH e IGF-1 são insuficientes para o diagnóstico de AOGHD, a menos que o paciente tenha doença hipotalâmico-hipofisária orgânica com deficiência em pelo menos três eixos hormonais hipofisários, defeitos genéticos conhecidos ou defeitos hipotalâmico-hipofisários estruturais. O teste de estimulação só deve ser realizado após todas as outras deficiências do hormônio hipofisário terem sido tratadas e a dosagem estar estável.
Duas provas de estimulação positiva são sugeridas para fazer um diagnóstico de GHD idiopático em adultos sem circunstâncias clínicas sugestivas porque há uma alta taxa de falso-positivo para as provas de estimulação única. Pacientes com obesidade freqüentemente parecem ter uma resposta diminuída aos testes de estimulação apesar da falta de uma verdadeira deficiência de GHD; portanto, um teste IGF-1 pode ser útil para apoiar o diagnóstico nessa população.
Dose do tratamento
IGF-1 é o teste recomendado para orientar a determinação da dose de rhGH em adultos, embora os níveis de IGF-1 estejam apenas fracamente correlacionados com os desfechos clínicos. Embora não existam dados suficientes para determinar a concentração sérica alvo ideal do IGF-1, mantendo um nível sérico alvo do IGF-1 dentro da faixa etária ajustada, recomenda-se uma faixa de referência específica do laboratório (dependendo das circunstâncias clínicas e do nível de pré-tratamento do paciente IGF-1). Recomenda-se um intervalo de reteste de 1-2 meses para o ajuste da dose, assim como o uso do mesmo ensaio que foi usado no diagnóstico de GHD.
Monitorização do tratamento
Em adultos tratados com rhGH, o teste IGF-1 é recomendado em intervalos de 6-12 meses, uma vez que uma dose de manutenção adequada tenha sido alcançada. Intervalos mais curtos podem ser apropriados, dependendo das circunstâncias clínicas (por exemplo, em pacientes idosos ou pacientes com diabetes mellitus).
GH pode interagir com outras hormonas da hipófise, incluindo os eixos da tiróide e do glucocorticoide. A monitorização do eixo da tiróide deve incluir T4 livre porque a reposição de GH está associada a níveis de T4 livres reduzidos. A monitorização do eixo adrenal e da função adrenal é recomendada. Os testes de hemoglobina A1c e cortisol ou estimulação de cosinotropina podem ser apropriados, dependendo das circunstâncias clínicas. Lípidos de jejum são recomendados em intervalos de 6-12 meses devido ao aumento do risco de morbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes adultos com GHD.