Zungenrisse bei Kindern: nähen oder nicht?

Einleitung

Zungenrisse, meist durch Stürze oder Sportverletzungen, sind bei Kindern häufig und betreffen meist den vorderen Zungenrücken, gefolgt vom Mitteldorsum und dem vorderen Ventrum. Zungenverletzungen können zu Blutungen, Zungenfehlfunktion, Entstellung und möglicher Atemwegsobstruktion führen.

Die Wahl einer optimalen Behandlung von Zungenverletzungen bleibt aufgrund widersprüchlicher Empfehlungen und fehlender aktueller Leitlinien eine Herausforderung. Vor über 40 Jahren schlugen English et al. vor, dass kleine Risswunden nicht genäht werden müssen, wenn die Ränder eine gute Annäherung aufweisen. In den 1990er Jahren wurden mehrere andere Vorschläge gemacht: Nähen von Verletzungen sowohl am Rücken als auch am seitlichen Rand, lockeres Nähen von Zungenwunden und schichtweises Anlegen tiefer Wunden sowie Nähen nur von Wunden, die größer als 2 cm sind oder wenn Blutungen zu befürchten sind. Das Nähen kann die Zunge jedoch für eine invasive Infektion des geschlossenen Raums prädisponieren. Diese widersprüchlichen Leitlinien sind auch für Allgemeinmediziner und Kinderärzte verwirrend, die oft entscheiden müssen, welche Kinder zur Behandlung in eine pädiatrische Notaufnahme verlegt werden müssen.

Der Zweck eines primären Wundverschlusses besteht darin, die Wundränder anzunähern, um den Heilungsprozess für eine normale Funktion bei minimalem Infektionsrisiko zu erleichtern und ein zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis zu erzielen. Da es sich bei den meisten Patienten um kleine Kinder handelt, erfordert das Nähen meist eine Vollnarkose mit möglichen Komplikationen. Eine alternative Behandlung besteht darin, die Risswunde in Ruhe zu lassen, damit sie sekundär heilen kann. Dies ist eine Option, da die Zunge über eine reichhaltige Gefäßversorgung mit einer effektiven Regenerationsfähigkeit und damit über eine ausgeprägte Tendenz zur Selbstheilung verfügt.

In der Notfallstation (ED) des Universitäts-Kinderspitals Zürich werden jährlich etwa 30 Kinder mit Zungenverletzungen behandelt. In den letzten Jahren hat sich die Behandlung der Wahl vom generellen Vernähen der Wunden hin zur Förderung der sekundären Wundheilung verlagert, meist in der Annahme, dass das Ergebnis in etwa das gleiche ist. Dennoch ist es nach wie vor notwendig zu definieren, welche Zungenverletzungen von einer Naht profitieren.

Ziel dieser Studie ist es, die in der Notaufnahme des Universitäts-Kinderspitals Zürich behandelten Zungenverletzungen zu analysieren, um Leitlinien für die optimale Behandlung von Zungenverletzungen bei Kindern zu entwickeln.

Material und Methoden

Probanden

Patienten im Alter von 0 bis 16 Jahren, bei denen zwischen dem 1. Januar 2010 und dem 31. August 2015 am ED des Universitäts-Kinderspitals Zürich eine Zungenverletzung diagnostiziert wurde, wurden in diese retrospektive, einzentrale Kohortenstudie eingeschlossen. Ausschlusskriterien waren eine fehlende Einverständniserklärung und bekannte Gerinnungs- oder Wundheilungsstörungen. Die lokale Ethikkommission genehmigte diese Studie.

Die klinischen Aufzeichnungen aller eingeschlossenen Patienten wurden überprüft und die folgenden Daten wurden gesammelt:

• Demografische Daten: Alter (auf das nächste halbe Jahr gerundet) und Geschlecht
• Wundmerkmale: klaffende Wundränder, ungefähre Größe, Lage, durchgehende Risswunde
• Zeit zwischen Unfall und Vorstellung in der Notaufnahme
• Wundbehandlung
• Ergebnis
• (Ungefähre) Dauer der Beschwerden
• Zeit zwischen Besuch in der Notaufnahme und Telefoninterview: weniger als 6 Monate, 6 bis 12 Monate, mehr als 1 Jahr

Es wurden zwei Verfahren angewendet. Erstens wurde beurteilt, ob die Wundränder klaffend waren, wobei die Zunge in Ruhestellung und nicht beim Vorschieben der Zunge untersucht wurde, eine standardisierte Untersuchungstechnik in unserer Notaufnahme (Abb. 1). Zweitens wurden zur Vervollständigung der Daten alle Familien kontaktiert, um eine informierte Zustimmung, eine Fotodokumentation der verheilten Zunge und ein Telefoninterview zu erhalten. Wenn uns keine Fotodokumentation vorlag, akzeptierten wir eine Schätzung oder Beschreibung der Wunde.

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Wundbehandlung

Unabhängig von der für den Wundverschluss gewählten Methode wurden alle Patienten auf Begleitverletzungen untersucht, und die Wunden wurden sorgfältig auf mögliche Fremdkörper, insbesondere Zahnfragmente, untersucht. Zungenrisse wurden immer von einem Notarzt mit Vicryl® 3-0 oder 4-0 (beschichtetes Polyglactin 910, Ethicon) sowie mit Einzel- und versenkten Knopfnähten genäht. Antibiotika wurden nie verschrieben; die einzige schmerzstillende Behandlung war die mit Paracetamol oder nichtsteroidalen Antiphlogistika.

Statistik

Kategoriale Daten wurden als Häufigkeiten beschrieben, während kontinuierliche Variablen als Mittelwerte mit Standardabweichung (SD) bzw. Mediane beschrieben wurden. Die statistischen Analysen wurden mit IBM® SPSS® Statistics Version 24 durchgeführt.

Ergebnisse

Patientenpopulation

Während des Studienzeitraums wurden insgesamt 133 Kinder mit Zungenverletzungen behandelt. Sechzig (45,1 %) Patienten mussten ausgeschlossen werden, weil keine informierte Zustimmung vorlag (obwohl die Familien bis zu dreimal kontaktiert worden waren). Insgesamt konnten 73 (54,9 %) Fälle ausgewertet werden, von denen 55 (75,3 %) Jungen betrafen. Das Durchschnittsalter betrug 4 ± 2,6 Jahre (Spanne: 6 Monate bis 13,5 Jahre).

Die Zeit, die zwischen dem Unfall und der Vorstellung in der Notaufnahme verging, betrug 2,6 ± 6,1 Stunden.

Wundcharakteristika und Behandlung

Tabelle 1 zeigt, dass die Zungenrisse, bei denen eine primäre Wundnaht durchgeführt wurde, größer waren als die der Spontanheilungsgruppe und häufiger klaffende Wundränder und eine Beteiligung der Zungenränder aufwiesen. Bei keiner unserer Zungenrisse handelte es sich um komplexe Verletzungen mit aktiver Blutung oder halbierenden Wunden.

Eine verbleibende Narbe gab es bei 28 (38,4 %) behandelten Patienten, von denen sieben aufgrund klaffender Wunden primär vernäht wurden, sechs eine durchgehende Risswunde und fünf betroffene Zungenränder aufwiesen.

Die mediane Dauer der Beschwerden betrug 13 Tage in der genähten Gruppe und 6,2 Tage in der Spontanheilungsgruppe.

In 81 % der Fälle betrug das Zeitintervall zwischen dem ED-Besuch und dem standardisierten Telefoninterview zwölf Monate oder länger.

Beispiele für Zungenverletzungen zum Zeitpunkt des Unfalls und nach der Heilung sind in Abbildung 2 zu sehen.

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Diskussion

Die optimale Behandlung eines Kindes mit einem Zungenriss ist eine Herausforderung für das behandelnde Ärzteteam, denn es stellt sich die Frage, ob genäht werden soll oder nicht. Die Ergebnisse unserer Studie deuten darauf hin, dass die meisten Zungenrisse aufgrund der ausgeprägten Regenerationsfähigkeit der Zunge wahrscheinlich nicht genäht werden müssen.

Bei den meisten Patienten unserer Studie handelte es sich um kleine Kinder mit einem Durchschnittsalter von 4 Jahren, von denen die meisten Jungen waren. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit früheren Untersuchungen, die gezeigt haben, dass es in dieser Altersgruppe mehr männliche Patienten gibt. Viele Eltern kamen innerhalb von 3 Stunden nach der Verletzung direkt in die Notaufnahme, andere Eltern wurden aufgrund ihrer früheren Erfahrungen von Allgemein- oder Kinderärzten zur Behandlung von Zungenverletzungen an unsere Notaufnahme überwiesen.

Zungenrisse befanden sich meist am vorderen Zungenrücken und waren im Durchschnitt etwa 12 mm groß. Obwohl die Zungenränder in 51 Fällen (69,9 %) betroffen waren, wurde nur in 11 Fällen (21,6 %) eine Naht durchgeführt. Es ist daher wahrscheinlich, dass die Länge des Zungenrisses und die Frage, ob die Wundränder in Ruhe klaffen, ausschlaggebend dafür waren, ob ein primärer Wundverschluss durchgeführt wurde, und nicht die Beteiligung des Zungenrandes. Darüber hinaus empfehlen wir, eine Zungenläsion bei ruhender Zunge zu beurteilen, da dies die häufigste Position ist. Wenn die Wundränder in dieser Position nicht klaffen, sind die Chancen für eine zufriedenstellende sekundäre Wundheilung hoch.

Das Nichtnähen, eine konservative Wundversorgung von Zungenrissen, scheint weniger Nachteile mit sich zu bringen, ist für das Kind und die Eltern weniger traumatisch und mit weniger Zeitaufwand und geringeren Kosten verbunden als das Nähen. Eine alternative Behandlung mit Gewebekleber wurde von Rudresh et al. und Flinzberg et al. in Einzelfällen vorgeschlagen; es bleibt jedoch unklar, ob keine Intervention zu demselben Ergebnis geführt hätte.

Die Entscheidung, einen Zungenriss bei einem Kind zu nähen, muss sorgfältig abgewogen werden. Normalerweise muss der chirurgische Eingriff unter Vollnarkose durchgeführt werden, was mit potenziellen Risiken verbunden ist. Außerdem kommt es vor, dass Kinder kurz nach der Operation die Naht verlieren, weil sie auf den Fäden herumkauen. Deshalb empfehlen wir eine Nahttechnik mit Einzel- und versenkten Knopfnähten und mit resorbierbarem Faden in ausreichender Stärke (z.B. Vicryl® 3-0/4-0). Darüber hinaus führt das Nähen im Allgemeinen nicht zu einer Verbesserung der funktionellen und kosmetischen Ergebnisse. Komplexe Zungenrisse, die eine Reparatur erfordern, sind halbierende Wunden, große Lappen und Wunden mit aktiver Blutung .

Die von uns analysierten Zungenverletzungen führten zu wünschenswerten Ergebnissen mit normaler Funktion nach der Heilung und nur einer geringen Anzahl von Komplikationen (6,8 % der Fälle). So kann sich beispielsweise nach einer Wundnaht mit nicht resorbierbarem Material aufgrund einer Fremdkörperreaktion ein Granulom entwickeln. Eine Beeinträchtigung der Wundheilung durch Granulombildung wurde bei 5,5 % der Kinder festgestellt. Diese bildeten sich in 75 % (3 der 4 Kinder) der Fälle spontan zurück. Bei einem Kind (1,4 %) kam es nach dem Nähen der Wunde zu Lispeln. Eine Wundinfektion trat nicht auf, was darauf hindeutet, dass der sekundäre Wundverschluss das Infektionsrisiko nicht erhöht und eine Antibiotikaprophylaxe nicht erforderlich ist.

Eine Narbe wurde bei 38,4 % der Patienten festgestellt. In der Gruppe mit konservativer Behandlung (keine Nähte) lag die Rate bei 34,4 % (21/61 Patienten), während sie in der Gruppe mit chirurgischer Behandlung (Nähte) 58,3 % (7/12 Patienten) betrug. Die Verletzungen in der Gruppe mit primärem Wundverschluss waren wahrscheinlich schwerer als in der Gruppe mit sekundärem Wundverschluss, was die höhere Narbenbildungsrate erklären könnte. Auch die Dauer der Beschwerden dauerte in der primären Wundverschlussgruppe doppelt so lange (2 Wochen) wie in der sekundären Wundverschlussgruppe (1 Woche).

Das Zürcher Zungenschema (ZTS) ist eine auf den Daten unserer Studie basierende Methode, um zu erkennen, welche Zungenrisse bei Kindern von einer Naht profitieren (Abb. 3). Neben komplexen Zungenrissen mit Funktionsverlust der Zunge (halbierende Wunden und große Lappen) und anhaltender aktiver Blutung scheinen folgende Zungenverletzungen mit klaffenden Wundrändern in Ruhestellung von einem primären Wundverschluss zu profitieren: Zungenrisse, die die Zungenspitze betreffen, und solche mit einer Länge von mehr als 2 cm auf dem Zungenrücken. Werden diese Risswunden nicht genäht, kann dies entweder zu einem unbefriedigenden kosmetischen Ergebnis an der Zungenspitze oder zu einer verzögerten Wundheilung führen. Die ZTS ist auch als Leitfaden für die richtige Auswahl von Patienten gedacht, die zum Nähen in eine Notaufnahme gebracht werden müssen. Sie sollte daher allen Pflegekräften und Kinderärzten bei der Entscheidung helfen, ob eine Naht durchgeführt werden soll oder nicht. Unabhängig von der Wahl des Wundmanagements müssen Kliniker die Wunde jedoch sorgfältig beurteilen, um keine Fremdkörper zu übersehen und die Beteiligung von Zahnverletzungen auszuschließen.

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Einschränkungen

Es handelt sich um eine retrospektive Studie, die daher eine Reihe von Einschränkungen aufweist. Erstens können diese Ergebnisse nicht verallgemeinert werden, da sie monozentrisch war. Zweitens wurde keine Randomisierung durchgeführt, da jeder behandelnde Arzt der Notaufnahme das Behandlungsregime auswählte. Drittens war die Dokumentation bezüglich der Wundgröße und der Dauer der Beschwerden manchmal ungenau, da sie von den Eltern geschätzt wurde. Darüber hinaus waren die Standardabweichungen hinsichtlich der Länge der Zungenrisse, insbesondere in der Gruppe mit sekundärer Wundheilung, groß, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass die Kliniker Leitlinien nicht beachteten und im Laufe der Jahre größere Wunden als spontan heilend akzeptierten. Viertens bedeutete die retrospektive Methodik, dass keine Wundkontrollen in einer standardisierten Weise bewertet wurden. Wir empfehlen daher die Durchführung einer prospektiven, randomisierten Studie zur Bewertung der ZTS.

Schlussfolgerung

Zungenverletzungen treten typischerweise bei Kleinkindern auf, weshalb eine sorgfältige Beurteilung erforderlich ist, um festzustellen, ob ein primärer Wundverschluss unter Vollnarkose mit den damit verbundenen möglichen Komplikationen erforderlich ist. Wir empfehlen die ZTS als Entscheidungshilfe für Pflegekräfte/Ärzte; außerdem empfehlen wir eine konservative Wundversorgung, auch bei Risswunden mit klaffenden Wundrändern, für alle Zungenrisse unter 2 cm, außer wenn die Zungenspitze betroffen ist.