Abstract
Hintergrund. Es gibt keinen etablierten Grundsatz bezüglich der Gewichtsbelastung bei der konservativen und operativen Versorgung von Frakturen der fünften Mittelfußbasis. Methoden. Wir untersuchten 86 Patienten mit akuten Frakturen der fünften Mittelfußbasis. Konservativ behandelte Patienten, die spät oder früh belastet wurden, wurden der Gruppe A bzw. C zugeordnet. Operativ behandelte Patienten, die spät oder früh belastet wurden, wurden der Gruppe B bzw. D zugeordnet. Die Ergebnisse wurden anhand der klinischen Einheit, der Knochenresorption und der Ergebnisse der American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) und der visuellen Analogskala (VAS) bewertet. Ergebnisse. In allen 4 Gruppen war die Knochenunion nach durchschnittlich 6,9 Wochen erreicht (Bereich 5,1-15,0). Bei den AOFAS- und VAS-Werten gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen. In den früh belasteten Gruppen traten weniger Fälle von Knochenresorption auf, und die Zeiträume der Knochenvereinigung waren kürzer. Schlussfolgerungen. Eine frühzeitige Gewichtsbelastung kann dieser Patientengruppe helfen. Außerdem könnte eine konservative Behandlung bei Patienten mit Grunderkrankungen eine Option sein.
1. Einleitung
Die Fraktur des Mittelfußknochens (International Classification of Diseases, Tenth Edition Code S92.3) macht 35 % aller Fußfrakturen aus. Die meisten dieser Frakturen werden am fünften Mittelfußknochen beobachtet, gefolgt vom dritten, zweiten, ersten und vierten Mittelfußknochen. Jones berichtete erstmals 1902 über die Fraktur der Basis des fünften Mittelfußknochens. Dameron Jr. und Quill Jr. klassifizierten den proximalen Teil der Fraktur des fünften Mittelfußknochens als Zonenverletzung. Nach dieser Klassifizierung handelt es sich bei Frakturen der Zone 1 um Tuberositas-Abrissfrakturen mit einer Inzidenz von 93 %. Frakturen der Zone 2 (4 %) sind metadiaphysäre Frakturen, die als Jones-Frakturen bezeichnet werden. Frakturen der Zone 3 sind proximale Belastungsfrakturen (3 %) (Abbildung 1). Die Frakturen des fünften proximalen Mittelfußknochens werden in der Regel durch eine indirekte Kraft verursacht. Im Gegensatz zu den Frakturen der Zonen 1 und 2 sind Frakturen der Zone 3 in der Regel auf ein wiederholtes Trauma zurückzuführen.
Obwohl bei der Behandlung von Frakturen des proximalen fünften Mittelfußknochens eine eher konservative Behandlung bei Frakturen der Zone 1 und eine eher chirurgische Behandlung bei Frakturen der Zone 3 im Trend liegt, gibt es keine eindeutige Festlegung, welche Behandlung überlegen ist. Darüber hinaus gibt es kein etabliertes Prinzip für den Einsatz und die Belastung von Gewichten und die Dauer oder Methode der Ruhigstellung bei der konservativen Behandlung. Ziel dieser Studie war es daher, die Ergebnisse der konservativen und der operativen Behandlung zu vergleichen und die Wirkung einer frühen Belastung bei Frakturen der fünften Mittelfußbasis, mit Ausnahme von Stressfrakturen, zu bewerten.
2. Patienten und Methoden
2.1. Patienten
An dieser Studie nahmen 86 Patienten mit einer Fraktur der Basis des fünften Mittelfußknochens teil, die sich einer 6-monatigen Nachbeobachtung unterzogen. Die Patienten wurden von März 2010 bis August 2012 nacheinander entweder im Krankenhaus oder in der Ambulanz behandelt. Wir haben diese Studie retrospektiv durchgeführt und Patienten mit Begleitverletzungen und Stressfrakturen ausgeschlossen. Zu den Begleitverletzungen zählen andere Knochenbrüche im ipsilateralen Fuß und ein anderer verletzter Bereich, der die Gewichtsbelastung unterbricht. Wenn die Patienten frühere Symptome an der Basis des fünften Mittelfußknochens aufwiesen und eine Verdickung der lateralen Kortikalis auf einem einfachen Röntgenbild zu sehen war, stellten wir fest, dass sie eine Stressfraktur hatten. Vierundvierzig Patienten wurden zur konservativen Behandlung mit einem Gipsverband ruhiggestellt, 42 Patienten erhielten eine operative Behandlung. Insgesamt konnten 46 Patienten 3 Tage nach der Ruhigstellung im Gipsverband voll belastet werden, während 40 Patienten bis zu 6 Wochen lang nur eingeschränkt belastet werden konnten.
Wir teilten diese Patienten in vier Gruppen ein, je nachdem, wann die Belastung einsetzte und wie sie behandelt wurden. Von den konservativ behandelten Patienten waren 20, die spät belastet wurden, Gruppe A und 24, die früh belastet wurden, Gruppe C. Von den operativ behandelten Patienten waren 20, die spät belastet wurden, Gruppe B und 22, die früh belastet wurden, Gruppe D (Tabelle 1). Das für die retrospektive Überprüfung der Patientenakten verwendete Protokoll wurde vom Institutional Review Board des Kangdong Sacred Heart Hospital genehmigt (Nr. 14-2-08).
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2.2. Behandlungsmethoden
Die früh belasteten Gruppen wurden 3 Tage nach der Ruhigstellung im Gipsverband zur vollen Belastung angeleitet, während die spät belasteten Gruppen 6 Wochen nach der Operation nicht voll belastet werden durften (sie wurden zum Stehen auf der Zehenspitze mit Krücke angeleitet). In der Anfangsphase der Studie (März 2010 bis Dezember 2010) verwendeten wir zur Ruhigstellung den Kurzbeingips (28 Patienten) (Abbildung 2). In der späteren Phase der Behandlung verwendeten wir den Fußgips (58 Patienten) (Januar 2011 bis August 2012) (Abbildung 3). Alle Patienten hatten eine Kurzbeinschiene vom Trauma bis zur Anlage des Gipses.
Wir führten die chirurgische Fixierung bei Patienten mit verschobenen Frakturen (≥2 mm im Fuß in der schrägen Ansicht) durch. Die Operationen wurden entweder in Vollnarkose oder in Spinalanästhesie durchgeführt. Die Patienten lagen in Rückenlage, und im proximalen Teil des Oberschenkels wurde ein Tourniquet angelegt. Als Fixationsmaterial wurde eine Schraube (65,9 %, 29 Patienten) oder eine Zugbandverdrahtung (29,5 %, 13 Patienten) verwendet. Zwei Patienten erhielten für ihre Knochendefekte ein Eigenknochentransplantat aus dem Kalkaneus. H. N. K. folgte dem Protokoll für späte Gewichtsbelastung (Gruppe B). G. L. K. folgte dem frühen Belastungsprotokoll (Gruppe D).
2.3. Bewertungsmethoden
Wir bewerteten die klinische Knochenunion in allen Gruppen. Die klinische Union war definiert als röntgenologischer Nachweis der Knochenheilung und minimale bis keine klinischen Schmerzen. Wir versuchten auch, die Zeit der radiologischen knöchernen Vereinigung zu überprüfen, aber die Daten zur Zeit der radiologischen knöchernen Vereinigung sind nicht geeignet. Dies lag daran, dass unsere chirurgische Methode auf eine primäre Knochenunion abzielt. Wir bewerteten auch die Knochenresorption mittels einfacher Röntgenaufnahmen. Der Funktionsstatus wurde anhand der Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale der American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) und der Visual Analogue Scale (VAS) für Schmerzen bewertet. Wir bewerteten auch die Komplikationen nach der Behandlung.
Alle statistischen Analysen wurden mit dem Statistical Package for the Social Sciences Version 22.0 (IBM Corp.) durchgeführt. Für jeden Parameter wurden deskriptive Statistiken berechnet, die den Mittelwert, die Standardabweichung (SD), das 95%-Konfidenzintervall (CI) und den Bereich umfassten. Die Ergebnisse der einzelnen Gruppen wurden mit Hilfe des Unabhängigkeits-Tests verglichen. Die Ergebnisse wurden als signifikant angesehen, wenn der Wert < 0,05 betrug.
3. Ergebnisse
Es waren 38 Männer und 48 Frauen mit einem Alter zwischen 11,0 und 91,1 Jahren (Mittelwert, 95% CI 38,75 bis 46,82). Die demografischen Daten der 4 Gruppen unterschieden sich nicht (Tabelle 2). In allen Gruppen gab es mehr weibliche als männliche Patienten, aber in Gruppe B gab es 2 männliche Patienten mehr als weibliche Patienten. Die meisten Patienten hatten eine Fraktur der Zone 1 (89,5 %, 77 Patienten), die anderen hatten Frakturen der Zone 2 (10,5 %, 9 Patienten). Einige Patienten hatten Diabetes mellitus (ICD-10-Code E10-14) und Osteoporose (ICD-10-Code M81). Ein Fehltritt war mit 68 Patienten die Hauptursache für die Fraktur, gefolgt von einem Verkehrsunfall (Fußgänger; 13 Patienten) und einer direkten Verletzung (5 Patienten) (Tabelle 3).
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| DM: Diabetes mellitus. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Die Behandlung wurde im Durchschnitt 0,51 Tage (Bereich 0-3 Tage, SD .72) nach Auftreten der Fraktur eingeleitet. Die Gipsimmobilisierung in den konservativen Behandlungsgruppen wurde im Durchschnitt 2,93 Tage (Bereich 1-5 Tage, SD 1,11) nach der Verletzung begonnen. Gruppe A begann mit der Ruhigstellung im Gipsverband durchschnittlich 3,10 Tage (Bereich 1-5 Tage, SD 1,25), während Gruppe C mit der Ruhigstellung im Gipsverband durchschnittlich 2,8 Tage (Bereich 1-5 Tage, SD .98) nach der Verletzung begann, was keinen signifikanten Unterschied darstellt. Gruppe B begann mit der Ruhigstellung im Gipsverband durchschnittlich 8,10 Tage (Spanne 5-15 Tage, SD 2,36), während Gruppe D mit der Ruhigstellung im Gipsverband durchschnittlich 5,81 Tage (Spanne 2-16 Tage, SD 3,02) nach der Verletzung begann, was einen signifikanten Unterschied darstellt. Dies war wahrscheinlich auf einen Unterschied im Gipsverbandsprotokoll zwischen den Gruppen B und D zurückzuführen. Gruppe D erhielt die Gipsruhigstellung unmittelbar nach Abschluss der Operation, um eine frühe Belastung zu ermöglichen, während Gruppe B die Gipsruhigstellung erst erhielt, nachdem das Ödem postoperativ vollständig abgeklungen war. Die gesamte Gipsdauer betrug durchschnittlich 4,0 Wochen (Bereich 3,5-5,0 Wochen, SD .25) in der konservativen Behandlungsgruppe und 6,1 Wochen (Bereich 6,0-8,0 Wochen, SD .31) in der operativen Behandlungsgruppe. Eine Krücke wurde in den Gruppen A, B, C und D jeweils 6,3 Wochen (Bereich 6,0-7,0 Wochen, SD .38), 6,9 Wochen (Bereich 6,5-7,0 Wochen, SD .21), 0,8 Wochen (Bereich 0,6-1,0 Woche, SD .12) und 1,1 Wochen (Bereich 1,0-2,0 Wochen, SD .27) lang verwendet. Wir führten die Operationen durchschnittlich 3,8 Tage (Spanne 1,0-8,0 Tage, SD 1,74) nach der Verletzung in den spät belasteten Gruppen und 4,3 Tage (Spanne 1,0-9,0 Tage, SD 2,21) in den früh belasteten Gruppen durch, was keinen signifikanten Unterschied darstellte.
Die klinische knöcherne Vereinigung wurde bei allen Patienten durchschnittlich nach 6,9 Wochen (Spanne 5,1-15,0 Wochen, SD 1,48) bestätigt (Abbildungen 4-6). Bei zwei Patienten, die konservativ behandelt wurden, kam es zu einer verzögerten Union (klinische Union nach mehr als 3 Monaten), aber bei allen Patienten war die Union nach 6 Monaten der Beobachtung erreicht. Die Patienten mit spätem Zusammenwachsen hatten Diabetes und Osteoporose. Jeder Patient gehörte zur Gruppe der früh und spät Belasteten. Die klinische Knochenunion wurde im Durchschnitt nach 7,9 Wochen (Bereich 6,2-15,0 Wochen, SD 1,95), 6,9 Wochen (Bereich 6,1-8,0 Wochen, SD .55), 6,8 Wochen (Bereich 5,5-14,3 Wochen, SD 1,70) und 6,1 Wochen (Bereich 5,1-7,3 Wochen, SD .57) in den Gruppen A, B, C und D bestätigt. In den spät belasteten Gruppen (Gruppen A und B) war die klinische Knochenunion im Durchschnitt nach 7,4 Wochen (SD 1,50) erreicht, während in den früh belasteten Gruppen die klinische Knochenunion im Durchschnitt erst nach 6.5 Wochen (SD 1,33) eine klinische Knochenunion aufwiesen, was einen signifikanten Unterschied darstellte.
Knochenresorption im Frühstadium wurde bei 4 % (Gruppe C, 1 Patient) und 9 % (Gruppe D, 2 Patienten) der Patienten in den früh belasteten Gruppen festgestellt. In den spät belasteten Gruppen war sie jedoch häufiger (Gruppe A: 25 %, 5 Patienten; Gruppe B: 20 %, 4 Patienten). Die AOFAS- und VAS-Scores wurden nach 1, 3 und 6 Monaten ausgewertet, wobei es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gab (Tabelle 4). Außerdem traten keine signifikanten Komplikationen wie Infektionen, Nonunion und Malunion auf.
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| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visual Analogue Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Seit Sir Jones 1902 erstmals über die Fraktur der Basis des fünften Mittelfußknochens berichtete, wurde die Fraktur als Jones-Fraktur bezeichnet. Er berichtete über die Ergebnisse der konservativen Behandlung von vier Frakturen, und der Bericht brachte viele unterschiedliche Meinungen und Argumente über die Behandlung von Frakturen der Basis des fünften Mittelfußknochens hervor. Es gab jedoch kein eindeutiges Prinzip für die Behandlung während der Zeit der Nichtbelastung, d. h. für die Zeit der Gipsruhigstellung oder der Verwendung von Orthesen. Für die operative Behandlung wird die Fixierung mit einem Metalldraht, einer kanülierten Schraube oder einem Zugbanddraht verwendet, aber es gibt mehrere Kontroversen über ihre Vor- und Nachteile und die Dauer der Belastung.
In Bezug auf die Wirkung der Belastung berichteten Torg et al. die Ergebnisse der konservativen und operativen Behandlung von 46 Patienten mit Frakturen der Basis des fünften Mittelfußknochens. Von 25 Patienten mit einer akuten Fraktur wurden 15 mit einer 6- bis 9-wöchigen Nichtbelastung und einem Kurzbeingips behandelt. Die anderen (10 Patienten) wurden mit einer Orthese oder einem Gips belastet. In der Gruppe, die nicht belastet wurde, kam es bei 14 Patienten nach durchschnittlich 7 Wochen zur Knochenunion. In der Gruppe mit Gewichtsbelastung erreichten jedoch nur 4 Patienten eine Knochenunion, was den Nutzen einer frühen Gewichtsbelastung bei der nichtoperativen Behandlung in Frage stellt. Choi et al. berichteten jedoch, dass sie bei allen 58 Probanden, die eine nichtoperative Behandlung mit frühzeitiger Vollbelastung erhielten, nach durchschnittlich 45,5 Tagen eine Knochenunion beobachteten. Die Probanden hatten eine Fraktur der Basis (Zonen I und II) des fünften Mittelfußknochens, und die volle Belastung wurde direkt nach der Verletzung mit einer 4-wöchigen Gipsbehandlung erlaubt.
In Bezug auf die Fixierung berichteten Pietropaoli et al. in ihrer biodynamischen Studie über Jones-Frakturen, dass eine operative Behandlung mit Schraubenfixierung wirksamer war als eine konservative Behandlung, um eine Reduktion der Knochenbewegung durch die Fixierung aufgrund ihrer Ausziehfestigkeit zu verhindern. Außerdem berichteten Suh et al. über eine frühe klinische Knochenvereinigung (Mittelwert 4,81 Wochen) bei voller Belastung mit einem tolerierbaren Bereich nach durchschnittlich 3,9 Wochen teilweiser Belastung in der operativen Behandlungsgruppe der Zone 1 oder 2 (kanülierte Schraube oder Zugbandverdrahtung).
In unserer Studie wurden 86 Probanden entweder in eine operative oder eine nichtoperative Behandlungsgruppe und dann weiter in zwei Gruppen eingeteilt: die Gruppe mit früher oder später Belastung. Es gab keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Schmerzen oder Knochenresorption zwischen der operativen und der nicht-operativen Behandlungsgruppe. Insgesamt hatten 22,5 % der Probanden in der Gruppe mit später Gewichtsbelastung eine Knochenresorption, die um 6,5 % höher war als in der Gruppe mit früher Gewichtsbelastung. Die Knochenunion wurde in der spät belasteten Gruppe 1 Woche später erreicht als in der früh belasteten Gruppe. Es wurde also davon ausgegangen, dass eine frühe Gewichtsbelastung die Knochenresorption verhindert und möglicherweise die Knochenverbindung verbessert. Daher wurde es als besser erachtet, die Patienten im Frühstadium innerhalb des zulässigen Schmerzbereichs zu belasten.
Ab Januar 2011 verwendeten wir den Fußverband anstelle des Kurzbeinverbands. Die Patienten waren in der Regel mit dem Fußverband in Bezug auf Leichtigkeit und Atmungsaktivität zufrieden. Dieser Gips konnte die Bewegung des Knöchels nicht vollständig einschränken, aber er konnte die Inversion und Eversion des Knöchels gut einschränken. Daher war der Einfluss des Peroneus brevis in unserer Studie kein Faktor.
Es gibt einige Einschränkungen in dieser Studie. Erstens war die Stichprobengröße klein, so dass es schwierig war, einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Messungen der einzelnen Gruppen festzustellen; außerdem fehlte eine Sensitivitätsanalyse für den möglichen Einfluss einer nicht gemessenen Variable auf das Ergebnis. Zweitens wurde jede Gruppe von zwei verschiedenen Chirurgen behandelt (Gruppen B und D); das bedeutet, dass wir keine reine Vergleichsgruppe hatten und unser Ergebnis durch die technischen Unterschiede zwischen den Chirurgen beeinflusst worden sein könnte. Drittens hatten wir keinen objektiven Standard für den Zustand der Knochenresorption, so dass das Ergebnis möglicherweise nicht angemessen ist. Schließlich basiert dieser Artikel auf einer retrospektiven Studie, so dass die Ergebnisse möglicherweise durch eine weitere prospektive Studie bestätigt werden müssen.
5. Schlussfolgerungen
Alle Probanden mit einer akuten Fraktur der Basis des fünften Mittelfußknochens, die entweder operativ oder konservativ behandelt wurden, wiesen eine Knochenunion auf, aber die früh belasteten Gruppen zeigten eine schnellere Knochenunion und weniger Knochenresorption. Die VAS- und AOFAS-Scores unterschieden sich bei der Abschlussbeobachtung nicht signifikant. Es wurde davon ausgegangen, dass das frühe Belastungstraining den Zeitraum der Knochenheilung verkürzt. Daher könnte die nichtoperative Behandlung mit Gewichtsbelastung als wirksame Behandlung für Patienten mit Grunderkrankungen angesehen werden.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Artikels gibt.
Danksagungen
Die Autoren möchten Editage (https://www.editage.com/) für die englische Sprachbearbeitung danken.