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Während die Opioid-Epidemie weiter wütet, stellen sich einige Ärzte dem Problem frontal, indem sie in den Spiegel schauen – und die Menge an Opioiden und Opioid-Verordnungen reduzieren, die nach Operationen, einschließlich Kaiserschnitten, ausgegeben werden.
Der Anästhesist Eric Chiang, MD, ist an vorderster Front dabei, eine Änderung der nach Kaiserschnitten verschriebenen Schmerzmittel an der Cleveland Clinic voranzutreiben. Er erklärt die Gründe für diesen Trend – und was er für Mutter und Kind bedeutet.
Q: Warum verschreiben Ärzte weniger Opioide zur Behandlung von Schmerzen nach einem Kaiserschnitt?
A: In den USA haben wir uns in den letzten zwei Jahrzehnten und bis heute auf Opioide als Hauptschmerzmittel konzentriert. Und das nicht nur nach Kaiserschnitten, sondern nach jeder Operation.
Dieser zielstrebige Ansatz hat jedoch zu einer übermäßigen Verschreibung geführt, die die Opioid-Krise anheizt: Die übermäßige Verschreibung bedeutet, dass die Menschen häufig mit zusätzlichen Pillen zurückbleiben. Die Medikamente werden oft abgezweigt und auf der Straße verkauft. Viele Menschen kommen mit diesen Narkotika in Berührung, die sie schließlich zu Heroin und anderen Drogen führen.
Die Überverschreibung von Medikamenten ist für Ärzte zur Gewohnheit geworden. Es gab Druck, sie zu verschreiben. Es gab Druck von Seiten der Regierung zur Behandlung von Schmerzen. Und es gab eine Nachfrage nach diesen Medikamenten seitens der Patienten. Kulturell bedingt halten amerikanische Patienten Opioide für ein stärkeres Schmerzmittel. Das alles hat sich verschlimmert.
Obwohl der Opioidkonsum weltweit zunimmt, bleiben die USA ein extremer Ausreißer. In anderen Ländern sind Tylenol® und Motrin® die Mittel der ersten Wahl. Man hört Statistiken darüber, dass die USA 5 % der Weltbevölkerung haben und 80 % der weltweiten Opioide verbrauchen. Das ist absolut wahr.
Q: Welche Opioide haben Ärzte traditionell während der Genesung nach einem Kaiserschnitt verschrieben?
A: Eines der wichtigsten Schmerzmittel, das wir nach einem Kaiserschnitt verabreicht haben, ist Percocet®. Es war sehr üblich, Percocet nach jeder Art von Operation zu verschreiben. Percocet ist ein Kombinationspräparat. Es ist ein Opioid (Oxycodon) plus 325 Milligramm Tylenol. Vicodin® ist ähnlich – es ist ein Opioid (Hydrocodon) plus Tylenol.
Ein Problem ist, dass Percocet, wenn Sie es Ihren Patienten verschreiben, zu deren bevorzugtem Schmerzmittel wird. Wenn sie 2 von 10 Schmerzen haben, werden sie Percocet nehmen. Wenn sie 10 von 10 Schmerzen haben, werden sie Percocet einnehmen.
Wir hatten enormen Erfolg damit, diese Medikamente zu trennen, anstatt eine Kombinationspille zu geben. Dieser Ansatz bietet Optionen: Die Patientin kann die nicht-narkotischen Medikamente maximieren (4.000 mg Paracetamol plus Motrin) und Opioide nur dann einnehmen, wenn sie sie wirklich braucht – wenn sie „Durchbruchsschmerzen“ hat.
Was passiert, wenn Sie eine Kombinationspille verschreiben? Die Patienten müssen dann komplizierte Berechnungen anstellen und die Dosierung im Auge behalten. „Wie viel Tylenol ist in diesem Percocet? Wie viel ist in dieser Pille, die ich jetzt nehme? Wie viel bekomme ich über 24 Stunden? Ich kann nicht mehr als 4.000 Milligramm nehmen.“ Unserer Erfahrung nach nehmen die Patienten Percocet für alle Schmerzen und erhöhen damit unnötigerweise ihre Opioidbelastung.
Q: Welche Schmerzmedikamente verschreiben die Ärzte in Ihrem Programm nach Kaiserschnitten? Was sind die Ergebnisse?
A: Eines der Ziele unseres Projekts an der Cleveland Clinic war es, gegen die übermäßige Verschreibung vorzugehen. Wir haben Tylenol und Motrin zu unseren primären Schmerzmitteln nach einem Kaiserschnitt gemacht. Sie haben nur sehr wenige Nebenwirkungen und sind keine Opioide.
Wir lassen die Patienten Tylenol und Motrin rund um die Uhr einnehmen und wechseln sie alle drei Stunden ab. Die Patienten können zusätzlich zu Tylenol und Motrin auch Oxycodon nehmen, wenn sie es wirklich brauchen. Wir lassen die Patienten entscheiden.
Als wir dies taten, entschieden die Patienten, dass sie keine Opioide wollten oder brauchten:
- Der Opioidkonsum auf unseren Entbindungsstationen ging fast über Nacht um 70 % zurück.
- Jetzt bekommt fast die Hälfte unserer Kaiserschnitt-Patientinnen keine intravenösen (IV) oder oralen Narkotika mehr.
Früher haben wir unseren Patientinnen bei der Entlassung ein Rezept für Opioide ausgestellt, selbst wenn sie während ihres Krankenhausaufenthalts keine Opioide gebraucht haben. Wir versuchen, diese Praxis zu ändern – Patienten, die im Krankenhaus keine Opioide benötigen, werden nicht mehr mit einem Rezept nach Hause geschickt.
Patienten, die im Krankenhaus Opioide benötigen, schicken wir jetzt mit fünf Oxycodon-Tabletten nach Hause. Zum Vergleich: Im Jahr 2016 gingen Kaiserschnitt-Patienten mit etwa 32 Tabletten nach Hause. Wir verschreiben den Patienten außerdem Tylenol und Motrin für drei Tage und betonen, dass dies die wichtigsten Schmerzmittel für die Genesung nach dem Kaiserschnitt sind.
Q: Wie hilft eine geringere Verschreibung von Opioiden nach einem Kaiserschnitt sowohl der Mutter als auch dem Baby?
A: Frauen brauchen nach der Entbindung eine wirksame Schmerzlinderung, weil sie sich um ihr Kind kümmern müssen. Sie müssen lernen, wie sie stillen können. Unzureichend kontrollierte Schmerzen werden auch mit postpartalen Depressionen in Verbindung gebracht.
Unseren Patientinnen geht es viel besser und sie sind besser in der Lage, sich um ihre Babys zu kümmern. Sie haben weniger Probleme mit Problemen, die mit Opioiden zusammenhängen. Die Patientinnen sind:
- Mehr wach.
- Weniger Übelkeit.
- Mehr herumlaufen.
- Schneller erholt.
- Schnellerer Stuhlgang.
Die Patienten haben auch mehr Kontrolle. Sie haben nicht das Gefühl, dass sie nach dem Kaiserschnitt nur noch narkotische Schmerzmittel einnehmen können. Sie können selbst entscheiden, was sie einnehmen wollen und ob sie ein Opioid nehmen wollen.
Es ist auch besser, wenn das Baby nicht über die Muttermilch mit Opioiden in Berührung kommt. Zwar gelten alle von uns verwendeten oralen Medikamente im Allgemeinen als sicher für das Stillen, aber wir ziehen es vor, wenn das Baby Motrin oder Tylenol statt Oxycodon bekommt. Opioide können ein Risiko darstellen, weil sie eine Atemdepression verursachen können – eine Abnahme des Atemantriebs, sowohl bei der Mutter als auch beim Baby.
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