Ungefähr eines von 4.500 Babys weist bei der Geburt uneindeutige Genitalien auf, wie etwa eine Klitoris, die wie ein Penis aussieht, oder umgekehrt. Für den Artikel „Going Beyond X and Y“ in der Juni-Ausgabe 2007 von Scientific American sprach Sally Lehrman mit dem bekannten Genetiker Eric Vilain von der University of California, Los Angeles, über die Biologie der Geschlechtsbestimmung, die Geschlechtsidentität und die Psychologie und Politik, die hinter beiden stehen. Hier ein erweitertes Interview.
Wann haben Sie zum ersten Mal Ihr Interesse an intersexuellen Menschen und der Biologie der Geschlechtsentwicklung entdeckt?
Ich begann in Paris als Medizinstudent, und meine erste Aufgabe war eine Abteilung für pädiatrische Endokrinologie in einem Pariser Krankenhaus, und es war das Referenzzentrum für ganz Frankreich für Babys, die mit uneindeutigen Genitalien geboren wurden. Ich war buchstäblich schockiert von der Art und Weise, wie die Entscheidungen für diese Patienten getroffen wurden. Ich hatte das Gefühl, dass sie nicht auf soliden wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhten. Ich meine, ich bin Wissenschaftlerin, ich glaube fest daran, dass man nicht einfach etwas tun kann, ohne sich auf Beweise zu stützen. In diesem Fall war es eher so, dass die Leute sagten, es sei nur gesunder Menschenverstand – wenn die Klitoris so weit herausragt, muss man sie korrigieren. Oder wenn der Penis wirklich zu klein ist, muss er größer sein. Was für ein Leben soll das Kind denn sonst haben? Und wissen Sie, der gesunde Menschenverstand hat mich nie überzeugt. Ich habe immer gefragt: „Woher weißt du das?“ Darauf gab es keine gute Antwort.
Es waren viele Patientinnen und es waren immer die gleichen Diskussionen. Und es ging hauptsächlich um Klitorisverkleinerung.
Es ging also auch um Sexualpolitik?
Ja. Ich las zu der Zeit dieses Buch von Michel Foucault. Er hat ein Buch mit dem Titel Herculine Barbin. Er erzählt im Grunde die Geschichte dieses Mädchens, das eindeutig eine große Klitoris hat. Sie wird sexuell erregt, als sie im Bett anderer Mädchen schläft, wie es für Mädchen üblich war. Sie geht in diese religiöse Einrichtung für Mädchen, bis schließlich jemand davon erfährt und es zu einem großen Skandal kommt. Sie wird zu einer Ausgestoßenen und begeht schließlich Selbstmord. Ich habe das gelesen, ich war ziemlich jung, ich war ungefähr 18.
Die Definition von Normalität war schon immer eine Obsession von mir. Wie definieren Sie, was abnormal und was normal ist? Ich schätze, das sind die philosophischen Wurzeln des französischen Bildungssystems.
Aber warum haben Sie sich entschieden, sich für den Rest Ihrer Karriere mit intersexuellen Fragen zu befassen?
Meine wissenschaftliche Neigung war davon begeistert, weil es nicht nur darum ging, einen seltenen Zustand zu verstehen, der Menschen anders macht, all diese sozialen Aspekte, sondern weil es auch wissenschaftliche Auswirkungen auf die grundlegende Biologie der Entwicklung von Männern und Frauen hat. In der Biologie ist es immer wichtig, die Ausnahme zu betrachten, um das Allgemeine zu verstehen. Wenn wir also intersexuelle Individuen verstehen, verstehen wir auch, wie sich typische Männer und typische Frauen entwickeln.
Was hat Ihre Forschung insgesamt über die Geschlechtsentwicklung aussagen können?
Wir haben neue molekulare Mechanismen der Geschlechtsbestimmung identifiziert. Insbesondere haben wir Gene wie WNT4 entdeckt, die frauenspezifisch sind und bei Männern nicht vorkommen, und das hat das Paradigma, dass die Entstehung eines Männchens nur die Aktivierung einer Reihe von männlichen Genen ist, in Frage gestellt. In Wirklichkeit ist es wahrscheinlich viel komplizierter. Wir haben gezeigt, dass bei der Entstehung eines Männchens zwar einige männliche Gene aktiviert werden, aber auch einige antimännliche Gene gehemmt werden. Es ist ein viel komplexeres Netzwerk, ein delikater Tanz zwischen pro-männlichen und antimännlichen Molekülen. Und diese antimännlichen Moleküle können pro-weiblich sein, obwohl das schwieriger zu beweisen ist.
Es klingt so, als ob Sie eine Verschiebung von der vorherrschenden Ansicht, dass die weibliche Entwicklung ein molekularer Standardweg ist, hin zu aktiven pro- und antimännlichen Wegen beschreiben. Gibt es auch pro-weibliche und anti-weibliche Wege?
Die moderne Geschlechtsbestimmung begann Ende der 1940er Jahre – 1947 – als der französische Physiologe Alfred Jost sagte, dass es die Hoden sind, die das Geschlecht bestimmen. Wer einen Hoden hat, bestimmt die Männlichkeit, wer keinen Hoden hat, bestimmt die Weiblichkeit. Der Eierstock ist nicht geschlechtsbestimmend. Er hat keinen Einfluss auf die Entwicklung der äußeren Geschlechtsorgane. Als 1959 der Karyotyp des Klinefelter- und des Turner-Syndroms entdeckt wurde, wurde klar, dass beim Menschen das Vorhandensein oder Fehlen des Y-Chromosoms geschlechtsbestimmend ist. Denn alle Klinefelter, die ein Y haben, sind männlich, während die Turner, die kein Y haben, weiblich sind. Es geht also nicht um die Dosis oder die Anzahl der X, sondern um das Vorhandensein oder Fehlen des Y.
Wenn man also diese beiden Paradigmen kombiniert, erhält man eine molekulare Grundlage, die wahrscheinlich ein Faktor, ein Gen, ist, das die Hoden bestimmt, und das ist das geschlechtsbestimmende Gen. Das darauf basierende Feld ist also wirklich darauf ausgerichtet, testisbestimmende Faktoren zu finden. Wir haben jedoch nicht nur Faktoren entdeckt, die für die Hoden bestimmend sind. Es gibt eine Reihe von Faktoren, wie WNT4, wie DAX1, deren Funktion darin besteht, den männlichen Weg auszugleichen.
Warum sind Gene wie WNT4 und andere für die Geschlechtsentwicklung notwendig?
Ich weiß nicht, warum das notwendig ist, aber wenn sie das tun, dann sind sie wahrscheinlich hier, um eine Feinabstimmung auf molekularer Ebene vorzunehmen. Aber diese antimale Gene könnten für die Entwicklung des Eierstocks verantwortlich sein. Und WNT4 ist wahrscheinlich ein solcher Faktor. Wir wissen jetzt, dass es ein Ovarialmarker ist. Aber wenn man einen Überschuss an WNT4 hat, zu viel WNT4 in einem XY-Individuum, dann wird das XY-Individuum weiblich.
Ändert sich also der konzeptionelle Rahmen für die Geschlechtsbestimmung aufgrund dieser Entdeckungen?
Ich denke, der Rahmen hat sich insofern leicht verändert, als dass man zwar immer noch davon ausgeht, dass der Eierstock der Standardweg ist, aber er wird nicht als passiver Weg angesehen. Er ist immer noch „standardmäßig“ in dem Sinne, dass sich der Eierstock entwickelt, wenn man kein Y-Chromosom hat, wenn man keinSRY hat. Das ist wahrscheinlich das Neue in den letzten 10 Jahren, dass es Gene gibt, die für die Bildung eines funktionierenden Eierstocks unerlässlich sind. Das hat sich wirklich geändert, und WNT4 ist einer der Gründe dafür.
Was sind Ihrer Meinung nach die bisher wichtigsten Beiträge Ihrer Gruppe zur Sexualbiologie?
Die zwei Dinge, die wir beigetragen haben, waren zum einen, die Gene zu finden, die antimännlich sind, und die Sichtweise des weiblichen Weges von passiv zu aktiv zu ändern. Der zweite Punkt betrifft das Gehirn. Wir waren die ersten, die gezeigt haben, dass es Gene gibt, die an der sexuellen Differenzierung des Gehirns beteiligt sind, die das Gehirn entweder männlich oder weiblich machen, und die völlig unabhängig von Hormonen aktiv sind. Das waren wahrscheinlich unsere beiden Hauptbeiträge.
Erklärt dieser Unterschied in der Genexpression im Gehirn Ihrer Meinung nach etwas über die Geschlechtsidentität?
Über die Identität sagt es nichts aus. Es könnte etwas aussagen. Diese Gene werden also schon früh in der Entwicklung von Männern und Frauen unterschiedlich exprimiert. Sie sind sicherlich gute Kandidaten für die Beeinflussung der Geschlechtsidentität, aber sie sind nur gute Kandidaten.
Auf einer kürzlich abgehaltenen internationalen Tagung, auf der die Behandlung von Menschen mit Anomalien der Genitalien und Keimdrüsen diskutiert wurde, haben Sie sich erfolgreich für eine Änderung der Nomenklatur eingesetzt. Anstatt Begriffe wie „Hermaphrodit“ oder sogar „Intersex“ zu verwenden, haben Sie empfohlen, dass das Fachgebiet spezifische Diagnosen unter dem Begriff „Störungen der Geschlechtsentwicklung“ verwendet. Warum hielten Sie und andere Genetiker eine Änderung der Nomenklatur für notwendig?
In den letzten 15 bis 16 Jahren ist das genetische Wissen über die Geschlechtsbestimmung geradezu explodiert. Und die Frage ist, wie können wir dieses genetische Wissen in die klinische Praxis umsetzen? Also sagten wir uns, dass wir vielleicht einen neuen Ansatz verfolgen sollten.
Zunächst ging es darum, eine Nomenklatur zu entwickeln, die robust, aber flexibel genug ist, um neue genetische Erkenntnisse zu berücksichtigen. Dann erkannten wir, dass es noch andere Probleme gab, die eigentlich nicht genetisch bedingt waren, aber dass die Genetik darauf eine Antwort geben konnte. Letztendlich wird jeder intersexuelle Mensch eine Diagnose mit einem genetischen Namen erhalten. Es wird keine große, allumfassende Kategorie sein, wie „männliche Hermaphroditen“. Und das ist viel wissenschaftlicher, viel individueller, wenn man so will. Es ist viel medizinischer.
Wie haben die Konferenzteilnehmer auf den Vorschlag reagiert?
Die Mehrheit der Angehörigen der Gesundheitsberufe war sehr zufrieden damit. Es gab einige, eine konservative Seite, die sagte: „Warum etwas ändern, das funktioniert?“ Es gab eine bedeutende Minderheit, die sagte: „Was kümmert uns das?“ Weil es funktioniert hat, weil es für uns ein intellektueller Rahmen ist, der funktioniert hat. Es bedurfte also ein wenig Aufklärungsarbeit, um zu sagen, dass es nicht nur wichtig ist, weil es präziser und wissenschaftlicher ist, sondern dass auch die Patienten davon profitieren würden, wenn das Wort „Hermaphrodit“ gestrichen würde und so weiter.
Warum ist die medizinische Betonung dieses neuen Begriffs für einige problematisch?
Der einzige Punkt in der Nomenklatur, der nach wie vor sehr umstritten ist, ist die Ersetzung von „Intersex“ durch „Störungen der Geschlechtsentwicklung“. Und dazu möchte ich ein paar Dinge sagen. Erstens: Intersex war ein großes Thema. Manchmal wussten wir nicht, wen wir einbeziehen sollten und wen nicht.
„Intersex“ war vage und „Störungen der Geschlechtsentwicklung“ ist zumindest eine sehr medizinische Definition, so dass wir genau wissen, worüber wir sprechen. Wenn zum Beispiel Chromosomenanomalien vorliegen, wenn einem Patienten ein X-Chromosom fehlt – Turner-Syndrom – oder wenn er ein zusätzliches X-Chromosom hat – Klinefelter-Syndrom -, dann zählen wir beides zu den „Störungen der Geschlechtsentwicklung“. Sie sind nicht zweideutig. Sie gehören zu dieser großen Kategorie von Menschen mit „medizinischen Problemen“ des Fortpflanzungssystems. Intersex war also vage, DSD ist nicht vage.
Welche gesellschaftlichen Probleme wollten Sie ansprechen?
Es gab noch ein weiteres Problem mit der alten Nomenklatur, nämlich das Wort „Hermaphrodit“ selbst. „Hermaphrodit“ wurde von erwachsenen intersexuellen Menschen als erniedrigend empfunden. Es hatte auch eine sexuelle Konnotation, die eine Reihe von Leuten anlockte, die alle möglichen Fetische haben, und so wollte die intersexuelle Gemeinschaft den Begriff wirklich loswerden.
Cheryl Chase, Geschäftsführerin der Intersex Society of North America (ISNA), sagte, dass sie sich seit einiger Zeit für eine Änderung der Nomenklatur eingesetzt hat. Warum?
Menschen wie Cheryl Chase sagen, dass es bei intersexuellen Menschen nicht um die Geschlechtsidentität geht, sondern um die Lebensqualität – ob eine frühe Genitaloperation richtig durchgeführt wurde oder nicht, und das ist es, was unsere Lebensqualität wirklich beeinträchtigt hat. Sie und andere bei ISNA unterstützen die Änderung wegen eines interessanten Nebeneffekts: Da es sich um eine sehr medizinisierte Definition handelt, sollte die medizinische Wissenschaft Anwendung finden. Sie sollte in hohem Maße gelten. Das heißt, es ist nicht so, dass wir jetzt über etwas sprechen, das keine Störung ist, sondern nur eine normale Variante, ein Zustand. Wenn es sich nur um einen normalen Zustand handelt, dann besteht kein Bedarf an medizinischer Behandlung.
Mein Standpunkt ist also, dass wir das Politische vom Medizinischen, von der Wissenschaft trennen sollten. Die Chirurgen haben oft den Eindruck, dass es eine winzige, lautstarke Minderheit von Aktivisten gibt, die einfach nur ihre Arbeit zerstören wollen.
Intersexuelle Menschen unterscheiden sich wirklich von der schwul-lesbischen Gemeinschaft, die zum Beispiel kein medizinisches Problem hat, es gibt keinen Unterschied in der Entwicklung irgendeines Organs, oder sie müssen nicht zum Arzt, wenn sie ein Neugeborenes sind. Ich denke, das ist etwas ganz anderes. Sicher, einige Intersexuelle sind schwul oder lesbisch, aber nicht alle.
Warum war es notwendig, dass Intersexuelle einmal eine aktivistische Haltung einnehmen?
Weil sich sonst nichts an der Praxis geändert hätte. Sonst hätte es diese Konsensuskonferenz einfach nicht gegeben. Sie war wirklich eine Reaktion auf den Aktivismus. Sie brachten das Problem auf den Tisch und zwangen die medizinische Gemeinschaft, sich mit einem Problem zu befassen, das selten genug war, um nicht angesprochen zu werden.
Einige haben den neuen Begriff als politischen Rückschlag bezeichnet, weil er etwas pathologisiert, was als normale menschliche Variation angesehen werden könnte.
Zunächst einmal können wir alles als normale Varianten bezeichnen; wir können Krebs eine normale Variante nennen. Natürlich bringt er einen am Ende um, aber er ist eine normale Variante. Wir können mit solchen Worten spielen, aber in der Praxis haben diese „normalen Varianten“ eine Menge Gesundheitsrisiken, die viele Arztbesuche für eine Reihe von Problemen erfordern, die intersexuelle Patienten haben: Fruchtbarkeitsprobleme, Krebsprobleme (die Hoden im Körper können das Krebsrisiko erhöhen), sexuelle Gesundheitsprobleme. Wenn Sie also wegen Ihres Zustands häufig zum Arzt gehen, können Sie ihn als normale Variante bezeichnen, aber das ist nicht wirklich sinnvoll. Sie nennen es aus politischen Gründen eine normale Variante. Ich nenne es eine Störung, weil ich möchte, dass alle Regeln und die Weisheit der modernen Medizin auf den Bereich der Intersexualität angewendet werden. Ich will nicht, dass Intersex eine Ausnahme ist: Zu sagen: „Ähm, weißt du, es ist nicht wirklich eine Krankheit“, also können sie tun, was sie wollen. Das ist es, was diesen Bereich vorantreibt, wenn man sagt, na ja, wir können experimentieren, es ist eine normale Variante.
Es gab erhebliche Kontroversen darüber, ob Chirurgen sofort eine Entscheidung über das Geschlecht eines Säuglings treffen und uneindeutige Genitalien schnell korrigieren sollten. Die Konsenserklärung scheint eine vorsichtigere Herangehensweise an die Chirurgie zu befürworten, während das Geschlecht weiterhin schnell zugewiesen wird. Was ist Ihre Meinung?
Ich sage, dass man nur dann eingreifen sollte, wenn man bewiesen hat, dass der Eingriff für den Patienten tatsächlich von Vorteil ist. Nicht von Nutzen für die Eltern. Sie wissen ja, dass die Chirurgie häufig eingesetzt wird, um den Eltern psychologisch zu helfen. Es ist eine schnelle Lösung, wenn man so will. Das Kind sieht anders aus, das ist für alle sehr belastend, und eine Möglichkeit, das zu beheben, besteht darin, das Kind so aussehen zu lassen wie alle anderen. Und das ist wirklich eine psychologische Hilfe für die Eltern. Aber das sollte kein Parameter für eine Operation sein. Es geht hier um die psychische Belastung der Eltern, und die sollte von einem Psychologen oder Psychiater angemessen behandelt werden, aber nicht durch eine Operation des Kindes.
Denken Sie, dass diese Konsenserklärung die gängige Praxis der frühzeitigen geschlechtsangleichenden Operation ändern wird?
(lachend) Nun, ja. Sehen Sie, die Konsenserklärung ist ein Kartenhaus. Man baut es einmal auf, und es gibt niemanden, der es wirklich bewohnt; es kann zerstört werden. Es sind keine Richtlinien. Ich denke, das wird sich ändern, aber es wird einige zusätzliche Arbeit erfordern. Meiner Meinung nach sollten als Nächstes einige führende Kliniken alle Konsensempfehlungen tatsächlich anwenden und dann Studien durchführen, die zeigen, ob sie sich tatsächlich auf die Gesundheit und das Wohlbefinden der Patienten auswirken. Das ist nicht einfach, denn einige der Empfehlungen erfordern Geld. Zum Beispiel: „Wir brauchen einen Psychologen“ – das ist leichter gesagt als getan. Es gibt keine Mittel, um in all diesen Kliniken einen Psychologen zu beschäftigen. Ich denke also, dass der Bericht einige Dinge beeinflussen wird. Zum Beispiel wird sich die Nomenklatur ändern. Ich bekomme viele Anrufe und E-Mails von den Autoren der wichtigsten Lehrbücher, die sich ändern werden. Auch von Redakteuren von Zeitschriften, die Artikel über Intersex veröffentlichen, wird sich das ändern. Aber wird sich dadurch das allgemeine Ergebnis für die Patienten ändern? Ich weiß es nicht. Ich hoffe es. Ich denke, es ist ein Schritt in die richtige Richtung.
Viele Ärzte und Genetiker betrachten Intersex einfach als einen medizinischen Zustand, der behandelt werden sollte. Sie scheinen aber auch die sozialen und politischen Anliegen der Patienten sehr ernst zu nehmen. Warum?
Ich habe mich schon immer dafür interessiert, dass die Medizin sehr normativ und reduktionistisch ist – sie reduziert die Menschen auf ihre Pathologien … Die Medizin sollte sich dafür einsetzen, dass es den Menschen als Ganzes besser geht, anstatt nur die Krankheit zu heilen. Außerdem bin ich nicht der Einzige, der das sagt. Ich verwende eigentlich immer Krebs als Beispiel. Viele Krebsmediziner sind sich dessen sehr wohl bewusst. Sie bieten Optionen an, die manchmal keine Behandlung beinhalten, weil sie sich der Tatsache bewusst sind, dass die Behandlung die Lebensqualität so sehr ruinieren würde, dass sie es einfach nicht wert ist.
Wie gehen Sie damit um, in einem Bereich zu arbeiten, der gesellschaftlich und politisch so unbeständig ist? Auf alles, was man tut, stürzen sich die Leute und stellen Behauptungen über Sexualität oder Geschlecht auf.
Ich interpretiere alles konservativ. Man darf nicht den Fehler machen, etwas zu überinterpretieren. Das ist meine Art zu versuchen, das zu steuern. Man muss sich auch der sozialen Sensibilitäten bewusst sein. Man kann nicht einfach autistisch an die Sache herangehen und sagen, ich ignoriere sie einfach komplett. Wenn man sich der sozialen Sensibilitäten bewusst ist und die Daten nicht überinterpretiert, ist man in guter Verfassung.
Wie bleiben Sie auf dem Laufenden?
Die Mitgliedschaft in der ISNA ist eine Möglichkeit. Es zwingt mich dazu, den Patienten zuzuhören, was in der medizinischen Kultur, zumindest in diesem Bereich, nicht üblich ist. Um das Wohlbefinden eines Patienten zu beurteilen, muss man ihm wirklich zuhören.“