Im Juli 2019 gab die Schauspielerin Selma Blair auf Instagram bekannt, dass sie sich einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSCT) unterzieht, um das Fortschreiten ihrer Multiplen Sklerose (MS) zu verlangsamen. Der „Cruel Intentions“- und „Legally Blonde“-Star ging im Oktober 2018 erstmals mit ihrer MS-Diagnose an die Öffentlichkeit, nachdem sie jahrelang geglaubt hatte, sie leide an kleineren Beschwerden oder einem eingeklemmten Nerv.
View this post on InstagramPosing in ihrem Krankenhauszimmer mit rasiertem Kopf, neben einem Heimtrainer, Blair schrieb: „Ich bin immungeschwächt für die nächsten drei Monate mindestens, also keine Küsse bitte.“ In späteren Beiträgen beschrieb sie die Schwellungen, Gelenkschmerzen und andere Nebenwirkungen, unter denen sie litt, und sagte: „Chemo und andere hochdosierte Medikamente haben ihren Preis“, aber „dank der #HSCT geht es mir besser.“
Blairs Offenheit hat viele Menschen zu der Frage veranlasst: „Was ist HSCT?“ Unsere Experten beantworten diese und andere Fragen.
Wie funktioniert eine HSZT?
Das „hämatopoetisch“ in hämatopoetischer Stammzelltransplantation bezieht sich auf blutzellproduzierende Stammzellen, die aus dem eigenen Knochenmark oder Blut entnommen werden. Für den Eingriff entnehmen und lagern die Ärzte die zu transplantierenden Stammzellen, nachdem die restlichen Immunzellen des Patienten zerstört wurden. Dieser Vorgang wird als Immunablation bezeichnet. „Die Idee ist, das schlecht funktionierende Immunsystem, das die anormale Entzündung der MS hervorruft, auszuschalten und ihm zu erlauben, sich neu zu entwickeln, in der Hoffnung, dass es die Autoimmunkrankheit nicht mehr hervorruft“, erklärt der Neurologe Jeffrey A. Cohen, MD, Direktor für experimentelle Therapeutika am Mellen MS Center der Cleveland Clinic.
Während des Krankenhausaufenthaltes erhält der Patient intravenös eine starke Mischung von Chemotherapeutika, um das Immunsystem auszuschalten. Sobald die Zellen zerstört sind, werden die zuvor eingelagerten Stammzellen intravenös wieder zugeführt, um den Wiederaufbau eines neuen Immunsystems zu unterstützen. Die Patienten bleiben mindestens 10 Tage lang im Krankenhaus – manchmal auch deutlich länger. Während dieser Zeit sind sie dem größten Risiko von Bakterien-, Pilz- und Virusinfektionen sowie von Blutungen und anderen Nebenwirkungen ausgesetzt. In den nächsten drei bis sechs Monaten baut sich das Immunsystem allmählich wieder auf.
Wie wirksam ist es?
Bislang sind die Ergebnisse vielversprechend, aber die Studien sind relativ klein. In der ersten randomisierten kontrollierten klinischen Studie, die im Januar 2019 in JAMA veröffentlicht wurde, wurden 110 Patienten im Alter von 18 bis 55 Jahren mit aggressiver schubförmig remittierender MS (RRMS) – mindestens zwei Schübe während einer krankheitsmodifizierenden Therapie (DMT) im Vorjahr – nach dem Zufallsprinzip entweder einer HSCT oder einer anderen Art oder stärkeren DMT als der, die sie im Jahr zuvor eingenommen hatten, zugewiesen.
Nach einem Jahr blieben 103 Personen in der Studie; nur bei drei von 52 Personen in der HSCT-Gruppe kam es zu einem Fortschreiten der Krankheit, verglichen mit 34 von 51 Personen in der DMT-Gruppe. Obwohl das Fortschreiten der Krankheit im Laufe der Zeit zunahm, traten in der HSCT-Gruppe deutlich weniger Fälle auf als in der DMT-Gruppe. Bei den Patienten der medikamentösen Behandlungsgruppe verschlechterten sich die Werte auf der Expanded Disability Status Scale (EDSS) – einem Maß für die Behinderung von MS-Patienten -, während sich die Werte bei den Patienten der HSCT-Gruppe verbesserten. In keiner der beiden Gruppen kam es zu Todesfällen, und bei niemandem traten unmittelbar nach der HSZT behinderungsbedingte oder potenziell lebensbedrohliche Ereignisse auf.
„Je nach Ausmaß und Dauer der Erkrankung kann es sein, dass nicht alle Schäden verschwinden“, sagt Dr. Richard Burt, Leiter der Abteilung für Immuntherapie und Autoimmunerkrankungen an der Northwestern University Feinberg School of Medicine und Hauptautor der Studie. „Aber ich habe jetzt Patienten, die nach dieser Behandlung fast 15 Jahre lang keinen Rückfall erlitten haben.“
Welches Chemotherapieschema ist am besten?
Die Protokolle für die HSZT-Behandlung, bei der von der US Food and Drug Administration zugelassene Chemotherapeutika verwendet werden, sind unterschiedlich intensiv. Die in den Vereinigten Staaten am häufigsten verwendete Form der HSZT ist eine Kombination aus vier Chemotherapeutika, die BEAM genannt wird, sagt Dr. Cohen. „BEAM gilt als mittelintensiv im Vergleich zu aggressiveren myeloablativen Therapien – d. h. sie zerstören Knochenmarkzellen -, bei denen entweder eine Ganzkörperbestrahlung oder hohe Dosen des Chemotherapeutikums Busulfan eingesetzt werden. Diese aggressiveren Therapien gelten als wirksamer, haben aber mehr Nebenwirkungen, so dass sie seltener eingesetzt werden, fügt Dr. Cohen hinzu.
Dr. Burt verwendet eine nicht-myeloablative Therapie, bei der ein weniger intensives, niedriger dosiertes Chemotherapeutikum Cyclophosphamid eingesetzt wird und das Knochenmark nicht vollständig zerstört wird. „Unser Ziel ist es, die Behandlung wirksam und gleichzeitig so sicher wie möglich zu gestalten. Theoretisch ist das aggressivere Schema wirksamer, aber ich glaube, dass mehr nicht unbedingt besser ist.“
Dr. Burt gibt jedoch zu bedenken, dass bisher keine randomisierte Studie durchgeführt wurde, in der nicht-myeloablative mit aggressiveren Therapien verglichen wurden.
Wer kommt in Frage?
Der ideale Patient für eine HSZT hat eine hochaktive, rezidivierende Erkrankung, die auf die besten verfügbaren Therapien nicht ausreichend angesprochen hat, sagt Dr. Cohen. „Die HSZT ist ein großes Unterfangen und birgt einige Sicherheitsrisiken. Selbst in den besten Händen liegen die aktuellen Schätzungen der transplantationsbedingten Sterblichkeit zwischen 0,2 und 0,3 Prozent.“
Und leider scheint sie bei der progressiven Form der MS nicht wirksam zu sein. „Als wir anfingen, die HSZT bei Patienten zu untersuchen, sagte das NIH-Beratungsgremium, dass wir mit Patienten beginnen sollten, die eine progressive Erkrankung hatten“, sagt Dr. Burt. „Das haben wir getan, und obwohl es sicherheitstechnisch in Ordnung war, hat es diesen Menschen nicht wirklich geholfen. Wir haben die Publikation mit ‚Versagen‘ überschrieben, weil wir wollten, dass jeder versteht, dass man dies bei progressiver MS nicht tun sollte. Einige Neurologen neigen dazu, einem Patienten alle verfügbaren DMTs zu verabreichen, und wenn die Krankheit fortschreitet, eine Transplantation anzubieten – aber zu diesem Zeitpunkt wird sie nicht helfen.“
Neben dem Infektionsrisiko haben Patienten, die sich einer HSZT unterziehen, auch ein erhöhtes Risiko, Krebs oder andere Autoimmunerkrankungen wie Schilddrüsenentzündung zu entwickeln. Eine frühe Menopause und Fruchtbarkeitsprobleme sind ebenfalls möglich, so dass Dr. Burt seinen Patientinnen, die noch Kinder bekommen möchten, rät, sich vor Beginn der Behandlung einer Eizellkonservierung zu unterziehen.
Was ist in der Pipeline?
Zwei weitere randomisierte klinische Studien stehen kurz vor dem Beginn. BEAT-MS unter der Leitung von Dr. Cohen wird eine Transplantation mit einem Chemotherapieschema mit den besten derzeit verfügbaren krankheitsmodifizierenden Therapien vergleichen. RAM-MS, unter der Leitung des Haukeland-Krankenhauses in Norwegen, vergleicht das Chemotherapieschema von Dr. Burt mit einer krankheitsmodifizierenden Therapie mit Alemtuzumab.
„Ich verwende das Wort ‚Heilung‘ nicht, weil nur die Zeit diese Frage für MS beantworten kann. Und obwohl diese Behandlung für RRMS mit häufigen Schüben in Frage kommt, ist sie nicht für alle MS-Patienten geeignet“, sagt Dr. Burt. „Aber viele Menschen, die sich dieser Behandlung unterziehen, erzielen sehr dauerhafte Ergebnisse und können alle anderen Medikamente absetzen. Sie kann den natürlichen Verlauf dieser Krankheit grundlegend verändern.“
Wo sollten sich Patienten einer HSZT unterziehen?
Wie die HSZT bei Krebs erfordert auch die HSZT bei MS keine Zulassung durch die US-Arzneimittelbehörde, da es sich bei den Stammzellen nicht um ein Arzneimittel, sondern um ein unterstützendes Blutprodukt handelt. „Dieses Verfahren sollte jedoch in klinischen Studien durchgeführt werden, entweder in erfahrenen Zentren oder in neuen Zentren, die bereit sind, die Zeit und das Engagement zu investieren, um Fachwissen aufzubauen. Dr. Burt, der ein geplantes Forschungssabbatical nimmt, behandelt weiterhin Patienten, die zuvor für das Verfahren geprüft und zugelassen wurden, aber er nimmt keine neuen Patienten an, und die Klinik am Northwestern wird in seiner Abwesenheit geschlossen.