Das folgende EKG wurde mir kürzlich zugesandt. Es ist ein großartiger Fall und eine Situation, mit der wir alle konfrontiert werden können. Die Frage ist: Ist dies eine VT oder eine SVT mit Aberrancy? Die weitere Frage lautet: Was tun Sie, wenn Ihre Behandlung nicht anschlägt?
Ein 80-jähriger Mann fühlt sich unwohl und hat Herzklopfen. Er erzählt Ihnen, dass er schon einmal einen ähnlichen Vorfall hatte und dass bei ihm eine SVT diagnostiziert wurde. Allerdings sind nicht alle Angaben zur Krankengeschichte vorhanden. Der Patient hat einen GCS von 14, einen Blutdruck von 118/62 und eine Sättigung von 95 % bei Raumluft. Sein EKG ist unten abgebildet:
Der Patient erhielt eskalierende Dosen von Adenosin 6, 12 und später 18 mg ohne Wirkung. Er wurde sediert und mit 100/200/200J kardiovertiert, ohne dass eine Besserung eintrat.
Was würden Sie als Nächstes tun?
Einige Leute sagten: „Wecken Sie den Patienten auf und sehen Sie, was passiert, solange er stabil ist“. Eine gute Option.
Die meisten sagten: „Kardiologie konsultieren“. Einige sagten Lignocain und einige sagten, man solle eine Amiodaron-Infusion anlegen.
Eine Amiodaron-Infusion wurde in der Tat eingeleitet. Kurz darauf verschlechterte sich der Rhythmus des Patienten zu Kammerflimmern und dann zu Asystolie. Es wurde eine Herz-Lungen-Wiederbelebung eingeleitet und Adrenalin verabreicht. Es kam zu einem ROSC und der Patient erlangte wieder das Bewusstsein.
Ist dies eine VT oder NICHT? – Ihre Antworten
Die Frage wurde nach möglichen alternativen Diagnosen des EKGs gestellt. Nicht nach der Behandlung, die in Sedierung und sofortiger Kardiovertierung bestehen sollte (mehr dazu später).
Hier ist ein Diagramm des Prozentsatzes der Personen, die dachten, dass es sich um eine von fünf Diagnosen handelte.
Wir sehen, dass die meisten Leute dachten, dass es sich um eine VT handelte, aber eine beträchtliche Anzahl dachte, dass es sich um eine SVT in Verbindung mit einer akzessorischen Bahn von WPW handelte.
Werfen wir einen Blick auf die 3 Alternativen.
Lassen wir HyperK und Na-Kanal-Block weg, da es sich um keines von beiden handelt.
SVT mit Aberrancy
Dies bedeutet normalerweise SVT mit einem Schenkelblock. Sie werden sehen, dass die Morphologie ganz anders ist als im obigen EKG. Das folgende EKG zeigt eine LBBB-Morphologie mit einer schnellen Frequenz. Das QRS ist jedoch nicht sehr breit. Es handelt sich um eine SVT mit LBBB.
Quelle LITFL
SVT mit antidromischer Leitung über akzessorische Bahn
Eine beträchtliche Anzahl von Personen dachte, es handele sich um eine SVT mit antidromischer Leitung über eineWPW-ähnliche akzessorische Bahn. Dies lag vor allem an der Frequenz selbst. In einigen Fällen war sie sehr schnell und lag bei 250 bpm. Das ist in der Tat ziemlich schnell, und ich stimme zu, dass man bei einer Frequenz von mehr als 250 an eine akzessorische Leitungsbahn denken sollte. Ein Rhythmus wie die AV-Knoten-Wiedereintrittstachykardie ist kaum von einer VT zu unterscheiden. Sie kann sehr schnell verlaufen.
Ist das eine VT?
Wir wissen, dass etwa 80 % aller weitkomplexen Tachykardien VT sind. Bei dem Alter dieses Patienten liegt die Wahrscheinlichkeit bei über 90 %. Gemäß meinen Vorlesungen über die 2 Schritte zur Diagnose von VT, d.h.:
- SCHRITT 1: Ist die Frequenz größer als 120bpm UND
- SCHRITT 2: Ist das QRS > 120ms
Wenn beides bejaht wird, handelt es sich um eine VT.
Vergleichen Sie dies mit dem eher akademischen Ansatz zur Erstellung der Diagnose. Für einen eher akademischen Ansatz zur Feststellung von VT gibt es bestimmte Kriterien, auf die man achten muss.
Kriterien für VT
1. Wie alt ist der Patient?- Je älter der Patient, desto wahrscheinlicher ist die Diagnose einer VT
2. Sind die Komplexe wirklich breit, d.h. >4 kleine Quadrate (>160ms)
3. Gibt es p-Wellen und liegt eine echte AV-Dissoziation vor?
4. Gibt es Einfang- oder Fusionsschläge?
5. Ist die Achse extrem?
6. Gibt es eine Konkordanz (+ve oder -ve) in V1-6
7. Gibt es ein RSr-Muster?
8. Ist eines der Zeichen vorhanden?
-Brugada- QRS zu S-Welle >100ms
-Josephson’s- Einkerbung in der S-Welle
Das erste, was ich in diesem EKG sehen kann, ist die AV-Dissoziation und das zweite ist das Josephson’s Zeichen. Unabhängig von der Frequenz handelt es sich um eine VT.
Lassen Sie uns einen Blick auf das Management werfen
Adenosin ist sicher in der Anwendung bei weitkomplexen regelmäßigen Rhythmen (Vorsicht bei Vorhofflimmern mit WPW), ebenso Amiodaron. Ich denke, dass es sich in diesem Fall höchstwahrscheinlich um eine ischämiebedingte VT handelte, die einfach zu lange anhielt, so dass der Patient zu VF wurde
Ich habe dies mit der Kardiologie besprochen, und der Kardiologe stimmte zu, dass es sich um eine VT handelte, und er stimmte zu, dass die VT bei diesem Patienten möglicherweise zu lange anhielt.
Die Frage, was zu tun ist, wenn die Kardioversion bei diesen Patienten nicht funktioniert, muss geklärt werden. Es gibt nicht viele Möglichkeiten. Wir können den Patienten aufwecken, wenn er hämodynamisch stabil ist, und dann mit der Kardiologie zusammenarbeiten. Wir können Amiodaron verabreichen und dann eine Kardioversion versuchen. Eine Alternative ist der Versuch, zwei Defibrillatoren einzusetzen. Das ist OKAY, solange Sie den Strom innerhalb von ein paar Sekunden nacheinander abgeben können. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung von Overdrive-Pacing. Würden Sie etwas anderes verwenden?
Die Botschaft ist, dass wir es uns einfacher machen müssen. Wir brauchen ausfallsichere Ansätze, die wir am Krankenbett verwenden können. Ich spreche im Cardiac Bootcamp über die ausfallsicheren Ansätze, oder wie jemand sie nannte: „The 2am in the morning, when my brain isn’t working“ (Die Ansätze um 2 Uhr morgens, wenn mein Gehirn nicht funktioniert) für die schwierigsten kardiologischen Probleme, und ich freue mich, wenn ich die Geschichten höre, in denen die Leute sie anwenden mussten.
„Das Wissen, das wir in unsere Schicht mitnehmen, ist wichtig“
Peter Kas