Vorhofflimmern: Klassifikation, Pathophysiologie, Mechanismen und medikamentöse Behandlung | Herz

PHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNG

Bei Patienten mit kurzen Vorhofflimmer-Paroxysmen sollten sich die therapeutischen Strategien im Allgemeinen auf die Kontrolle der Arrhythmie selbst konzentrieren. Bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern steht der Arzt jedoch oft vor dem Dilemma, ob er versuchen soll, den Sinusrhythmus wiederherzustellen und dann aufrechtzuerhalten (Rhythmuskontrolle), oder ob er die Arrhythmie akzeptieren (wie bei permanentem Vorhofflimmern) und die Herzfrequenz kontrollieren soll (Frequenzkontrolle). Unabhängig vom Arrhythmiemuster oder der gewählten Therapiestrategie und sofern keine Kontraindikationen vorliegen, sollten Patienten mit einem oder mehreren Risikofaktoren für Thromboembolien für eine Antikoagulation in Betracht gezogen werden (Abbildung 2). Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko sowie Patienten mit höherem Risiko, bei denen Warfarin kontraindiziert ist, können von einer Thrombozytenaggregationshemmer-Behandlung profitieren.13

Rate versus Rhythmuskontrolle

Es besteht immer noch kein Konsens darüber, ob Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern am besten mit Strategien behandelt werden, die auf die Arrhythmie selbst abzielen, oder mit solchen, die die Arrhythmie akzeptieren und die ventrikuläre Rate kontrollieren. Bei Strategien zur Kontrolle der Herzfrequenz wird die Arrhythmie fortbestehen gelassen, und eine symptomatische Besserung wird allein durch eine bessere Kontrolle der Herzfrequenz erreicht. Da die Vorhöfe weiterhin flimmern, bleibt das Thromboembolierisiko bestehen, und die Herzkammerfüllung erfolgt nur passiv, ohne den aktiven Beitrag der Vorhofkontraktion. Die Rhythmuskontrolle hingegen zielt darauf ab, den Sinusrhythmus und damit die synchrone atrioventrikuläre Kontraktion wiederherzustellen. Theoretisch sollte diese Strategie auch dazu beitragen, das Fortschreiten des permanenten Vorhofflimmerns zu verlangsamen oder zu verhindern und das Risiko von Thromboembolien zu verringern, obwohl es bisher keine Belege für die letztgenannte Annahme gibt. Ein weiterer wichtiger Gesichtspunkt ist jedoch die Neigung von Medikamenten zur Rhythmuskontrolle, schwerwiegende Proarrhythmien zu verursachen.

In einer randomisierten offenen Pilotstudie, in der bei Patienten mit Vorhofflimmern eine Frequenzkontrolle, vorwiegend mit Diltiazem, und eine Rhythmuskontrolle, vorwiegend mit Amiodaron, mit oder ohne Gleichstrom-Kardioversion verglichen wurde, führten beide Strategien zu ähnlichen Verbesserungen der Lebensqualität. Eine signifikante Verbesserung der Belastungstoleranz, die anhand eines Sechs-Minuten-Gehtests ermittelt wurde, konnte in der Gruppe mit Rhythmuskontrolle nachgewiesen werden, auch wenn nur 56 % der Patienten in dieser Gruppe einen Sinusrhythmus erreichten. Allerdings waren die Krankenhauseinweisungen, vor allem für DC-Kardioversionen, in der Rhythmuskontrollgruppe höher.14

Vor kurzem wurde über die Ergebnisse der viel größeren AFFIRM-Studie (atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management) berichtet.15 An der Studie nahmen mehr als 4000 Patienten mit überwiegend persistierendem Vorhofflimmern teil. Die teilnehmenden Patienten (Durchschnittsalter 70 Jahre) hatten mindestens einen Risikofaktor für Schlaganfall oder Tod, der mit Vorhofflimmern einherging, und konnten die Arrhythmie bei Studienbeginn symptomatisch tolerieren. Etwa 50 % der randomisierten Patienten hatten eine Vorgeschichte mit Bluthochdruck, während 25 % eine koronare Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz aufwiesen. Die Patienten, die nach dem Zufallsprinzip der Frequenzkontrolle zugeteilt wurden, erhielten Digoxin, β-Blocker oder Kalziumantagonisten, während die Patienten, die nach dem Zufallsprinzip der Rhythmuskontrolle zugeteilt wurden, Amiodaron, Sotalol oder Propafenon und, falls erforderlich, eine DC-Kardioversion erhielten. Bei der Nachuntersuchung wurde ein Sinusrhythmus nur bei 60 % der Patienten in der Rhythmusgruppe erreicht, während eine zufriedenstellende Kontrolle der Herzfrequenz bei 80 % der Patienten in der Gruppe mit Frequenzkontrolle erreicht wurde. Der primäre Endpunkt der Studie, die Gesamtmortalität, unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen, obwohl es einen Trend zugunsten der Frequenzkontrolle gab. Auch bei den sekundären Endpunkten, einschließlich Schlaganfallrate, Lebensqualität oder funktionellem Status, gab es keine Unterschiede, und obwohl erneut ein Trend zugunsten der Ratenkontrolle festgestellt wurde, wurde die Antikoagulation bei mehr Patienten in der Rhythmusgruppe als in der Gruppe mit Ratenkontrolle abgesetzt. Die meisten Schlaganfälle traten in beiden Gruppen bei Patienten mit subtherapeutischen Antikoagulationswerten oder nach Absetzen von Warfarin auf. In der vordefinierten Gruppe der Patienten unter 65 Jahren, die etwa ein Viertel der in die Studie eingeschlossenen Patienten ausmachte, wurde ein Trend zugunsten der Rhythmuskontrolle festgestellt.

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass zumindest in dieser älteren Patientenpopulation mit Vorhofflimmern und Risikofaktoren für Schlaganfall oder Tod die Rhythmuskontrolle mindestens so gut ist wie die Rhythmuskontrolle. Es sollte jedoch betont werden, dass diese Schlussfolgerungen nicht notwendigerweise auf andere Patientenpopulationen übertragbar sind, einschließlich jüngerer Patienten mit strukturell normalen Herzen oder Patienten, die die Arrhythmie trotz angemessener Frequenzkontrolle nicht tolerieren können. Die Ergebnisse der AFFIRM-Studie scheinen auch im Widerspruch zu den Ergebnissen einer DIAMOND-Teilstudie (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide) zu stehen, in der Patienten (Durchschnittsalter 72 Jahre) mit Herzinsuffizienz oder kürzlich erlittenem Myokardinfarkt und Vorhofflimmern nach dem Zufallsprinzip einer Behandlung mit Dofetilid oder Placebo zugeteilt worden waren. In dieser Studie erwies sich Dofetilid als mäßig wirksam bei der Wiederherstellung des Sinusrhythmus, hatte aber keine nachweisbare Wirkung auf die Sterblichkeit. In einem multivariaten Modell war die Wiederherstellung des Sinusrhythmus jedoch unabhängig davon, ob sie pharmakologisch, spontan oder elektrisch erreicht wurde, mit einer deutlichen Verringerung der Sterblichkeit verbunden.16

Wiederherstellung des Sinusrhythmus

Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei Patienten mit Vorhofflimmern kann die Symptome und die kardiale Hämodynamik verbessern, den mit der fortbestehenden Arrhythmie verbundenen Umbau des Vorhofs rückgängig machen und, zumindest theoretisch, das Risiko von Thromboembolien verringern. Es wurde nachgewiesen, dass die Wiederherstellung des Sinusrhythmus sowohl bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen als auch bei Patienten mit normalem Herzen mit einer Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und des Spitzen-Sauerstoffverbrauchs einhergeht.17

Da zwischen der Dauer des Vorhofflimmerns und der Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Kardioversion oder eines erneuten Auftretens der Arrhythmie ein erheblicher umgekehrter Zusammenhang besteht, ist es wichtig, dass Versuche zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus unternommen werden, sobald dies möglich und sicher ist. Obwohl die meisten Leitlinien darauf hinweisen, dass eine pharmakologische oder elektrische Kardioversion innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Arrhythmie auch ohne Antikoagulation ein geringes Thromboembolierisiko birgt, empfehlen die Autoren keine elektive Kardioversion bei Patienten, die länger als 12-24 Stunden ohne Antikoagulation Vorhofflimmern haben.

Bei Patienten, die schon länger Vorhofflimmern haben oder bei denen die Dauer der Arrhythmie unklar ist, wird eine Antikoagulation von mindestens drei Wochen vor der Kardioversion empfohlen.1 Ein alternativer Ansatz, der insbesondere dann sinnvoll ist, wenn die Wiederherstellung des Sinusrhythmus klinisch dringend erforderlich ist, besteht darin, eine transösophageale Echokardiographie durchzuführen, um das Vorhandensein eines Vorhofthrombus vor der Kardioversion auszuschließen. Aber auch wenn die transösophageale Echokardiographie vor der Kardioversion keinen Thrombus nachgewiesen hat, müssen die Patienten nach der Kardioversion mindestens einen Monat lang antikoaguliert werden, da die mechanische Vorhoffunktion nach der Kardioversion nur langsam wiederhergestellt werden kann.

Die medikamentöse Kardioversion ist häufig für die Behandlung von Vorhofflimmern, das erst kürzlich aufgetreten ist, möglich, aber die Wirksamkeit ist bei Patienten mit Vorhofflimmern, das länger als 48 Stunden anhält, drastisch reduziert. Es hat sich gezeigt, dass Flecainid, das bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern intravenös verabreicht wird, bei 72-95 % der Patienten den Sinusrhythmus wiederherstellt, wobei die Erfolgsquote bei Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten des Vorhofflimmerns behandelt werden, am höchsten ist. Flecainid scheint in dieser Situation sowohl Propafenon als auch Amiodaron überlegen zu sein.

Die pharmakologische Kardioversion ist sehr viel weniger wirksam, wenn das Vorhofflimmern länger als 48 Stunden anhält. Die Verabreichung von Dofetilid an Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern von mehr als zwei Wochen Dauer hat gezeigt, dass der Sinusrhythmus bei 22-42 % innerhalb von drei Tagen wiederhergestellt werden kann. Da jedoch ein erhebliches Risiko für Proarrhythmien besteht, muss die Behandlung während einer kontinuierlichen Überwachung im Krankenhaus eingeleitet werden. Amiodaron scheint das wirksamste Mittel zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern zu sein. In einer kleinen Studie wurde die Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei 44 % und 68 % der Patienten nach zwei Tagen bzw. neun Monaten nachgewiesen.18 Die elektrische Kardioversion, die Erfolgsquoten zwischen 65 und 90 % aufweist, wird hier nicht behandelt.

Sinusrhythmus-Aufrechterhaltung

Flecainid und Propafenon haben sich bei der Unterdrückung symptomatischer Paroxysmen von Vorhofflimmern als ähnlich wirksam erwiesen, und bei Fehlen einer strukturellen Herzerkrankung scheint keines der beiden Medikamente signifikante Proarrhythmien zu verursachen. Im Allgemeinen sind diese Klasse-Ic-Wirkstoffe besser verträglich und wirksamer als Klasse-Ia-Wirkstoffe wie Chinidin und Disopyramid.

Die Verabreichung von Digoxin verändert die Wahrscheinlichkeit der Wiederherstellung oder Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern nicht. Reine β-Adrenozeptor-Antagonisten haben eine geringe positive Wirkung auf die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei Patienten, bei denen ein Vorhofflimmern kardiovertiert wurde. Es scheint keinen Unterschied zwischen reinen β1-Antagonisten und Sotalol zu geben, weder in Bezug auf die Verringerung der Vorhofflimmern-Belastung bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern noch in Bezug auf die Wahrscheinlichkeit eines Vorhofflimmern-Rezidivs nach der Kardioversion, doch wurde bei Patienten, die Sotalol erhielten, ein Übermaß an proarrhythmischen Ereignissen festgestellt. Sotalol ist möglicherweise besser als Propafenon in der Lage, Vorhofflimmern zu verhindern.

Die Wirksamkeit von Amiodaron wurde sowohl bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern als auch bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern, das gegenüber anderen Medikamenten refraktär ist, mit einer Wahrscheinlichkeit der Unterdrückung von Arrhythmien von 50-80 % nach 1 bis 3 Jahren nachgewiesen. In einem direkten Vergleich hat sich Amiodaron in jüngster Zeit bei der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus sowohl gegenüber Propafenon als auch gegenüber Sotalol als überlegen erwiesen.19 Eine wichtige Überlegung bei der Verschreibung von Amiodaron für eine Langzeitbehandlung ist, dass Patienten, die Amiodaron über einen langen Zeitraum (> 5 Jahre) einnehmen, zusätzlich zu den seltenen schweren Nebenwirkungen häufig eine Schilddrüsenfehlfunktion entwickeln.

Letztendlich muss die Wahl des pharmakologischen Wirkstoffs zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus individuell getroffen werden, und zwar nicht nur auf der Grundlage der relativen Wirksamkeit der verschiedenen Wirkstoffe, sondern auch auf der Grundlage ihrer Nebenwirkungsprofile, der Kontraindikationen und der Herzkammerfunktion des Patienten. β-Adrenozeptor-Antagonisten können bei Patienten mit relativ normalem Herzen bevorzugt werden, wobei Mittel der Klasse Ic eine Alternative darstellen und Amiodaron Patienten vorbehalten ist, die auf andere Medikamente nicht ansprechen oder eine schlechte Herzkammerfunktion haben.

Kammerfrequenzkontrolle

Digoxin wird häufig zur Kammerfrequenzkontrolle bei Vorhofflimmern eingesetzt. Obwohl es im Allgemeinen auch bei Patienten mit schlechter Herzfunktion sicher angewendet werden kann, scheint es bei der Kontrolle der Herzfrequenz weniger wirksam zu sein als andere Wirkstoffe, insbesondere bei akutem oder paroxysmalem Vorhofflimmern, bei körperlicher Anstrengung oder bei kritischen Erkrankungen. Die Wirksamkeit von Digoxin zur Kontrolle der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern ist auch während akuter Vorhofflimmern-Paroxysmen begrenzt, und die Anwendung des Medikaments kann die Dauer der Paroxysmen verlängern.20 Diltiazem ist bei Patienten mit Vorhofflimmern und schnellen Herzfrequenzen zur Kontrolle der Herzfrequenz wirksam. Sowohl Diltiazem als auch Verapamil sind Digoxin bei der Kontrolle der Herzfrequenz während körperlicher Anstrengung überlegen und ermöglichen eine bescheidene Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, ohne eine Bradykardie in Ruhe oder Pausen zu verursachen. Die Vorteile von Kalziumkanalblockern sowie von β-Blockern gegenüber Digoxin scheinen bei Patienten mit eingeschränkter diastolischer Füllung, wie z. B. bei Mitralstenose, besonders ausgeprägt zu sein. Die Kombination von Digoxin mit Kalziumkanalblockern oder β-Blockern kann nicht nur die Kontrolle der Herzfrequenz sowohl in Ruhe als auch während der Belastung verbessern, sondern auch die körperliche Leistungsfähigkeit, selbst bei Patienten mit einer zugrundeliegenden ventrikulären Dysfunktion.

Bei Patienten mit eingeschränkter ventrikulärer Funktion führt die chronische Verabreichung von Amiodaron nicht nur zu einer Verringerung der Vorhofflimmern-Belastung, sondern auch zu einer deutlichen Senkung der Herzfrequenz. Auch intravenös verabreichtes Amiodaron kann bei schwerkranken Patienten mit Vorhofflimmern die Herzfrequenz mäßig wirksam kontrollieren.

Gebräuchliche Irrtümer

Antikoagulation

In der klinischen Praxis verschreiben Ärzte Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern oft weniger gerne eine Antikoagulation als Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern. Obwohl das Thromboembolierisiko bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern tatsächlich höher sein mag, kann das Thromboembolierisiko auch bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern erheblich sein. Daher sollten Entscheidungen über die Antikoagulation in erster Linie auf dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein etablierter Risikofaktoren für Thromboembolien beruhen, darunter ein früherer Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke, eine Herzklappenerkrankung oder eine andere strukturelle Herzerkrankung, Bluthochdruck, Diabetes, ein Alter von mehr als 65 Jahren und echokardiografische Parameter wie die linksventrikuläre Funktion und die Größe des linken Vorhofs, und nicht auf dem zeitlichen Verlauf der Erkrankung.

Rhythmuskontrolle

Ärzte verschreiben häufig Digoxin allein, um die ventrikuläre Reaktion auf Vorhofflimmern zu kontrollieren. β-Blocker oder Kalziumantagonisten sind wirksamer.

Rhythmuskontrolle

Ärzte verschreiben Kardiovert-Patienten häufig auch Digoxin. Digoxin hat keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer Kardioversion, während Antiarrhythmika der Klasse I oder Amiodaron oft wirksam sind.