Vorhersage der Prognose bei Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium

Zusammenfassung der Evidenz

Zwei Scoring-Systeme sind weit verbreitet, um die Prognose bei Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium vorherzusagen: das Modell für Lebererkrankungen im Endstadium (MELD)1 und der Child-Turcotte-Pugh (CTP)-Score.2,3 Das MELD-Modell wurde mehrfach überarbeitet; die erste Version umfasste die Serumkreatinin- und Bilirubinwerte, den INR-Wert (International Normalized Ratio) und die Ursache der Zirrhose (alkoholische oder cholestatische Zirrhose gegenüber Hepatitis oder anderen Ursachen). Bei einer Modifizierung des MELD, bei der Patienten auf Transplantationslisten priorisiert wurden, wurde die Ursache der Zirrhose eliminiert. Die Modifikation des United Network for Organ Sharing ist die aktuellste Version des MELD und der am häufigsten verwendete Score für die Vorhersage der Prognose bei Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium. Der CTP-Score umfasst Bilirubin- und Serumalbuminwerte, INR und das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Aszites und Enzephalopathie.

In einer deutschen Studie wurden der MELD-, der CTP- und der Emory-Score bei der Vorhersage der Prognose von 162 Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium, die sich einem transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) unterzogen, verglichen.4 In der Studie wurde die Version des MELD verwendet, die Kreatinin, Bilirubin, INR und die Ursache der Zirrhose umfasste. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 57 Jahre, etwa zwei Drittel waren Männer, und die meisten hatten eine alkoholische Zirrhose. Die Genauigkeit jedes Scores wurde anhand der Konkordanzstatistik (c-Statistik) gemessen: 1 war ein Score, der das betreffende Ergebnis perfekt vorhersagte, und 0 war ein Score, der kein Ergebnis korrekt vorhersagte. Die Studie zeigte: (1) der MELD-, der CTP- und der Emory-Score eine ähnliche Genauigkeit bei der Vorhersage der Dreimonatssterblichkeit aufwiesen; (2) der MELD-Score eine höhere Genauigkeit bei der Vorhersage der 12-Monats-Sterblichkeit aufwies als die anderen; und (3) der MELD- und der CTP-Score eine höhere Genauigkeit bei der Vorhersage der 36-Monats-Sterblichkeit aufwiesen als der Emory-Score.4 Eine Studie mit 140 Patienten, die sich einem TIPS unterzogen, zeigte, dass der MELD-Score bei der Vorhersage der Dreimonatssterblichkeit genauer war als der CTP-Score.5

In einer systematischen Übersichtsarbeit wurden neun Studien identifiziert, in denen der MELD-Score mit dem CTP-Score verglichen wurde: fünf dieser Studien schlossen Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium ein, die sich einem TIPS unterzogen, und vier umfassten eine breitere Population von Patienten mit Zirrhose.6 Der MELD-Score war in allen Studien ähnlich genau wie der CTP-Score (gemessen an der c-Statistik), mit Ausnahme einer Studie, die zeigte, dass der MELD-Score bei der Vorhersage der Dreimonatsmortalität überlegen war.6

Eine prospektive Validierung des MELD-Scores berichtete über Dreimonatsprognosen in verschiedenen Populationen: ambulante Patienten mit einer nicht-cholestatischen Lebererkrankung, die größtenteils durch eine Virushepatitis verursacht wurde, ambulante Patienten mit primär biliärer Zirrhose und stationäre Patienten mit Zirrhose (Tabelle 1).7 In dieser Validierungsstudie wurde die ältere Version des MELD-Scores verwendet, bei der 6,4 Punkte zum Score hinzukamen, wenn ein Patient kein cholestatisches oder alkoholisches Leberversagen hatte. Abbildung 1 zeigt ein Tool zur Berechnung des MELD-Scores.6 Elektronische Rechner für den MELD-Wert und sein pädiatrisches Gegenstück sind verfügbar unter http://www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp.