Treiben Schulen ADHS-Diagnosen an?

Da die Zahl der Kinder, bei denen ADHS diagnostiziert wird, in diesem Land weiter ansteigt – nach der jüngsten Zählung der CDC sind es 12 % der Kinder im Schulalter und sogar 20 % der Jungen im Teenageralter -, wird es immer dringlicher zu untersuchen, welche Kräfte hinter diesem Phänomen stehen könnten.

Die neue CDC-Erhebung misst nicht nur die landesweite Prävalenz von ADHS-Diagnosen und die Zahl der Kinder, die wegen dieser Störung medikamentös behandelt werden, sondern gibt uns auch die Möglichkeit, die Zahlen zwischen den einzelnen Bundesstaaten und Regionen zu vergleichen. Und das gibt uns die Möglichkeit, die dramatischen Diskrepanzen zu untersuchen, die dabei auftreten.

Ein Kind in Kentucky hat zum Beispiel eine dreimal so hohe Wahrscheinlichkeit, dass bei ihm ADHS diagnostiziert wird wie ein Kind in Nevada. Und bei einem Kind in Louisiana ist die Wahrscheinlichkeit, dass es Medikamente gegen ADHS einnimmt, fünfmal so hoch wie bei einem Kind in Nevada. Die meisten Staaten mit den höchsten Raten an Diagnosen und Medikamentenverschreibungen liegen im Süden, einige auch im Mittleren Westen; die meisten Staaten mit den niedrigsten Raten liegen im Westen oder Nordosten. Was ist der Grund für diese regionale Disparität? Der klinische Psychologe Stephen Hinshaw und sein Kollege Richard Scheffler, Gesundheitsökonom an der Universität von Kalifornien in Berkeley, stellen sich diese Frage seit fast zehn Jahren.

Was steckt hinter den regionalen Unterschieden?

„Wir haben nach Möglichkeiten gesucht, wie die Unterschiede bei der Diagnose und Behandlung auf der Grundlage von mehr als den Symptomen des jeweiligen Kindes oder dem jeweiligen Arztbesuch erklärt werden können“, erklärt Dr. Hinshaw. „Wir dachten, es könnte mit dem Angebot an Anbietern zu tun haben – wie viele Kinderärzte oder Kinderpsychiater es in einer bestimmten Region gibt – oder mit der Art und Weise, wie die Staaten Medicaid ergänzen. Vielleicht hat es auch mit der Werbung zu tun. Aber man muss kein Genie sein, um herauszufinden, dass die meisten Kinder erst im Klassenzimmer auf ADHS aufmerksam werden. Also fragten wir uns: Gibt es eine Schulpolitik, die relevant sein könnte?“

Es stellte sich heraus, dass es in der Tat bildungspolitische Maßnahmen gibt, die von Staat zu Staat variieren und mit der Häufigkeit der ADHS-Diagnose zusammenhängen.

Das Team von Dr. Hinshaw und Scheffler fand insbesondere eine Korrelation zwischen den Staaten mit den höchsten ADHS-Diagnoseraten und Gesetzen, die Schulbezirke bestrafen, wenn Schüler versagen. Bei einigen dieser Gesetze handelt es sich um so genannte „consequential accountability statutes“, d. h. um Gesetze wie No Child Left Behind, die die Finanzierung von Schulen von der Anzahl der Schüler abhängig machen, die standardisierte Tests bestehen. Eine andere Art von Verantwortlichkeitsgesetzen, die von vielen Bundesstaaten verabschiedet wurden, verlangt Prüfungen für Oberstufenschüler, um sich für den Schulabschluss zu qualifizieren.

Wenn die Schulfinanzierung an Testergebnisse gebunden ist

„Im Jahr 2001 hat No Child Left Behind das ganze Land darauf aufmerksam gemacht, dass die Bezirke für die Testergebnisse verantwortlich sind“, bemerkt Dr. Hinshaw. „Aber wenn man zwei Jahrzehnte früher, in den frühen 1980er Jahren, zurückgeht, sind einige Staaten schon früher auf den Zug der konsequenten Bewertung oder der High-School-Prüfungen aufgesprungen.“

Das Team fand heraus, dass in Staaten, die diese Maßnahmen früh einführten, innerhalb weniger Jahre die Raten der ADHS-Diagnosen anstiegen, insbesondere bei Kindern nahe der Armutsgrenze. Das ist nicht überraschend, denn die Diagnose hilft der Schule in vielerlei Hinsicht, die Anforderungen zu erfüllen, so Dr. Hinshaw. Wenn Kinder, die mit ADHS zu kämpfen haben, behandelt werden, sollte sich ihr Verhalten in der Schule und damit ihre Testergebnisse verbessern. Er fügt aber auch hinzu, dass in vielen Ländern die Testergebnisse nicht zählen, wenn eine ADHS-Diagnose gestellt wird. Und da Kinder mit unbehandeltem ADHS im Klassenzimmer oft stören, könnte es sich positiv auf eine ganze Klasse auswirken, wenn man sie zur Ruhe bringt (oder sie in getrennte Klassen schickt) – und damit auch auf deren Testergebnisse.

Mit anderen Worten: Wenn Schulen finanzielle Anreize erhalten, um die Erfolgsquoten der Schüler zu verbessern, wird bei den Schülern eher ADHS diagnostiziert und medikamentös behandelt.

Unterschiede zwischen den Bundesstaaten bei der Diagnoserate

Um die Analyse von Hinshaw und Scheffler zu verstehen, sollten wir einen Schritt zurücktreten und uns die Zahlen ansehen. Die CDC hat ein großartiges Tool herausgegeben, mit dem sich jeder einen Überblick darüber verschaffen kann, wie viel Prozent der Kinder in den einzelnen Bundesstaaten – sowie in jeder der 10 Regionen des Landes – diagnostiziert werden und wie viel Prozent Medikamente wie Ritalin und Adderall verschrieben bekommen.

Die Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesstaaten sind verblüffend. Bei den ADHS-Diagnosen bei Kindern im Alter von 2 bis 17 Jahren reicht die Spanne von Kentucky, das mit 13,1 % an der Spitze der Liste steht, bis nach Nevada, dem Schlusslicht mit 3,8 % diagnostizierten Fällen. Das sind mehr als dreimal so viele Kinder in Kentucky wie in Nevada.

Bezüglich des Prozentsatzes der Kinder, die ADHS-Medikamente erhalten, steht Louisiana mit 9,2 % an der Spitze der Liste, während Nevada mit 1,8 % wiederum das Schlusslicht bildet. Das bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind wegen ADHS medikamentös behandelt wird, in Louisiana mehr als fünfmal so hoch ist wie in Nevada.

Unterschiede nach Regionen

Und die Ungleichheit ist nicht nur auf einige wenige Ausreißerstaaten zurückzuführen. Die fünf Staaten mit der höchsten Diagnoserate – Kentucky, Arkansas, Louisiana, Indiana und North Carolina – liegen alle über 10 %. Das ist mehr als das Doppelte der fünf Staaten mit der niedrigsten Diagnoserate – Nevada, New Jersey, Colorado, Utah und Kalifornien, die alle unter 5 % liegen.

Wenn man sich die Rate der Kinder ansieht, die wegen ADHS medikamentös behandelt werden, stehen dieselben fünf Staaten an der Spitze der Liste, die alle über 8 % der Kinder mit Medikamenten versorgen. Die Staaten am unteren Ende der Liste – Nevada, Hawaii, Kalifornien, Alaska und New Jersey – liegen alle unter 3,1 %.

Um einen Blick darauf zu werfen, in welchen Staaten die meisten Diagnosen gestellt und Medikamente verschrieben werden, stellen wir fest, dass die CDC das Land in 10 Regionen unterteilt. (Die Region mit den meisten ADHS-Diagnosen (9,3 %) und den meisten medikamentös behandelten Kindern (6,6 %) umfasst Kentucky, Tennessee, Georgia, Alabama, Mississippi, Florida und die Carolinas (Region 4). Zum Vergleich: Die Region mit den wenigsten Diagnosen (5,4 %) und den wenigsten Medikamenten (3,1 %) umfasst Kalifornien, Nevada und Arizona (Region 9).

Betrachten wir die Studie etwas breiter, so sind die vier Regionen (4,6,7,5) mit dem höchsten Prozentsatz von Kindern, die ADHS-Medikamente einnehmen (durchschnittlich 6,5 %), geografisch alle im Süden und im Mittleren Westen angesiedelt. Eine etwas andere Gruppe (4,5,6,3), aber immer noch im Süden und Mittleren Westen, hat den höchsten Prozentsatz an Diagnosen (durchschnittlich 8,8 %).

Die vier Regionen (2,8,9,10) mit dem niedrigsten Prozentsatz an diagnostizierten Kindern, alle im Nordosten und Westen, haben durchschnittlich 6 % diagnostizierte Kinder, und dieselben vier Regionen haben den niedrigsten Prozentsatz an Kindern, die Medikamente erhalten, nämlich 3.8 %.

Frühe Verabschiedung von Gesetzen zur Rechenschaftspflicht

Dr. Hinshaw und Scheffler führen diese regionalen Unterschiede auf die Bildungspolitik zurück. Als Präsident George W. Bush 2001 das Gesetz „No Child Left Behind“ (Kein Kind wird zurückgelassen) unterzeichnete, hatten 30 Staaten bereits ähnliche Gesetze zur Rechenschaftspflicht verabschiedet. Und viele andere hatten Gesetze erlassen, die von den Schülern das Ablegen von Leistungsprüfungen verlangten, um sich für den Highschool-Abschluss zu qualifizieren. Es stellte sich heraus, dass weit mehr Südstaaten vor dem NCLB-Gesetz Gesetze zur Rechenschaftspflicht verabschiedet hatten (15 von 17) und mehr Staaten verpflichtende High-School-Prüfungen eingeführt hatten (13 von 17) als jede andere geografische Region.

Wir werden die Arbeit von Dr. Hinshaw und Dr. Scheffler genauer untersuchen, wenn ihr Buch, das alle Faktoren untersucht, die ADHS-Diagnosen beeinflussen, Anfang nächsten Jahres veröffentlicht wird. Aber diese Korrelation zwischen den Gesetzen zur Rechenschaftspflicht und der Häufigkeit der ADHS-Diagnosen zeigt, wie wichtig es ist, die Kräfte zu untersuchen, die beeinflussen, wer und was diagnostiziert wird.

„Wir müssen erkennen, dass die Diagnose, so real diese Störungen auch sind, vom Verhalten abhängt“, erklärt Dr. Hinshaw. „Wir haben keinen Labortest, und deshalb wird die Diagnose immer eine subjektive Komponente haben: Passt das Verhalten dieses Kindes in dieses Klassenzimmer oder in diese Familie oder diese Kultur?“

Schulische Erwartungen bestimmen die Diagnose

Das bedeutet nicht, dass ADHS keine echte Störung ist. Wenn Kinder nicht zur Schule gehen müssten, gäbe es immer noch Kinder, die ungewöhnlich (oder extrem) aktiv, unaufmerksam und impulsiv sind – die Hauptsymptome von ADHS. Dies sind Verhaltensweisen, die auch außerhalb der Schule ernsthafte Probleme verursachen, und eine strenge Diagnose erfordert in der Tat eine Beeinträchtigung in mindestens zwei Bereichen. Dennoch ist davon auszugehen, dass die veränderten Erwartungen an Kinder in der Schule und der erhöhte Druck, diese Erwartungen zu erfüllen, Auswirkungen darauf haben werden, bei wem die Diagnose gestellt wird.

Dies ist nicht nur bei ADHS der Fall, stellt Dr. Hinshaw fest. „Die psychiatrische Pathologie ist Teil eines ökologischen Rahmens. Der Zustand ist real, aber es ist die Passung der Person in die Nische, die oft den Unterschied ausmacht, ob eine Diagnose gestellt wird oder nicht.“

Die Gesetze zur Rechenschaftspflicht sind vielleicht nur einer der Umweltfaktoren, die die Rate der ADHS-Diagnosen beeinflussen, aber sie sind ein wichtiger Anfang, besonders wenn sie die Aufmerksamkeit der Gemeinschaft, die über diese Diagnosen besorgt ist, auf eine konstruktive Weise lenken.

„Dies ist korrelative epidemiologische Forschung“, gibt Dr. Hinshaw zu bedenken. Korrelation, so heißt es, bedeutet nicht gleich Kausalität. „

Aber für uns ist es fast ein entscheidender Beweis.