Transurethrale Elektrovaporisation von Blasendivertikeln: Eine Alternative zur offenen oder laparoskopischen Blasendivertikelektomie

Klinische Anamnese

Eine 61-jährige Frau stellte sich 2013 in unserer Einrichtung vor und klagte über unvollständige Blasenentleerung, Schwierigkeiten beim Wasserlassen, wobei sie nur in gebückter Haltung entleert werden konnte, häufigen Harndrang und Nykturie. Außerdem hatte sie eine Vorgeschichte mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen (UTI) und Beckenschmerzen. Ihre urogynäkologische Anamnese umfasste eine vaginale Hysterektomie, eine Rektozele-Reparatur mit Perineoplastik, das Anlegen einer pubovaginalen Schlinge mit körpereigener Faszie und eine Zystozele-Reparatur in einer externen Einrichtung im Jahr 2001.

Andere medizinische und chirurgische Anamnesen waren unauffällig. Ihre Sozialanamnese umfasste drei Gläser Wein am Abend und eine frühere 10-Pack-Jahres-Anamnese des Rauchens.

Physische Untersuchung

Die abdominale Untersuchung zeigte suprapubische Empfindlichkeit mit einer tastbaren Blase und leichter Empfindlichkeit des linken unteren Quadranten. Die Beckenuntersuchung ergab einen anterioren Prolaps im ersten Stadium, einen negativen Husten-Belastungstest und einen Null-Grad-Q-Tip-Test ohne urethrale Hypermobilität. Die rektale Untersuchung war unauffällig.

Diagnostische Untersuchungen

Flexible Zystoskopie

Der Meatus urethralis und die Urethra waren normal. Es gab ein großes Divertikel an der linken Seitenwand und eine mäßige Blasentrabekulierung. Die Mündung des Divertikels war weit und leicht zugänglich und wies ein glattes Endothel ohne Anzeichen von Konkrementen, Tumoren oder Fremdkörpern auf.

Fluorourodynamik

Bei einer Füllungsrate von 30 ml/Sekunde wurde eine normale Compliance festgestellt. Ihr erstes Verlangen und ihr starker Entleerungswunsch traten bei Volumina von 187 bzw. 249 ml auf. Die Urethraldruck-Profilometrie ergab einen proximalen und maximalen Urethraldruck von 20 bzw. 103 cm H2O. Die funktionelle Harnröhrenlänge betrug 4,5 cm. Die Entleerungsphase ergab ein Gesamtentleerungsvolumen von 327 ml mit einer maximalen Flussrate von 22 ml/Sekunde und einem gleichzeitigen Detrusordruck von 43 cm H2O.

Fluoroskopische Bilder, die während der Urodynamik aufgenommen wurden, zeigten das Vorhandensein eines linken großen Divertikels ohne Reflux und minimale urethrale Hypermobilität. Bei der Entleerung kam es zu einer Ballonierung des Divertikels mit Retention von Kontrastmittel (Abb. 1). Die Blase entleerte sich vollständig, während das Divertikel das Kontrastmittel zurückhielt. Nach einigen Minuten wurde eine weitere Aufnahme gemacht, die zeigte, dass etwa die Hälfte des Kontrastmittels aus dem Blasendivertikel in die Blase zurückgeflossen war.

Die fluorourodynamische Diagnose war die einer Blasenauslassobstruktion (BOO) mit Hochdruck-High-Flow-Entleerung. Die Obstruktion befand sich auf mittlerer urethraler Ebene. Der Blasendruck wäre möglicherweise höher gewesen, wenn das Divertikel nicht zusätzlich akkommodiert hätte. Das Divertikel hielt fast den gesamten Restharn mit einem Volumen von ∼180 mL zurück. Nachfolgende Restharnmessungen ergaben höhere Volumina von 400 mL. Darüber hinaus zeigte die Divertikelballonierung während der Blasenentleerung, dass eine beträchtliche Menge Urin in das Divertikel gelangte, anstatt durch die Harnröhre entleert zu werden. In der Folge kehrte der divertikuläre Urin in die Blase zurück, was zu einer Retention und unvollständigen Entleerung der Blase führte. Das gesamte Divertikelvolumen konnte somit als Restharnvolumen von 400 ml nach der Entleerung gemessen werden. BOO in der weiblichen Bevölkerung ist selten und meist iatrogen; ihre diagnostischen Untersuchungen bestätigten jedoch, dass die Ätiologie wahrscheinlich sekundär zu einer obstruktiven pubovaginalen Schlinge war.

Intervention

Bei einer Patientin mit einem erworbenen Blasendivertikel muss zuerst das zugrundeliegende BOO behandelt werden, bevor eine Behandlung des Divertikels erfolgt. Daher wurde bei der Patientin zunächst eine partielle Urethrolyse mit Entfernung der körpereigenen Faszienschlinge durchgeführt. Das Wasserlassen fiel ihr leichter und sie musste ihre Position nicht mehr ändern. Postoperativ hatte sie weiterhin eine unvollständige Blasenentleerung und rezidivierende Harnwegsinfekte. Sie unterzog sich dann einer zusätzlichen Harnröhrendilatation und einer anschließenden Harnröhrenkalibrierung, die keine weiteren Anzeichen von BOO zeigte.

Die Behandlung des Blasendivertikels wurde nun in Erwägung gezogen. Der Patient wurde über die Behandlungsmöglichkeiten der offenen und laparoskopischen Blasendivertikelektomie sowie der transurethralen Elektrovaporisation des Blasendivertikels beraten. Die Patientin entschied sich für Letztere, da sie potenziell genauso wirksam ist wie die offene und laparoskopische Methode, aber weniger invasiv und mit einer kürzeren Erholungszeit verbunden ist.

Die Patientin unterzog sich einer starren Zystoskopie unter Vollnarkose, bei der das große linke Blasendivertikel erneut nachgewiesen wurde, das mit starren Instrumenten effektiv erreicht werden konnte. Anschließend wurde eine transurethrale Elektrovaporisation der gesamten Divertikelschleimhaut mit einer Knopf-Vaporisationselektrode durchgeführt (Abb. 2). Die bipolaren Einstellungen für das Schneiden und die Koagulation betrugen 280 Watt bzw. 140 Watt. Es wurde nur die Koagulationseinstellung verwendet. Während der Elektrovaporisation verkleinerte sich das intraluminale Volumen des Divertikels sichtbar. Es gab keine Anzeichen für Blutungen, Perforationen oder Verletzungen der Harnleiteröffnung während des Eingriffs. Die Elektrovaporisation dauerte insgesamt 30 Minuten und die gesamte Operationszeit betrug 40 Minuten. Am Ende des Eingriffs wurde ein Dauerkatheter für die Harnröhre gelegt, der für insgesamt 6 Wochen verbleibt. Sie erhielt prophylaktisch eine tägliche Dosis Nitrofurantoin und wurde noch am Tag der Operation nach Hause entlassen.

Ergebnis

Der Patientin ging es postoperativ gut, ohne Anzeichen einer Harnwegsinfektion. Ein Voiding-Cystourethrogramm (VCUG) wurde zunächst nach 4 Wochen und dann nach 6 Wochen postoperativ durchgeführt. Das VCUG nach 6 Wochen zeigte eine deutliche Verringerung der Divertikelgröße (Abb. 3). Der Foley-Katheter wurde nach 6 Wochen entfernt, und der Patient war in der Lage, ohne Schwierigkeiten mit minimalem Restharn zu entleeren, ohne dass es zu rezidivierenden Harnwegsinfektionen kam.

Ein erworbenes Blasendivertikel ist das Ergebnis eines BOO, das eine Hochdruckentleerung erfordert. Nach der Korrektur des BOO erfordert das Blasendivertikel einen Eingriff, wenn eine unvollständige Entleerung, wiederkehrende Infektionen oder Schmerzen auftreten, was bei diesem Patienten der Fall war. Die Divertikelektomie wurde erstmals 1897 beschrieben.1 Sie hat sich von der offenen Chirurgie zu laparoskopischen und robotergestützten Techniken entwickelt. Darüber hinaus belegen zahlreiche Berichte die Reproduzierbarkeit des transurethralen Ansatzes.2

Unser Fall zeigt ein seltenes Beispiel eines erworbenen großen Divertikels bei einer Patientin aufgrund einer obstruktiven pubovaginalen Schlinge. Nach Entfernung der Schlinge und Urethrolyse mit anschließender Kalibrierung der Harnröhre konnten wir das große Divertikel mit transurethraler Elektrovaporisation behandeln. Die Plasmavaporisation wird mit nahezu engem Gewebekontakt, minimaler Wärmeentwicklung und ausgezeichneter Hämostase durchgeführt. Sowohl bei der monopolaren als auch bei der bipolaren Technik für Blasendivertikel sind Perforationen oder Verletzungen unabhängig von der Divertikelgröße selten. Im Gegensatz zur monopolaren Technik muss bei der bipolaren Technik der Strom nicht durch den Körper zur Hautelektrode geleitet werden, um den Stromkreis zu schließen. Die bipolare Gewebepenetration ist mit 50-100 μm auch viel kürzer, was zu weniger kollateralen thermischen Schäden und Gewebeverkohlung führt.3 Außerdem werden bei der bipolaren Technik Nervenstimulationen und Herzschrittmacherfehlfunktionen vermieden, was das Verfahren sicherer macht. Diese minimalinvasive Technik sowie die Einfachheit des Eingriffs und die kürzere Operationszeit bei ähnlichen klinischen Ergebnissen wie bei der offenen und laparoskopischen Divertikelektomie verdeutlichen ihre Nützlichkeit im klinischen Umfeld. Alle chirurgischen Optionen zur Behandlung des Blasendivertikels, die einen Eingriff erfordern, sollten im Rahmen der präoperativen Beratung mit dem Patienten besprochen werden. Dieser Fallbericht über die transurethrale Elektrovaporisation des Blasendivertikels steht im Einklang mit früheren Fallberichten, die günstige Ergebnisse der transurethralen Techniken für die chirurgische Behandlung eines Blasendivertikels zeigen.

Disclosure Statement

Es bestehen keine konkurrierenden finanziellen Interessen.

Verwendete Abkürzungen

BOO	Blasenausgangsobstruktion
UTI	Harnwegs-.Harnwegsinfektionen
VCUG	Voiding Cystourethrogram