Schmerzen im unteren Rückenbereich und episakrale Lipome

Eine Ursache für Schmerzen und Behinderungen im unteren Rückenbereich, die von Ärzten, die Patienten mit akuten und chronischen Beschwerden des Bewegungsapparats behandeln, oft übersehen wird, ist das episakrale Lipom. Obwohl es in der Regel als geringfügige Erkrankung angesehen wird, kann es erhebliche Kreuzschmerzen verursachen.

Erstmals beschrieben von Ries im Jahr 1937,1 sind episakrale Lipome kleine, zarte, „tumorartige“ Knötchen, die vor allem im Bereich des Iliosakralgelenks auftreten und behindernde Kreuzschmerzen verursachen können. Der Begriff „Lipom“ ist nur insofern beschreibend, als der Untersucher durch direktes Abtasten der Region eine subkutane Masse erkennen kann, die den gutartigen Tumoren ähnelt; es handelt sich jedoch nicht um einen Tumor, sondern um subfasziales Fett, das durch die darüber liegende Faszienschicht herniert ist.

Vielleicht ist es besser, von einer lumbalen Fetthernie zu sprechen, wie sie 1944 von Copeman und Ackerman beschrieben wurde.2 In ihrer Untersuchung berichteten sie über 10 Fälle von schweren und behindernden Kreuzschmerzen, bei denen sie die Fetttumore als Hauptursache für die Beschwerden der Patienten identifizierten. Anschließend entfernten sie die Hernie, was zu einer deutlichen Linderung der Schmerzen führte. 1945 berichtete Hertz über die Fälle von sechs Frauen mit quälenden Kreuzschmerzen.3 Bei allen Frauen lag eine traumatische Zerrung in der Vorgeschichte vor, die manchmal von einseitigen Beinschmerzen begleitet war. Die Schmerzen im unteren Rückenbereich wurden bei allen sechs Frauen durch die Entfernung eines hernierenden Fetttumors erheblich gelindert.

In einer Folgestudie von Copeman und Ackerman wurden 11 neue Fälle beschrieben.4 Bei allen 11 Patienten bestätigte eine Biopsie das Vorhandensein ödematöser Fettläppchen, die durch Defizite in den Faserkompartimenten hernierten. Es wurde angenommen, dass die Schmerzen im fibrösen Fettgewebe und nicht in der Muskulatur selbst entstehen.

Hucherson und Gandy berichteten 1948, dass von 32 Patienten, die sich einer chirurgischen Entfernung des Lipoms unterzogen hatten, nur zwei Patienten keine Schmerzlinderung erfuhren.5 Viele andere Forscher berichteten, dass bei Patienten mit Rückenschmerzen und dem Auftreten der Knötchen sofortige Linderung durch Injektion eines Lokalanästhetikums und bei einigen durch eine Operation erreicht wurde. In einigen Fällen wurde eine dramatische Linderung erzielt, und die Schmerzen traten im Laufe der Zeit nicht wieder auf.6,7,8,9 In einer Studie von Singewald10 wurden 1.000 Personen auf Lipome untersucht. Bei 16 % der Probanden wurden Lipome gefunden; allerdings hatten nur 10 % über Rückenschmerzen berichtet. Es handelt sich also nicht um einen ungewöhnlichen Befund in der Allgemeinbevölkerung, obwohl er in der Regel asymptomatisch ist.

Fettbrüche treten an vorhersehbaren Stellen entlang des Randes des Musculus sacrospinalis direkt über dem Beckenkamm auf, ganz in der Nähe des natürlichen „Grübchens“ im Bereich des Iliosakralgelenks.10 In diesem Bereich kann das darunter liegende Fettpolster durch abnormale Spannung, Trauma oder durch inhärente Schwächen der Faszie sowie durch Durchbrüche für Hautnerven durch das fibröse Gewebe zwischen den oberflächlichen und tiefen Schichten hernieren. Copeman und Ackerman4 kartierten das grundlegende Fettmuster der Lendengegend anhand von 14 Kadaverstudien mit Hinweis auf die häufigsten Stellen für das Auftreten von Fettherniationen, die als äußerst korrespondierend empfunden wurden. Die Forscher berichteten, dass bei Sektionen nicht selten eine ungleichmäßige Dicke der Faszien festgestellt wurde. Sie fanden auch tatsächliche Defizite der Faszie, bei denen das darunter liegende Fett dazu neigte, sich durchzuwölben.

Außerdem konnten sie drei Grundtypen von Hernien beschreiben: gestielte, nicht gestielte und foraminale Hernien. Die nicht-pedunkulierte Hernie erscheint als gespannter, geschwollener Knoten, der häufig entlang des Beckenkamms hervorsteht. Gestielte Hernien haben das Aussehen eines abgeschnürten Polypen, der durch die Faszie hindurchgeht und durch einen faserigen Stiel verbunden ist. Bei der foraminalen Hernie tritt das Fett durch die Foramina aus, die die Hautäste der hinteren Äste der ersten drei Lumbalnerven enthalten, wenn diese die tiefe Faszie nach dem Austritt aus dem Muskelkörper durchstoßen. Eine horizontale Membranfalte fungiert als Ventil, das den Bruch bei der Beugung des Rückens verhindert; eine Störung der normalen Funktion kann jedoch zu einem Bruch führen. Von den drei Hernien scheint die nicht gestauchte Hernie die häufigste zu sein. Die Biopsie der Proben ergab, dass sie vollständig aus normalem Fettgewebe bestanden, wobei einige Ödeme vorhanden waren. In einigen Fällen gab es Anzeichen für das Einwachsen von fibrösem Gewebe in das Fettgewebe und in anderen Fällen war Nervengewebe vorhanden; dies war jedoch kein einheitlicher Befund. Aus klinischer Sicht ist der Schmerzmechanismus nicht vollständig geklärt; allerdings scheint der Schmerz das Hauptmerkmal zu sein, das auf die Ausdehnung der Fetthernie in der ansonsten unnachgiebigen fibrösen Kapsel zurückzuführen ist, so dass die Entfernung des Lipoms die Schmerzen lindert.

Das Schmerzmuster der Fetthernie hat seinen Ursprung in einer fokalen Region; es kann jedoch in eine undefinierte Verteilung ausstrahlen und in Intensität und Dauer variabel sein.9 Bei der Palpation ist der Patient in der Regel in der Lage, den genauen Punkt der extremen oder punktuellen Empfindlichkeit zu beschreiben. Er unterscheidet sich von einem Triggerpunkt, wie er von Travell13 beschrieben wird, dadurch, dass der Untersucher eine bestimmte Masse und nicht nur ein gespanntes Band des Skelettmuskels ertasten kann. Wie bei einem myofaszialen Triggerpunkt kann jedoch fester Druck Schmerzen hervorrufen, die in eine allgemeine und segmentale Verteilung ausstrahlen.11

Abhängig von der Schwere des Schmerzes kann es zu einer Einschränkung des lumbalen Bewegungsbereichs kommen, und der Schmerz kann sich mit der Positionierung verstärken.9 Es kann durchaus ein erhebliches Maß an paraspinaler Muskelverspannung bestehen, die ebenfalls mit dem übertragenen Schmerz sowie der Art des ursprünglichen Vorfalls zusammenhängen kann.2 Es wurde keine spezifische strukturelle Anomalie der Wirbelsäule festgestellt. Nervenwurzelzugtests sind in der Regel normal, wobei bei den Tests vor allem Schmerzen im unteren Rücken und im Sakralbereich auftreten, es sei denn, es liegt gleichzeitig ein Bandscheibenvorfall vor.8 Berichte über Schmerzen, die auf die vom Lipom betroffene Seite ausstrahlen, sind häufig; allerdings ist das Ausstrahlungsgebiet nicht einheitlich.5 Die Diagnose wird in der Regel durch die Injektion eines Lokalanästhetikums bestätigt, das die Schmerzen zumindest vorübergehend deutlich lindert.12

Die hinteren Elemente der Lendenwirbelsäule werden von Ästen der lumbalen dorsalen Rami innerviert, und zwar unabhängig von Beschwerden, die von der Bandscheibe verursacht werden, referierten Schmerzen oder Syndromen, die von anderen Nerven vermittelt werden.14 Jede Struktur, die von den lumbalen dorsalen Rami innerviert wird, ist potenziell in der Lage, eine primäre Quelle mechanischer Schmerzen zu sein, einschließlich der Zygapophysengelenke, Bänder, Muskeln und ihrer Faszien. Zu diesen möglichen Quellen gehören: Zerrungen, Bandscheibenerkrankungen, degenerative Arthritis, Facettensyndrom, Spondylose, Spondylolisthesis und Subluxationen. Psychogene und iatrogene Störungen müssen zusätzlich ausgeschlossen werden.

Es ist davon auszugehen, dass aufgrund der Art der Schmerzen Wärme, Massage und Manipulation die Behandlung der Wahl sind, wobei Steroidinjektionen in erster Linie diagnostischen Zwecken vorbehalten sind und eine Operation nur als letztes Mittel in Frage kommt. Der typische Patient, wie er von Singewald beschrieben wird, stellt sich jedoch mit einseitigen Kreuzschmerzen vor, die teilweise in das Gesäß oder den Oberschenkel ausstrahlen, und weist eine recht lange Vorgeschichte der Symptome auf. Nach Untersuchungen durch Ärzte, Chiropraktiker, Akupunkteure, Gynäkologen und andere Gesundheitsspezialisten und bei negativen Röntgenbildern oder anderen diagnostischen Untersuchungen findet der Patient keine Erleichterung durch die traditionellen Formen der Physiotherapie. Aus rein chiropraktischer Sicht wurden keine Studien darüber vorgelegt, ob die Manipulation des Beckens, des Kreuzbeins oder der Wirbel eine signifikante Erleichterung bringt oder nicht.

Aktuelle Fallstudie

Ein 39-jähriger Mann wurde zur Untersuchung einer arbeitsbedingten Verletzung des unteren Rückens in die Klinik überwiesen. Er klagte über Schmerzen im unteren Rücken, die in die linke untere Extremität ausstrahlten. Zuvor war er bereits bei einem Chiropraktiker gewesen, der jedoch nicht auf die Manipulation reagierte. Aufgrund von Anzeichen einer Neurotraktion wurde eine MRT-Untersuchung durchgeführt, die eine mehrstufige Bandscheibenvorwölbung mit Verdunkelung der linken L5-Sl-Nervenwurzel ergab. Daraufhin wurden Nervenleitungs- und EMG-Tests durchgeführt, die eine chronische Denervierung der linken L5-Sl-Nervenwurzel ergaben.

Der Patient wurde an einen orthopädischen Chirurgen überwiesen und unterzog sich einer lumbalen Laminektomie und einem Verzeichnis. Nach der Operation und einer längeren Physiotherapie und Bewegungsrehabilitation einschließlich Ultraschall, Iontophorese und EMS gab der Patient an, dass seine Beinschmerzen insgesamt verschwunden waren; er hatte jedoch weiterhin Schmerzen im unteren Rückenbereich, die sich durch das Liegen in Rückenlage sowie durch Beugen und Bücken verschlimmerten. Er schätzte, dass 30 % seiner Schmerzen im unteren Rückenbereich verblieben. Auf die Frage nach dem größten Schmerzbereich zeigte er auf die linke Episakralregion mit Ausstrahlung in die Hüfte.

Bei der Abtastung zeigte sich ein harter Knoten von etwa zwei Zentimetern Durchmesser direkt über dem PSIS. Bei festem Druck traten Beschwerden im unteren Rückenbereich auf. Auf der gegenüberliegenden Seite wurde ein zweiter Knoten ertastet, der jedoch symptomlos war. Daraufhin wurde er für die Injektion einer Mischung aus Dexamethason und Zylocain vorbereitet. Nach der Injektion verspürte er eine sofortige Entlastung des unteren Rückens, die 2-3 Stunden anhielt. Außerdem konnte er sich ohne Schwierigkeiten in der Taille nach vorne beugen. Nachfolgende Injektionen linderten die Schmerzen ebenfalls für 2 bis 3 Stunden, führten jedoch nicht zu einer dauerhaften Linderung. Aufgrund seines postoperativen Zustands wurde keine gewaltsame Wirbelsäulenmanipulation versucht.

Auch wenn es in den meisten Differentialdiagnosen fehlt, die dazu neigen, sich stark auf die Bandscheiben und Wirbel zu konzentrieren, ist das episakrale Lipom ziemlich häufig und weist eine ähnliche Symptomatik wie andere Erkrankungen auf. Wie dieser Fall zeigt, kann das episakrale Lipom für ein erhebliches Maß an Schmerzen bei Patienten mit leichten Bandscheibenvorwölbungen verantwortlich sein, selbst bei Patienten, die eine Operation im unteren Rückenbereich benötigen, und es kann für die anhaltende Schmerzsymptomatik nach der Operation verantwortlich sein.

Es ist offensichtlich, dass Restschmerzen durch das Lipom durch längere Bettruhe und bestimmte Bewegungen verstärkt werden können. Für Ärzte der Chiropraktik kann das episakrale Lipom in der Allgemeinbevölkerung von Bedeutung sein. Handelt es sich bei diesen Patienten um diejenigen, die über einen hartnäckigen Kreuzschmerz klagen und alle konventionellen medizinischen Behandlungen ausprobiert haben, nur um auf wundersame Weise auf die Manipulation zu reagieren, oder werden diese Patienten als chiropraktische Versager betrachtet, da die Manipulation einen Faszienriss nicht reparieren oder ein herniertes Lipom nicht reduzieren kann? Ist es möglich, dass eine Dysfunktion des Iliosakralgelenks, ein Beckenschiefstand oder eine Wirbelsäulensubluxation aufgrund einer veränderten Biomechanik, die die Faszien zusätzlich unter Spannung setzt, die Herniation begünstigt?

Bislang gibt es in der Chiropraktik keine Forschung, und es wurden keine Studien veröffentlicht. Nach den veröffentlichten medizinischen Studien ist die Behandlung der Wahl die Injektion, wobei in schweren Fällen eine Exzision des Lipoms und eine Reparatur der Faszienwunde erfolgt. Die Fälle und die Anamnese wurden aus medizinischer Sicht mehrfach gründlich dupliziert.

Das episakrale Lipom sollte bei der Abklärung und Differenzialdiagnose von akuten und chronischen Kreuzschmerzen häufiger in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Arbeitsunfällen aufgrund des traumatischen Charakters der Herniation. Außerdem handelt es sich um eine Erkrankung, bei der Chiropraktiker und Mediziner für ihre Patienten bei Überweisungen viel gewinnen können.

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David Bond,DC
Encino, Kalifornien