Eine 35-jährige Frau wird mit dem Krankenwagen in die Notaufnahme gebracht, nachdem sie als angeschnallte Fahrerin eines Fahrzeugs mit geringer Geschwindigkeit in ein Heck aufgefahren war. Ihre einzige nennenswerte Verletzung ist eine komplizierte Risswunde an der Zunge, die entstand, als sie während des Aufpralls auf ihre Zunge biss. Es gibt eine mäßige Blutung, die der Rettungsdienst nicht vollständig unter Kontrolle bringen konnte, aber die Patientin hält ihre Atemwege frei.
Lernziele:
Nach der Auswertung dieses Artikels werden die Teilnehmer in der Lage sein:
1. Strategien zu entwickeln, um zu entscheiden, welche Zungenrisse repariert werden sollen und welche nicht
2. Strategien für eine effektive Reparatur von Zungenrissen in die Praxis zu übernehmen
3. Entwickeln Sie sichere Strategien für die Behandlung von Zungenrissen
Eine 35-jährige Frau wird mit dem Krankenwagen in die Notaufnahme gebracht, nachdem sie als angeschnallte Fahrerin eines Fahrzeugs mit geringer Geschwindigkeit hinten aufgefahren ist. Ihre einzige nennenswerte Verletzung ist eine komplizierte Risswunde an der Zunge, die entstand, als sie beim Aufprall auf ihre Zunge biss. Es besteht eine mäßige Blutung, die von den Rettungskräften nicht vollständig gestillt werden konnte, aber die Atemwege der Patientin bleiben frei.
Zungenverletzungen werden nicht selten in der Notaufnahme vorgestellt und treten häufig nach Krampfanfällen, stumpfen Gewalteinwirkungen (Autounfällen) oder Stürzen auf. Die richtige Behandlung dieser Verletzungen ist wichtig, um die Funktion der Zunge bei der Nahrungsaufnahme, beim Schlucken und bei der Artikulation der Sprache zu erhalten. Allerdings werden die Behandlungsentscheidungen durch widersprüchliche Empfehlungen in der Mund-, Kiefer- und Gesichtsliteratur und das Fehlen eines klaren Konsenses darüber, welche Risswunden repariert werden sollten, erschwert.
Wie bei praktisch jeder Verletzung, die in der Notaufnahme angetroffen wird, ist die Beurteilung der Atemwege, der Atmung und des Kreislaufs die erste Priorität. Erhebliche Zungenverletzungen können die Atemwege erschweren, insbesondere wenn die Zungenarterie verletzt ist. Der Notarzt muss einen definitiven Atemweg schaffen, wenn eine Gefährdung durch eine Blutung besteht. Eine Blutstillung kann oft durch Druck, Kälte, Inaktivität oder, falls dies nicht möglich ist, durch Vernähen der Risswunde erreicht werden.
Wenn die Risswunde repariert wird, gibt es mehrere Methoden, um eine wirksame Anästhesie zu erreichen. Bei einfacheren oder kleineren Risswunden kann der Bereich für 5-10 Minuten mit einer mit 4 % Lidocain getränkten Gaze abgedeckt werden. Eine weitere Möglichkeit ist die lokale Infiltration mit Lidocain und Epinephrin. Bei größeren oder komplizierten Risswunden kann eine Blockade des Nervus alveolaris inferior oder des Nervus lingualis effektiver sein.
Obwohl eine bewusste Sedierung in Erwägung gezogen wird, konnten wir die Nervenblockaden problemlos mit einer angemessenen Anästhesie durchführen. Im Verlauf der Reparatur benötigte der Patient eine erneute Nervenblockade, die es uns ermöglichte, die Reparatur mit angemessener Anästhesie abzuschließen. Die Zugabe eines lang wirkenden Lokalanästhetikums hätte eine erneute Blockade des Patienten möglicherweise vermieden. Das Beste an der Kenntnis dieser Nervenblockaden ist, dass sie es ermöglichen, eine bewusste Sedierung bei einem Patienten zu vermeiden, bei dem eine bewusste Sedierung die Atemwegsprobleme verschlimmern kann, die mit lingualen und fazialen Verletzungen einhergehen.
Was in der Notaufnahme zu reparieren ist
Bei Zungenverletzungen mit den folgenden Merkmalen sollte eine primäre Reparatur in der Notaufnahme erwogen werden:
-Bisecting-Wunden
-Große Lappen
-Anhaltende Blutungen
-Größer als 1 cm
-Gaping in Ruhe
-U-förmig
Komplette oder partielle Amputationen sollten eine Konsultation mit der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie oder der HNO-Heilkunde zur Replantation oder Reparatur im Operationssaal erforderlich machen. Einfache, lineare Risswunden auf dem Zungenrücken heilen im Allgemeinen gut ohne Naht. Außerdem heilen die meisten Zungenrisse bei Kindern ebenfalls ohne Eingriff.
Nach ausreichender Betäubung sollte die Wunde gründlich inspiziert werden. Einige durchgehende Risswunden sind möglicherweise nicht sofort ersichtlich. Außerdem müssen alle Zahnfragmente identifiziert und entfernt werden, um eine Infektion zu vermeiden. Eine gründliche Spülung wird empfohlen.
Nervus alveolaris inferior (Bild 2)
Der Nervus alveolaris inferior ist der größte Ast der dritten Abteilung des Nervus trigeminus (V3 oder Nervus mandibularis). Er wird auf seinem Weg nach unten vom Musculus pterygoideus externus bedeckt und tritt zwischen dem Ramus mandibularis und dem Ligamentum sphenomandibulare in das Foramen mandibularis im Ramus mandibularis ein. Dabei liegt er im Pterygomandibulardreieck. Der Nervus lingualis ist der zweite Ast des Nervus mandibularis und verläuft oberflächlich zum Musculus pterygoideus internus und tritt am Zungengrund lingual zum dritten Molaren ein. In der Praxis werden der Nervus lingualis und der Nervus alveolaris inferior häufig zusammen mit einem Zugang blockiert, um eine Anästhesie zu erreichen:
- Der Unterkieferkörper und der untere Teil des Ramus
- Die Unterkieferzähne auf der Seite, die blockiert wird
- Die vorderen zwei
- Die vorderen zwei Drittel der Zunge
- Die Gingiva auf den lingualen und labialen Flächen des Unterkiefers auf der blockierten Seite
- Die Schleimhaut und Haut der Unterlippe und des Kinns
Der Patient sollte aufrecht in einem Behandlungsstuhl oder mit dem Kopf in Kontakt mit der Rückenlehne der Liege gelagert werden. Der vordere Rand des Ramus mandibularis sollte mit dem Daumen abgetastet und die größte Konkavität (die Koronoidkerbe) identifiziert werden. Der Ramus wird mit dem Daumen intraoral an der koronoiden Kerbe und dem Zeigefinger extraoral hinter dem Ramus gefasst, so dass das pterygomandibuläre Dreieck freigelegt werden kann.
Der Zylinder der Spritze sollte parallel zu den Okklusionsflächen der Zähne und zwischen den ersten und zweiten Prämolaren auf der gegenüberliegenden Seite ausgerichtet sein. Die Nadel ist auf das pterygomandibuläre Dreieck gerichtet, wobei der Eintrittspunkt etwa 1 cm oberhalb der Okklusionsfläche der Molaren liegt. Der Knochen sollte etwa 2,5 cm vor der Einstichstelle berührt werden (die hintere Wand des Sulcus mandibularis). Die Nadel sollte leicht zurückgezogen, aspiriert und, falls kein Blut zurückkommt, 1-2 ml Anästhetikum injiziert werden. Der Nervus lingualis kann betäubt werden, indem einige Milliliter Anästhetikum injiziert werden, während die Nadel zurückgezogen wird, aber aufgrund seiner Nähe zum Nervus alveolaris inferior wird eine erfolgreiche Anästhesie in der Regel allein mit der oben genannten Technik erreicht.
Beim ersten Einstechen der Nadel muss der Knochen berührt werden. Wenn dies nicht der Fall ist, bedeutet dies in der Regel, dass der Einstich zu weit hinten erfolgt ist, und die Injektion kann zu einer Infiltration der Ohrspeicheldrüse und einer Anästhesie des Gesichtsnervs führen. Wird der Knochen nicht gefühlt, kann die Nadel weiter nach lateral gelenkt werden.
Linguale Nervenblockade (Bild 3)
Einigen Referenzen zufolge kann versucht werden, den Nervus Lingualis zu blockieren, wenn keine ausreichende Anästhesie erreicht wurde. Der Nervus Lingualis liegt inferior und medial der Alveole des dritten Molaren des Unterkiefers. Der Zugang ist in Bild 3 dargestellt.
Wie man repariert (Bilder 4-6)
Um die Zunge in Protrusion zu halten, kann sie manuell mit Gaze gehalten, mit Handtuchklammern festgehalten oder durch eine große Naht (z.B.,
Absorbierbares Nahtmaterial, wie z. B. Chromdarm, sollte für die primäre Reparatur verwendet werden. Nylonfäden haben
scharfe Enden und können die Mundschleimhaut reizen. Es sind mehrere Verschlussmethoden beschrieben worden. Einfache unterbrochene Nähte mit breiten Rändern können verwendet werden, um alle drei Schichten (dorsales Epithel, Muskelschleimhaut, ventrales Epithel) mit einer einzigen Naht zu schließen. Bei einer zweischichtigen Technik verschließt eine Naht die Hälfte der Dicke nach oben, während eine zweite Naht die Hälfte der Dicke nach unten verschließt. Schließlich kann die Muskelschleimhaut mit einer vergrabenen resorbierbaren Naht verschlossen werden, während die oberflächlichen Epithelschichten ohne Nähte verheilen.
Zungennähte lösen sich häufig, werden schnell resorbiert oder fallen aus, so dass sie nicht entfernt werden müssen. Den Patienten sollte geraten werden, 2-3 Tage lang eine weiche Diät einzuhalten und täglich mit einer antiseptischen Mundspülung (z. B. einer verdünnten Peroxid-Mundspülung) zu spülen und zu spucken. Bei ausreichender Spülung ist die Wundinfektionsrate gering, und die meisten Autoren empfehlen keine routinemäßige Antibiotikagabe.
Fallschluss
Da die Wunde klaffte, die Zunge halbierte und eine anhaltende Blutung aufwies, entschieden wir uns, sie zu nähen. Die Anästhesie erfolgte mit einer bilateralen Blockade des Nervus alveolaris inferior, und die Wunde wurde mit einer zweischichtigen Technik verschlossen, die eine wirksame Blutstillung und ein gutes kosmetisches Ergebnis erzielte. Bei der Nachuntersuchung schickte uns die Patientin Fotos von ihrer reparierten Zunge. Mehrere Monate nach der Verletzung und der Reparatur hat sie weiterhin Anästhesie und Probleme mit dem Geschmack im vorderen Teil der Zunge.
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