Postoperatives Management von Hornhautvernetzungspatienten

Der Erfolg jedes chirurgischen Eingriffs hängt ebenso sehr von der postoperativen Betreuung und dem Management ab wie von dem chirurgischen Eingriff selbst. Dies gilt zweifellos auch für das Crosslinking der Hornhaut. In unserer Klinik führen wir seit der Entwicklung des ersten Prototyps Hornhautvernetzungen mit dem IROC-Beleuchtungssystem (IROC Innocross, Zug, Schweiz) durch und verwenden weiterhin das neueste UV-X 2000 Vernetzungsgerät. Durch meine Erfahrung mit diesem System habe ich gelernt, dass ein sorgfältiges Management der Gesundheit der Augenoberfläche nach der Operation für die erfolgreiche und schnelle visuelle Rehabilitation des Patienten und die Minimierung von Komplikationen entscheidend ist. Ebenso wichtig ist die Patientenberatung, um den Patienten auf die möglichen Nebenwirkungen des Eingriffs vorzubereiten und sicherzustellen, dass er für das postoperative Managementprotokoll und alle Maßnahmen, die im Falle von Nebenwirkungen und eventuellen Komplikationen erforderlich sein könnten, empfänglich ist.

Das Wesentliche des postoperativen Managements

Der Schwerpunkt des postoperativen Managements nach dem Hornhaut-Crosslinking besteht darin, so schnell wie möglich eine gesunde Augenoberfläche wiederherzustellen. Es gibt drei Hauptaspekte für das Post-Crosslinking-Patientenmanagement: 1) Beschleunigung der Reepithelisierung, 2) Verhinderung von Infektionen und 3) Schmerzlinderung.

Der erste Aspekt, die Reepithelisierung, ist der wichtigste. Das derzeitige Standardprotokoll für das Crosslinking erfordert eine Deepithelisierung der Hornhaut vor der Verabreichung der Riboflavinlösung. Dies geschieht, um sicherzustellen, dass eine ausreichende Menge Riboflavin in das Stroma gelangt. Daher ist es wichtig, diese Schutzbarriere der Augenoberfläche nach der Operation so schnell wie möglich wiederherzustellen. Dies trägt nicht nur dazu bei, den Komfort und die Sehschärfe des Patienten nach der Operation schneller zu verbessern, sondern verringert auch das Infektionsrisiko. Die Epithelschicht dient dazu, die Hornhaut vor Mikroorganismen und anderen Umweltfaktoren zu schützen, die das Stroma schädigen könnten. Selbst kleine Läsionen im Epithel können das Risiko einer Infektion oder eines Einschmelzens erhöhen, was schwerwiegende Folgen haben kann. In der Literatur wird über mikrobielle Keratitis und Stromaeinschmelzungen berichtet, die zur Entwicklung tiefer Stromanarben und zum Verlust der postoperativen Sehschärfe oder in den schlimmsten Fällen zu einer Hornhautperforation führen, die ein Hornhauttransplantat erforderlich macht. Daher ist die Kontrolle der Infektion nach dem Crosslinking eine Priorität. Auch die Schmerzbehandlung ist ein wichtiger Aspekt der postoperativen Behandlung, um das Wohlbefinden des Patienten zu gewährleisten. Die Deepithelisierung der Hornhaut, eines stark innervierten und daher sehr empfindlichen Gewebes, verursacht ein gewisses Maß an Schmerzen. Eine angemessene Beratung der Patienten über das zu erwartende Schmerzniveau nach der Operation und die Verwendung gängiger Analgetika ist jedoch eine wirksame Strategie zur Schmerzkontrolle.

Postoperatives Managementprotokoll

Wir verwenden in unserer Abteilung ein Standardprotokoll für das postoperative Management aller Hornhautvernetzungspatienten. Kurz nach der Operation erhalten alle Patienten eine weiche Kontaktlinse. Diese Linse hat eine zweifache Funktion. Erstens unterstützt sie die Epithelisierung, und zweitens reduziert sie die Schmerzen. Außerdem verabreichen wir allen Patienten topische Antibiotika, um Infektionen zu verhindern. Wir verschreiben dreimal täglich konservierungsmittelfreie Chinolone (Ofloxacin), bis die Epithelisierung abgeschlossen ist. Gleichzeitig verwenden wir konservierungsmittelfreie Gleitmittel für die Augenoberfläche, um die Epithelisierung zu fördern. Sobald die Epithelisierung abgeschlossen ist, entfernen wir die Kontaktlinse, setzen die Antibiotika ab und beginnen mit einer dreiwöchigen Steroidbehandlung. Ich verschreibe dreimal täglich Dexamethason, aber auch Fluorometholon wird häufig verwendet. Das Steroid wirkt in erster Linie entzündungshemmend und verhindert die Entstehung von Hornhautnarben. Bei der Behandlung von Crosslinking-Patienten ist es wichtig, konservierungsmittelfreie Augentropfen zu verwenden, da Konservierungsmittel die Reepithelisierung beeinträchtigen können.

Wenn ein Patient über leichte Schmerzen klagt, empfehle ich ein nicht-steroidales entzündungshemmendes Medikament wie Ibuprofen. In seltenen Fällen können Patienten, deren Schmerzschwelle sehr niedrig ist oder die besonders schmerzempfindlich sind, nach dem Crosslinking über starke Schmerzen klagen. In solchen Fällen verschreibe ich ein starkes Schmerzmittel aus der Gruppe der zentral wirkenden Opioid-Analgetika.

Komplikationen und besondere Überlegungen zum Hornhaut-Crosslinking

Obwohl das Hornhaut-Crosslinking ein relativ sicheres Verfahren ist, wurden nach dem Eingriff einige Nebenwirkungen und Komplikationen gemeldet. Diese reichen von geringfügigen Nebenwirkungen wie Trübungen und sterilen Infiltraten bis hin zu schwerwiegenderen Komplikationen wie Hornhautinfektionen, Stromaeinschmelzungen, die zu Perforationen führen, oder der Entwicklung tiefer Stromanarben. Bei meinen Patienten ist die wichtigste Komplikation eine Infektion. Meiner Erfahrung nach treten schwere Infektionen jedoch eher bei Patienten auf, die an anderen beeinträchtigenden Begleiterkrankungen leiden (z. B. Neurodermitis und Diabetes mellitus), die ihre Augenoberfläche für Infektionen und einen verlängerten epithelialen Heilungsprozess prädisponieren, oder bei Patienten, die an Krankheiten leiden, die eine langfristige systemische Steroidtherapie erfordern (z. B. Neurodermitis, Asthma). Eine der schwerwiegenderen Komplikationen, die ich erlebt habe, betraf beispielsweise einen Patienten, bei dem sich die Epithelheilung verzögerte; das Epithel heilte mehrere Wochen nach der Operation nicht ab, und er entwickelte ein sekundäres zentrales mikrobielles Infiltrat. Dieser Patient hatte jedoch auch eine Neurodermitis, die mit systemischen Steroiden behandelt wurde. Dies erhöhte wahrscheinlich sein Risiko für eine verzögerte Heilung und eine Infektion. In diesem Fall setzte ich mehrere Antibiotika zur Behandlung der Infektion ein. Auch nach der Behandlung der Infektion und dem Abklingen der Entzündung war der Epitheldefekt noch vorhanden, so dass ich eine Amnionmembran anbringen musste. Die Läsion heilte mit einer tiefen stromalen Narbe ab. Daher müssen Augenärzte bei Patienten mit Neurodermitis oder trockenen Augen, bei Patienten, die aufgrund anderer Begleiterkrankungen systemische Steroide einnehmen, sowie bei Diabetikern besondere Vorsicht walten lassen, da bei ihnen die Epithelheilung langsamer verläuft und sie anfälliger für Infektionen sind. Eine weitere Überlegung, die Augenärzte bei der Durchführung von Crosslinking in Betracht ziehen sollten, betrifft schwangere Frauen, bei denen während dieser Zeit ein Risiko für das Fortschreiten des Keratokonus besteht. Eine Erfahrung mit einer Patientin von mir, die zum Zeitpunkt des Crosslinking schwanger war und postoperativ eine Infektion entwickelte, machte mich auf die potenziellen Risiken des Crosslinking bei solchen Patienten aufmerksam. Glücklicherweise konnte ich in diesem Fall die Infektion mit topischen Antibiotika unter Kontrolle bringen; bei schweren Infektionen können systemische Antibiotika oder weitere chirurgische Eingriffe, möglicherweise unter Vollnarkose, notwendig werden, um das Auge zu retten. Diese Eingriffe können jedoch den Fötus schädigen. Daher sollten schwangere Frauen mit Keratokonus gut über die Möglichkeit eines Fortschreitens des Keratokonus während der Schwangerschaft und das Risiko einer verlängerten Epithelheilung, einer Infektion und einer Stromaeinschmelzung nach dem Crosslinking beraten werden, und es sollte ihnen eventuell geraten werden, sich nach der Entbindung operieren zu lassen. Eine weitere mögliche Komplikation, die bei einigen Patienten auftreten kann, ist eine tiefe Hornhautnarbe. Auch dies tritt häufiger bei Patienten mit einer entsprechenden Veranlagung auf, z. B. bei Patienten mit dünnen Hornhäuten und hohen Keratometrie-Werten. Wir haben festgestellt, dass die Behandlung dieser Patienten mit hypo-osmolarer Riboflavinlösung anstelle von iso-osmolarer Riboflavinlösung das Risiko der Entstehung von Hornhautnarben verringern kann. Bei einigen meiner Patienten habe ich sterile Infiltrate als Anzeichen für eine immunologische Reaktion gesehen. Sie finden sich in der Regel subepithelial in der Hornhautperipherie, vom Limbus durch eine klare Zone der Hornhaut getrennt. Sie verschwinden jedoch oft innerhalb weniger Wochen nach einer topischen Steroidbehandlung. Trübungen wurden als geringfügige Nebenwirkung des Crosslinking berichtet. Diese Trübung muss jedoch von der Trübung unterschieden werden, die nach refraktiver Excimer-Laser-Oberflächenabtragung auftritt. Die Trübung nach der Hornhautvernetzung ist sehr schwach und verschwindet in der Regel mit einer topischen Steroidbehandlung. Bei einigen Patienten kann jedoch auch mehrere Monate nach dem Eingriff ein feiner Haze bestehen bleiben, der jedoch in der Regel nur den vernetzten Bereich betrifft. Solche Trübungen beeinträchtigen die Sehschärfe nicht und sind höchstwahrscheinlich auf strukturelle Veränderungen im vernetzten Gewebe zurückzuführen.

Gute Ergebnisse nach dem Crosslinking

Wir haben festgestellt, dass das neue optimierte Strahlenprofil im neuesten UV-X 2000-Gerät bessere Ergebnisse und eine effizientere Abflachung erzielt als andere UV-Beleuchtungssysteme. Während mit dem bisherigen Top-Hat-Strahlprofil der größte Teil der Vernetzungswirkung im Zentrum des behandelten Hornhautgewebes zu sehen ist, können wir mit dem neuen optimierten Strahlprofil ein größeres Volumen an vernetztem Gewebe an der Peripherie des bestrahlten Bereichs und damit eine gleichmäßigere Abflachung über die Hornhaut erreichen. Wir haben mit optischer Kohärenztomographie des vorderen Segments nachgewiesen, dass die Demarkationslinie bei Verwendung dieses neuen optimierten Strahlprofils sogar in der Peripherie parallel zur Epitheloberfläche des vernetzten Bereichs verläuft.

Patientenberatung ist für eine erfolgreiche Behandlung unerlässlich

Ein wesentlicher Faktor, der den Patienten hilft, ihre postoperative Behandlung zu befolgen, ist die Patientenberatung, sowohl vor als auch nach dem Eingriff. Den meisten meiner Patienten fällt es nicht schwer, ihre postoperative Behandlung einzuhalten. Das liegt jedoch daran, dass ich sowohl vor als auch nach der Operation Zeit mit ihnen verbringe, um sicherzustellen, dass sie vernünftige Erwartungen an den Eingriff haben. Es ist wichtig, die Patienten darüber zu informieren, dass sie nach dem Eingriff wahrscheinlich Schmerzen, Photophobie, Tränenfluss und rote Augen haben werden und dass sie Antibiotika, Gleitmittel für die Augenoberfläche und Steroide einnehmen müssen, damit sie nach der Operation nicht überrascht werden. So einfache Empfehlungen wie das Tragen einer Sonnenbrille für die ersten Tage nach dem Eingriff, um der Photophobie entgegenzuwirken, können bei der postoperativen Behandlung von Crosslinking-Patienten ebenfalls einen großen Beitrag leisten. Eine gute postoperative Patientenversorgung und -betreuung ist unabdingbar, um gute Behandlungsergebnisse und eine hohe Patientenzufriedenheit nach dem Hornhaut-Crosslinking zu erreichen. Das Bewusstsein für die potenziellen Nebenwirkungen und Komplikationen des Hornhaut-Crosslinking, ein starker Fokus auf die Wiederherstellung der Gesundheit der Augenoberfläche und die Beratung der Patienten sowohl vor als auch nach der Operation sind die Schlüsselstrategien zur Verbesserung der Sehergebnisse, der Erholung der Patienten, der Zufriedenheit und des Komforts nach dem Crosslinking.

Anmerkung der Redaktion: Dr. Raiskup ist Oberarzt in der Abteilung für Hornhaut, äußere Erkrankungen und refraktive Chirurgie der Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus, Dresden, Deutschland, und außerordentlicher Professor für Augenheilkunde an der Medizinischen Fakultät der Karlsuniversität Hradec Králové, Prag, Tschechische Republik. Er hat keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel.

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