DISKUSSION
Die Behandlung mit lumbaler Extensionstraktion als Teil des CBP-Rehabilitationsprogramms führte bei zwei Patienten, bei denen FBS diagnostiziert wurde und die unter chronischem LBP litten, zu einer starken Zunahme der sagittalen Lendenlordose, einer Verringerung der anterioren sagittalen Balance und einer Minimierung der Schmerzen.
Nach Booth et al.1) sind im Hinblick auf die chirurgische Korrektur der Flachrückenwirbelsäule die Vergrößerung der Lordose, des Beckenkippwinkels und die Verbesserung des sagittalen Gleichgewichts bis hin zu einer neutralen oder posterioren Ausrichtung wichtige Faktoren, um zukünftige Behinderungen und Schmerzen bei Patienten mit diesem Syndrom zu verhindern. Bei chirurgischen Eingriffen an der iatrogenen Flachrückenwirbelsäule wurden Verbesserungen der Lendenlordose im Bereich von 20-29° und Veränderungen des sagittalen Gleichgewichts von 26-66 mm nachgewiesen1). Die in den beiden hier berichteten Fällen erzielten Verbesserungen liegen nahe an dieser Spanne, wobei in Fall 1 eine Zunahme der Lendenlordose um insgesamt 50° und eine Verringerung der anterioren sagittalen Balance um 22 mm und in Fall 2 eine Zunahme der Lordose um 16° und eine Verringerung der anterioren sagittalen Balance um 42 mm zu verzeichnen waren (Tab.1).
Es wurden drei klinische Studien zu lumbalen Extensions-Traktionsmethoden durchgeführt. In einer prospektiven, nicht-randomisierten klinischen Kontrollstudie fanden Harrison et al.11) nach durchschnittlich 36 Behandlungen mit Extensionszug eine durchschnittliche Zunahme der Lendenlordose um 11,3° (L1-5 ARA) bei 48 Teilnehmern mit chronischen Kreuzschmerzen und reduzierter Lendenlordose. Moustafa et al.25) berichteten über eine durchschnittliche Zunahme der Lendenlordose um 8,7° (L1-L5 ARA) bei 30 Behandlungen mit lumbaler Extensionstraktion als Teil eines Rehabilitationsprogramms über 10 Wochen bei 32 Patienten mit lumbosakraler Radikulopathie. Diab und Moustafa26, 27) berichteten über die 3- und 6-monatige Nachbeobachtung von 40 Patienten mit chronischem mechanischem LWS-Schmerz, die im Rahmen eines Rehabilitationsprogramms 30 Mal mit lumbaler Extensionstraktion behandelt wurden, und fanden eine Zunahme der Lendenlordose um 7° (L1-S1 ARA).
Die Zunahme der Lordose in den beiden aktuellen Fällen ist viel größer als in den zuvor berichteten klinischen Studien11, 25,26,27) und ist wahrscheinlich das Ergebnis von zwei Faktoren:1) die größere Deformierung in der Sagittalebene bei unseren beiden Teilnehmern mit Flachrückensyndrom; 2) die höhere Anzahl von Behandlungen bei den Patienten in der aktuellen Studie. Was den ersten Punkt betrifft, so wurden in den genannten Studien Patienten mit Hypolordose behandelt und nicht mit Deformitäten, die so stark vom Ideal/Normalzustand abweichen wie bei den beiden Patienten in der aktuellen Studie; je größer also die Deformität, desto größer das Korrekturpotenzial. Was den zweiten Punkt betrifft, so wurden in den genannten Studien nur 30-36 Behandlungen durchgeführt, während unsere beiden Fälle 70 und 100 Behandlungen erhielten. Wie von Oakley et al.17) erörtert, sollte die Behandlung mit einer lumbalen Strecktraktion so lange fortgesetzt werden, bis die gewünschte lumbale Ausrichtung (d. h. L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15) erreicht ist; und in Übereinstimmung mit dem ersten Punkt gilt: Je größer die Deformität, desto mehr Behandlungen sind erforderlich, um die Normalität der sagittalen lumbalen Ausrichtung wiederherzustellen. Dies ist ein Beispiel für die Anwendung der Evidenz in der Praxis der evidenzbasierten Medizin.
Es ist anzumerken, dass in der Studie von Harrison et al.11) in der gematchten Kontrollgruppe auf den im Abstand von 8-9 Monaten aufgenommenen Röntgenbildern keine Veränderungen der Lordose festgestellt wurden. Auch in den Studien von Moustafa et al.25) und Diab et al.26,27) gab es Vergleichsgruppen, die eine „konventionelle“ Rehabilitation, aber keine lumbalen Extensionszugmethoden erhielten, und bei diesen Gruppen gab es keine Veränderung der Lordosemessungen. Die Stabilität der lumbalen Lordose im Laufe der Zeit wurde dokumentiert28,29) , und dies deutet darauf hin, dass der Behandlungseffekt der lumbalen Extensionstraktion die Lordose erhöht und nicht nur Fehler bei der Positionierung während der Röntgenuntersuchung.
Wie erhöht die lumbale Extensionstraktion die Lordose? Wir vermuten, dass die lumbale Extensionstraktion eine Verformung der Weichteile (Muskeln, Bänder und Bandscheiben) der Lendenwirbelsäule bewirkt. Sehnen, Bänder und Bandscheiben haben alle viskoelastische Eigenschaften30). Wenn die Weichteile der Wirbelsäule über einen bestimmten Zeitraum einer anhaltenden Belastung ausgesetzt sind, durchlaufen diese Gewebe zwei wichtige Prozesse: Kriechen und Spannungsrelaxation. Kriechen ist das Ausmaß der Verformung im Gewebe, und Spannungsrelaxation ist die Verringerung der inneren Spannung im Gewebe im Laufe der Zeit30,31,32,33,34).
Bei der Kriechbelastung von Lendenwirbelsäulenproben von Leichen ist ein Großteil der anfänglichen Verformung während der ersten 5 Minuten wiederherstellbare Dehnungsenergie (elastisch). Der größte Teil der nicht wiederherstellbaren Dehnungsenergie (permanente Verformung) tritt zwischen 5 und 20 Minuten auf; nach 20 Minuten tritt ein Plateaueffekt ein. Es ist die nicht wiederherstellbare Dehnungsenergie, die zu einer dauerhaften Verformung oder Ruhelängenänderung des Wirbelsäulengewebes führt33, 34). Bei den beiden Patienten in dieser Studie wurde die Extensionstraktion 20 Minuten lang durchgeführt, um die viskoelastische Verformung des Wirbelsäulengewebes auszunutzen.
Bei der kritischen Analyse jeder neuen Behandlungsform ist es wichtig, die Kosten dieser Verfahren im Vergleich zu anderen Verfahren zu betrachten, mit denen das gleiche Ergebnis erzielt werden soll. Die durchschnittlichen Kosten für eine lumbale Fusion werden auf etwa 62.300 $ geschätzt35, 36). Für die on-operative Behandlung des flexiblen Flachrückensyndroms, wie sie in dieser Arbeit gezeigt wurde, wurde eine Reihe von Kosten berechnet. Die geringste Anzahl von Behandlungen in dieser Studie betrug 70 Besuche, die höchste 100 Besuche. Die durchschnittlichen Kosten für eine Behandlung in der Praxis, in der diese Patienten behandelt wurden, lagen zwischen 25 und 50 $, und die Kosten für die Untersuchungen betrugen 45 $ (4 für Fall 1; 3 für Fall 2) plus 50 $ für die Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule (4 für Fall 1; 3 für Fall 2). Anhand dieser Daten ergibt sich eine Kostenspanne von 725 bis 5.000 $. Die Kosten für die nichtoperative Behandlung der Flachrückenwirbelsäule in diesem Bericht belaufen sich auf etwa 1,1-8,0 % der Kosten für die chirurgische Alternative. Diese Kosten liegen in der Größenordnung des Berichts von Nelson et al.36) für ein Rehabilitationsprogramm, das darauf abzielt, eine Wirbelsäulenoperation bei einer Untergruppe von Patienten zu vermeiden. Daher können 70 oder 100 Behandlungen zunächst als „Überbehandlung“ kritisiert werden, was jedoch in Anbetracht der Gesamtkostenwirksamkeit und der positiven Ergebnisse für die Patienten sicherlich nicht zutrifft; tatsächlich hätten beide Patienten mehr Behandlungen erhalten sollen, da beide nicht in der Lage waren, eine endgültige Lendenlordose bis zur normalen L1-L5 ARA von -40° zu erreichen.
Es sollte erwähnt werden, dass diese Art der Behandlung (Extensionstraktion) radiologische Bildgebung erfordert, ähnlich wie chirurgische Ansätze zur Korrektur von Wirbelsäulendeformitäten. Traditionell wurde die Strahlenbelastung, einschließlich der von diagnostischen Röntgenstrahlen, auf der Grundlage von Risikobewertungen der wichtigsten Organisationen (d.h. NAS, ICRP, BEIR usw.) als gefährlich angesehen37). Alle diese Organisationen haben jedoch das lineare Modell ohne Schwellenwert (LNT) bzw. die Hypothese der linearen Extrapolation von Daten aus Atombomben mit hoher Dosis auf die Nulldosis verwendet, so dass Röntgenstrahlen in Ermangelung von Daten als schädlich gelten. Das LNT-Modell hat sich als falsch erwiesen38,39,40,41), da sich vor kurzem gezeigt hat, dass die wichtigsten Daten, auf die es sich stützt, besser zu einer linear-quadratischen (nicht linearen) Beziehung passen42), und daher gibt es keine Belege mehr für die Verwendung des LNT-Modells.Das ALARA-Konzept („As Low As Reasonably Achievable“), das im medizinischen Strahlenschutz verwendet wird, ist ebenfalls nicht mehr gültig43,44,45,46,47). Daher liegt die Verwendung von Röntgenstrahlen bei der Beurteilung und Behandlung von Wirbelsäulendeformitäten im sehr niedrigen Dosisbereich der Strahlenexposition, und ihre Anwendung ist für die Patienten unbedenklich.
Diese Fallserie weist mehrere Einschränkungen auf, die diskutiert werden müssen. Erstens gab es nur zwei Teilnehmer, weshalb eine künftige Überprüfung dieser Ergebnisse erforderlich ist und empfohlen wird. Zweitens kann beim Vergleich der Kosten für die Behandlung dieser beiden Patienten mit einer Operation argumentiert werden, dass diese beiden Fälle keine typischen Kandidaten für einen chirurgischen Eingriff sind. So liegt beispielsweise das Alter (27; 31) dieser Teilnehmer im Allgemeinen deutlich unter dem früherer Berichte über Teilnehmer mit diatrogenen und degenerativen Flachrücken1,2,3,4). Kyphotische Deformitäten der sagittalen Lendenwirbelsäule prädisponieren jedoch bekanntermaßen für langfristige degenerative Veränderungen5, 6), und daher ist es mehr als wahrscheinlich, dass diese beiden Patienten zu Operationskandidaten geworden wären; tatsächlich wurde einem der Patienten eine Operation angeboten, die er jedoch ablehnte.
Drittens war nur einer der beiden Fälle für eine langfristige Nachuntersuchung verfügbar. Obwohl die Ergebnisse der Nachuntersuchung in Fall 1 ideal waren, ist nicht bekannt, wie die Prognose für die Zukunft aussieht, und es ist nicht bekannt, wie stabil der Zustand in Fall 2 war. Schließlich ist es möglich, dass die 2-3-wöchige Behandlung mit der Manipulationstherapie der Lendenwirbelsäule für einige der anfänglichen Schmerzverbesserungen und Veränderungen der sagittalen Ausrichtung verantwortlich sein könnte, aber im Allgemeinen gibt es keine Beweise dafür, dass die Wirbelsäulenmanipulation in der Lage ist, die Ausrichtung der sagittalen Lendenwirbelsäule zu verbessern11). Auch gibt es nur begrenzte Hinweise darauf, dass die Wirbelsäulenmanipulation für Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich von Nutzen ist7). Die Studien von Moustafa et al. und Diab et al.25,26,27) haben bewiesen, dass Verbesserungen der Lordose ausschließlich das Ergebnis von Traktionsmethoden mit lumbaler Extension sind.