Im Jahr 2015 haben die American Heart Association und der European Resuscitation Council die Leitlinien für die kardiopulmonale Reanimation (CPR) und die kardiovaskuläre Notfallversorgung gemäß dem International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (1-3) aktualisiert. Die Leitlinien empfehlen die Verabreichung von Amiodaron bei anhaltendem Kammerflimmern (Vf) und ventrikulären Tachykardien (VT), die auf HLW, Defibrillation und Vasopressoren bei einem außerklinischen Herzstillstand nicht ansprechen. Lidocain wird als Alternative zu Amiodaron empfohlen. Diese Empfehlungen sind jedoch nach wie vor schwach und basieren auf den beiden früheren randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), die vor mehr als 10 Jahren durchgeführt wurden. In diesen Studien verbesserte Amiodaron sowohl im Vergleich zu Placebo als auch zu Lidocain die Rate der Wiederherstellung des Spontankreislaufs (ROSC), nicht aber das Überleben bis zur Krankenhausentlassung und das neurologische Ergebnis (4). Diese Studien waren jedoch statistisch nicht ausreichend, um das Überleben und das neurologische Ergebnis zu untersuchen, so dass die tatsächliche Wirksamkeit der Amiodaron-Therapie unbestimmt bleibt.
Um dieses Problem anzugehen, führte das Resuscitation Outcomes Consortium die RCT namens „ALPS“ durch, deren Ergebnisse kürzlich veröffentlicht wurden (5). In der Studie wurde Amiodaron, Lidocain oder Placebo von Sanitätern bei anhaltender Vf/VT nach mindestens einem Schock bei Patienten mit nicht-traumatischem außerklinischem Herzstillstand verabreicht. Als Per-Protocol-Population wurden 3.026 Patienten ausgewertet, von denen 974 der Amiodaron-Gruppe, 993 der Lidocain-Gruppe und 1.059 der Placebo-Gruppe zugeordnet wurden. Der Anteil der Überlebenden bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, der das primäre Ergebnis dieser Studie war, unterschied sich nicht signifikant zwischen den drei Gruppen (24,4 %, 23,7 % bzw. 21,0 % in der Amiodaron-, Lidocain- und Placebogruppe). Die neurologische Funktion bei der Entlassung, die das sekundäre Ergebnis war, unterschied sich ebenfalls nicht signifikant. Hinsichtlich des ROSC bei Eintreffen in der Notaufnahme war nur Lidocain signifikant besser als Placebo.
Was bedeuten diese Ergebnisse? Sollten wir von der Verwendung von Amiodaron bei schockrefraktärer Vf/VT bei Herzstillstand absehen?
Diese Studie vermittelt uns eine andere Botschaft, wenn wir uns auf die Zeit zwischen Kollaps und dem Einsatz von Antiarrhythmika konzentrieren. Wie die Autoren im Abschnitt „Diskussion“ erwähnen, führten sowohl die Amiodaron- als auch die Lidocain-Therapie zu einer signifikant besseren Überlebensrate bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus als die Placebo-Therapie (27,7 %, 27,8 % bzw. 22,7 % bei Amiodaron, Lidocain bzw. Placebo) bei einem Herzstillstand, der von einem Zeugen beobachtet wurde. Insbesondere bei Herzstillständen, die von Rettungsdiensten gemeldet wurden, war die Überlebensrate bis zur Entlassung mit Amiodaron doppelt so hoch wie mit Placebo (38,6 % gegenüber 16,7 %). Diese Studie ist die erste RCT, die die Wirksamkeit von Amiodaron und Lidocain in Bezug auf das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus gezeigt hat, obwohl das Ergebnis aus einer Subanalyse stammt. Die sofortige Reaktion auf einen Herzstillstand und die Wiederbelebung durch Laien könnten als Voraussetzung für die Wirksamkeit von Antiarrhythmika angesehen werden. Es kann gesagt werden, dass wir zumindest bei einem beobachteten Herzstillstand Amiodaron oder Lidocain einsetzen sollten, anstatt auf den Einsatz beider Medikamente zu verzichten.
Diese Studie ist auch für Lidocain von Bedeutung. Lidocain ist weit verbreitet, aber keine RCT hat seine Wirksamkeit für ROSC bei schockrefraktärer Vf/VT gezeigt. Obwohl die ROSC-Rate bei Eintreffen in der Notaufnahme das mechanistische Ergebnis dieser Studie war, war die ROSC-Rate in der Per-Protocol-Population mit Lidocain signifikant höher als mit Placebo. Amiodaron hingegen zeigte diese Wirksamkeit in der Per-Protocol-Population nicht (35,9 %, 39,9 % und 34,6 % für Amiodaron, Lidocain bzw. Placebo).
Ist Lidocain nur eine Alternative zu Amiodaron? Piccini et al. berichteten, dass die Verabreichung von Amiodaron, aber nicht von Lidocain, mit einer erhöhten Sterblichkeit bei Patienten mit anhaltender Vf/VT verbunden war (6). Dabei handelte es sich jedoch um eine retrospektive Studie der Studien GUST IIB und III, in die Patienten mit akutem Myokardinfarkt aufgenommen wurden, und nicht um Patienten, die einen außerklinischen Herzstillstand erlitten. Anhand der ALPS-Studie können wir nicht feststellen, welches der beiden Medikamente Amiodaron und Lidocain bei schockrefraktärer Vf/VT bei Herzstillstand wirksamer ist. Wie bereits erwähnt, unterschied sich die Überlebensrate bis zur Entlassung nicht signifikant zwischen den beiden Medikamenten, sowohl in der Per-Protocol-Population als auch bei den Patienten, die den Herzstillstand miterlebt hatten. Was die unerwünschten Ereignisse betrifft, so war der Anteil der Patienten, die eine vorübergehende Herzschrittmachertherapie benötigten, in der Amiodaron-Gruppe höher. Außerdem wurde in dieser Studie die Amiodaron-Formulierung verwendet, die ein Lösungsmittel enthält, das keine Hypotonie verursacht. In Ländern, in denen diese Formulierung nicht verfügbar ist, könnte den unerwünschten Ereignissen, insbesondere der Hypotonie, mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden. Diese Ergebnisse scheinen für Lidocain vorteilhafter zu sein als für Amiodaron. Allerdings erhielt etwa die Hälfte der Patienten, die Lidocain erhielten, innerhalb von 24 Stunden nach der Ankunft im Krankenhaus Amiodaron. Dies zeigt, dass die Ärzte die Notwendigkeit sahen, Amiodaron einzusetzen, und wir können nicht einfach Lidocain gegenüber Amiodaron bevorzugen.
Die Zeit ab dem Kollaps ist ein Schlüsselfaktor bei der Wiederbelebung von Patienten mit Herzstillstand. Joshua et al. berichteten, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit mit einem guten neurologischen Ergebnis nach etwa 16 Minuten HLW rapide abnimmt (7). Die mittlere Zeitspanne zwischen dem ersten Notruf und der ersten Verabreichung von Medikamenten bei Patienten mit Herzstillstand, die keine Zeugen waren, betrug in dieser Studie etwa 19 Minuten. Innerhalb dieses Zeitrahmens wären die Patienten bereits in die „metabolische Phase“ im 3-Phasen-Modell des Herzstillstands gefallen (8). Selbst HLW und Defibrillation würden in dieser Phase unwirksam werden, so dass die Antiarrhythmika eine unbedeutende Rolle spielen könnten. Bei Patienten in der metabolischen Phase sollten wir einen neuen Ansatz wie die extrakorporale Wiederbelebung suchen, anstatt zu erwarten, dass Vasopressoren oder Antiarrhythmika wirken.
Zusammenfassend hat ALPS gezeigt, dass sowohl Amiodaron als auch Lidocain bei schockrefraktärem VF und pulsloser VT bei einem von Zeugen beobachteten Herzstillstand wirksam sind, aber in der späteren Phase der HLW nutzlos sein könnten. Eine sofortige Reaktion auf den Herzstillstand und eine qualitativ hochwertige HLW sind der Schlüssel zur Wirksamkeit von Antiarrhythmika.