Diskussion
Doppel-J-Stents werden seit mehr als zwei Jahrzehnten bei verschiedenen Indikationen eingesetzt. Mit der weiten Verbreitung von Ureterstents hat auch die Zahl der möglichen Komplikationen zugenommen, darunter Stentmigration, Verkrustung, Steinbildung und Fragmentierung. Die mit dem Einsatz von Ureterstents verbundenen Komplikationen sind in erster Linie mechanischer Natur. Stentverschlüsse können häufig vorkommen und erfordern einen einfachen Katheterwechsel. Unabhängig von der ursprünglichen Indikation für die Stenteinlage ist der transurethrale zystoskopische Austausch in der Regel eine einfache und wirksame Therapie für den Verschluss.1
Komplexere Stentkomplikationen, wie verkrustete Stents, stellen eine Herausforderung für Urologen dar und erfordern einen multimodalen endourologischen Ansatz. Die Ursache der Inkrustation ist multifaktoriell. Häufige Risikofaktoren für eine Stentverkrustung sind eine lange Verweildauer, eine Sepsis im Urin, eine Steinerkrankung in der Vorgeschichte, eine Chemotherapie, eine Schwangerschaft, eine chronische Niereninsuffizienz sowie metabolische oder angeborene Anomalien. Nur sehr wenige Studien haben Algorithmen für die Behandlung von verbleibenden verankerten Ureterstents vorgestellt,2,3 und in der Praxis wird immer noch darüber diskutiert, welche Methode die beste für die Behandlung dieser verkrusteten Stents ist. Der Ansatz von Ecke und Kollegen beinhaltete eine gründliche präoperative Bildgebung, um über die Behandlungsstrategie zu entscheiden. Die Größe der Steinlast und der Ort der Inkrustation bestimmten das spezifische endourologische Management.4 Sie empfahlen, zunächst den distalen Teil der Steinlast mit Lithoclast zu entfernen. Anschließend sollte die PCNL für das steinbedeckte proximale Ende des Stents verwendet werden. 1990 berichteten Flam und Mitarbeiter über die ESWL zur Behandlung von Stentverkrustungen.5 Tatsächlich ist die ESWL nur bei lokalisierten, kleinvolumigen Verkrustungen in Nieren indiziert, die eine einigermaßen gute Funktion haben, um eine spontane Beseitigung der Fragmente zu ermöglichen.2 Wir sind der Meinung, dass die ESWL nur bei Steinen sinnvoll ist, die nach einer PCNL-Therapie verbleiben, wie in früheren Studien angeführt wurde.6,7
Obwohl die Endourologie alle notwendigen Lösungen für die Behandlung vergessener verankernder Stents bieten kann, bleibt die beste Behandlung die Prävention. Um eine Verkrustung zu vermeiden, wurde berichtet, dass ein Zeitraum von 2 bis 4 Monaten für die Entfernung oder den Austausch von Doppel-J-Stents als optimal angesehen wird.3,8
Migration ist eine seltene Komplikation. Sie kann proximal in Richtung Niere oder distal in Richtung Blase auftreten. Zu den Faktoren, die mit der distalen Stentmigration zusammenhängen, gehören Form und Material des Stents. Stents mit einer Vollspirale neigen weniger zur Migration als solche mit einer J-Form, und Stentmaterialien mit großem Memory, wie z. B. Polyurethan, neigen weniger zur Migration als solche mit weniger Memory, wie z. B. Silikon.9 Umgekehrt tritt eine proximale Migration auf, wenn der Stent zu kurz für den Harnleiter ist; daher wird eine angemessene Wahl der Stentlänge empfohlen.10 Eine einfache Dislokation oder Migration von Silikonstents in die Niere oberhalb eines unteren Harnleiterhindernisses kann durch eine Extraktion unter fluoroskopischer Kontrolle und lokaler Anästhesie behoben werden.1 Die distale Dislokation kann durch eine transurethrale Extraktion des Stents behoben werden.
Ein spontaner Bruch eines verankerten Doppel-J-Stents ist selten, kann aber vorkommen, weshalb der Hersteller einen Austausch des Stents alle sechs Monate empfiehlt.1 Die Diagnose bei dem Patienten, der sich mit dieser Komplikation vorstellte, wurde durch die glatte Dehnung des Stents gestellt. Das klinische Erscheinungsbild eines fragmentierten Ureterstents kann unterschiedlich sein, mit septischen, irritativen und hämorrhagischen Symptomen.11 Zur Erklärung des Stentbruchs wurden verschiedene Erklärungen vorgeschlagen: Die Fragmentierung eines Stents wurde auf die Feindseligkeit des Urins zurückgeführt. Die Interaktion mit dem Urin und eine ausgedehnte Entzündungsreaktion in situ könnten eine wichtige Rolle bei der Einleitung und Förderung des Abbaus spielen.12 Mehrere Studien haben gezeigt, dass langstielige Stents meist in einem fragmentierten Zustand auftreten; Mardis und Kroeger13 schlugen jedoch vor, dass die Fragmentierung an einer Stelle auftritt, die zuvor beim Einsetzen des Stents geknickt wurde. Eine Abknickung beim Einsetzen des Stents muss daher vermieden werden. In einer von Zisman und Kollegen durchgeführten Studie14 verliefen alle Bruchlinien durch die seitlichen Löcher, was darauf hindeutet, dass dieser Bereich eine Schwachstelle ist, die ein Abknicken begünstigt und zu einer Fragmentierung führen kann. Ein weiterer Faktor, der mit der Fragmentierung des Stents in Verbindung gebracht wird, ist die Zusammensetzung des Stents. Es besteht kein Konsens über das ideale Material für Ureterstents. Silikonstents könnten aufgrund des geringeren Verkalkungsrisikos und der längeren Aufrechterhaltung der Zugfestigkeit über einen Zeitraum von bis zu 20 Monaten vorteilhafter sein als Polyurethanstents.15 Diese Theorien können jedoch nicht erklären, warum einige Stentfragmentierungen früh nach dem Einsetzen des Stents auftreten. In der Studie von Kumar und Mitarbeitern16 waren die Stents nach einer durchschnittlichen Verweildauer von nur 3,5 Monaten in mehrere Teile fragmentiert.
Die Wiederherstellung eines proximal fragmentierten Doppel-J-Ureter-Stents kann frustrierend und technisch anspruchsvoll sein. Im Allgemeinen reicht ein transurethraler Eingriff für die Entfernung von Blasenstents aus; es wurden jedoch verschiedene Methoden wie Ureterorenoskopie und perkutane Verfahren für die Entfernung von fragmentierten Stents im Nierenbecken beschrieben.17-21