Diskussion
Diopathische entzündliche Myopathien (IIM) sind eine seltene Gruppe sporadisch auftretender Myopathien mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 1 zu 100 000. NAM ist eine Untergruppe der entzündlichen Myopathien, die pathologisch durch nekrotische Muskelfasern mit fehlender oder minimaler Entzündung gekennzeichnet ist. Sie macht 19 % der IIM aus, während Dermatomyositis und unspezifische Myositis 36 % bzw. 39 % der übrigen Gruppe ausmachen.1 Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 62 Jahren, wobei Frauen leicht überwiegen. Die NAM ist in fast der Hälfte der Fälle idiopathisch, während die andere Hälfte in der Regel mit der Einnahme von Statinen, Malignomen, einer Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) oder einer Bindegewebserkrankung in Verbindung gebracht wird.2
Es wurden mehrere Risikofaktoren identifiziert. Die Einnahme von Statinen ist bisher der größte identifizierbare Risikofaktor für NAM, wobei Atorvastatin und Simvastatin am häufigsten vorkommen.3 Laut einer kürzlich an der Mayo Clinic4 durchgeführten Studie an 63 Patienten, bei denen aufgrund einer Muskelbiopsie NAM diagnostiziert wurde, wies ein Drittel nachweislich Statine ein. In einigen Fallstudien wurden Bindegewebserkrankungen, am häufigsten systemischer Lupus erythematodes, festgestellt. In fast 10 % der Fälle von NAM wurde auch eine bösartige Erkrankung festgestellt, wobei gastrointestinale Malignome am häufigsten vorkamen.5
NAM zeigt sich im Allgemeinen mit subakuter, progressiver proximaler Muskelschwäche, Schwäche der unteren Extremitäten sowie Schwäche in anderen distalen Muskeln, Dysphagie und Dyspnoe.5 Bei einigen betroffenen Patienten wurden auch generalisierte Schwäche, Myalgie, Schwierigkeiten beim Gehen und Appetitlosigkeit festgestellt. Eine Schwäche der Atemmuskulatur, wie sie in unserem Fall auftrat, ist ansonsten ein seltenes Erscheinungsbild dieser Krankheit.6 Bei der körperlichen Untersuchung bleiben die höheren mentalen und Hirnnervenfunktionen in der Regel intakt; es wurden jedoch Muskelzärtlichkeit und verminderte Kraft festgestellt. Bei Patienten mit NAM sind keine Hautausschläge beschrieben worden.
Initiale Laboruntersuchungen zeigen eine stark erhöhte CK. Im Vergleich zur Statin-assoziierten Myopathie, bei der der CK-Wert im Hunderterbereich liegt, liegt der CK-Wert bei NAM in der Regel im Tausenderbereich.7 EMG-Studien zeigen Anomalien, die mit dem reizbaren myopathischen Prozess übereinstimmen. Die Muskelbiopsie bleibt der Goldstandard für die Diagnose, und histopathologische Befunde zeigen das Vorhandensein von nekrotischen und regenerativen Myofasern. Häufig ist kein oder nur ein minimales entzündliches Infiltrat vorhanden, obwohl in den wenigen Fällen, in denen es vorhanden war, Makrophagen überwogen.8 Bemerkenswert ist, dass zwei Marker, Anti-SRP und Anti-HMGCR-Abs, in etwa zwei Dritteln der Fälle mit NAM in Verbindung gebracht werden. Die Pathogenität zwischen Anti-HMGCR und NAM ist ungewiss, aber Patienten mit Anti-HMGCR-Antikörpern haben meist einen milderen Krankheitsverlauf. Andererseits sagte die Seropositivität für Anti-SRP weder den klinischen Schweregrad noch den klinischen Verlauf oder das Ansprechen auf die Therapie voraus.9 Unser Patient hatte CK-Werte von mehr als 20 000, positive ANA- und Aldolase-Werte, ein EMG, das auf eine reizbare Myopathie hindeutete, und eine Muskelbiopsie, die viele verstreute nekrotische und regenerierende Fasern ohne entzündliche Veränderungen aufwies.
Hochdosierte Kortikosteroide werden im Allgemeinen als Erstbehandlung angesehen, aber die meisten Fälle sind refraktär gegenüber einer herkömmlichen Steroid-Monotherapie. Eine immunsuppressive Therapie mit Methotrexat, Azathioprin, Rituximab, Cyclophosphamid und Mycophenolatmofetil spielt ebenfalls eine Rolle bei der Behandlung von NAM. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass der frühzeitige Einsatz von IVIG oder Plasmapherese mit einer Verbesserung der Stärke und einem günstigen Ausgang der Erkrankung verbunden ist.10 Das Risiko eines Rückfalls wurde bei einer Dosisreduktion oder dem vollständigen Absetzen von Medikamenten als hoch eingestuft.3 Betroffenen Patienten wurde von der weiteren Einnahme von Statinen abgeraten, da die Fortsetzung der Behandlung mit schlechteren Ergebnissen verbunden war.7 Darüber hinaus wurden keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Schwere der Erkrankung, die Ergebnisse und das Ansprechen auf die Therapie zwischen den verschiedenen ätiologischen Gruppen festgestellt. Insgesamt ist die Sterblichkeit bei Patienten mit IIM nach wie vor zwei- bis dreimal höher als in der Allgemeinbevölkerung, wobei Herzerkrankungen, Lungenkomplikationen, Krebs und Lungeninfektionen die häufigsten Todesursachen sind.11