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DISCUSSION

S. aureus ist ein häufiger Erreger, der sowohl in der Bevölkerung als auch in Krankenhäusern vorkommt. Er ist jedoch eine relativ seltene Ursache für Harnwegsinfektionen in der Allgemeinbevölkerung, obwohl die Isolierung von S. aureus aus Urinproben oft sekundär zu einer anderweitig aufgetretenen Staphylokokkenbakteriämie ist. S. aureus ist der häufigste Erreger in Bezug auf die Gesamtzahl der Infektionen und ein wichtiger nosokomialer Erreger mit einem hohen Maß an nosokomialer Übertragung. Erschwerend kommt hinzu, dass die Prävalenz von Methicillin-resistenten S. aureus unter den nosokomialen Isolaten zunimmt (von 2 % im Jahr 1974 auf bis zu 64 % im Jahr 2002), was mit den Ergebnissen unserer Studie übereinstimmt, die eine Zunahme der MRSA-Infektionen zeigt (Abb. 1). 1).

In den letzten 20 Jahren hat sich MRSA zu einer wichtigen Ursache nosokomialer Bakteriämien entwickelt, und die Häufigkeit von MRSA-Infektionen ist deutlich gestiegen. Methicillin-Resistenz ist ein zusätzlicher Risikofaktor für erhöhte Morbidität und Mortalität bei Patienten mit erworbenen S. aureus-Infektionen. Die meisten durch MRSA verursachten Harnwegsinfektionen sind HA-MRSA-Infektionen. Im Allgemeinen sind diese Patienten asymptomatisch, aber bei einem geschwächten Allgemeinzustand kann eine symptomatische MRSA-Infektion den Zustand des Patienten erheblich verschlechtern und eine Behandlung erforderlich machen.

In Bezug auf die steigende Lebenserwartung ist bei Patienten mit Harnproblemen, Dauerkathetern und eingeschränkter Mobilität Vorsicht geboten, um Quellen für MRSA zu ermitteln. In dieser Studie fanden wir MRSA bei 89,7 % (n=218) der Patienten mit Kathetern. Die Infektionsrate bei Patienten mit Dauerkathetern betrug 76,1 % (n=185), und 13,6 % (n=33) waren Patienten mit Harnkathetern auf der Intensivstation. Katheter-assoziierte Infektionen hatten eine Dichte von etwa 18 Tagen. Von diesen Infektionen befanden sich 10,3 % (n=25) in entleerten Proben.

Das klinische Bild einer MRSA-Infektion ist oft unspektakulär, da die Patienten asymptomatisch sind. Häufig werden MRSA-positive Kulturen beim routinemäßigen Wechsel von Dauerkathetern gefunden und es ist keine Therapie erforderlich. Außerdem ist die symptomatische klinische Unterscheidung zwischen MRSA im Urin und MRSA an anderen Stellen, wie z. B. in der Blutbahn, schwierig. In diesem Fall ist jedoch unabhängig von der Quelle des MRSA eine Behandlung erforderlich. Die Intensivpatienten mit symptomatischer MRSA-Infektion hatten in 9 Fällen (27,3 %) eine Septikämie aufgrund einer Harnwegsinfektion in Kombination mit zusätzlichen Enterobakterien. Bei diesen Patienten war eine antibiotische Kombinationstherapie erforderlich. In allen neun Fällen war Gentamicin ein Teil der Kombination; der zweite Teil hing vom Ergebnis der Bakterienkultur ab. Die Patienten wiesen Fieber, erhöhte Entzündungsparameter im Blut und einen deutlich verschlechterten Allgemeinzustand auf. Bei diesen Patienten sollten alle Vorrichtungen so schnell wie möglich entfernt werden.

Bei Patienten mit MRSA-induzierter Bakteriämie wird eine positive Urinkultur in der Regel auf eine aufsteigende Infektion oder auf eine hämatogene Ausbreitung zurückgeführt. Zu den Prädiktoren für eine positive MRSA-Urinkultur gehören Dauerkatheter, Harnwegsobstruktion und chirurgische Eingriffe.

Im Gegensatz zu HA-MRSA treten bei CA-MRSA-Harnwegsinfektionen klinische Symptome wie Dysurie und Pollakisurie auf. Bei den 5,7 % der Studienpopulation mit CA-MRSA wurde keine andere MRSA-Quelle als die Urinprobe gefunden. Mögliche Gründe für die Zunahme der in der Gemeinschaft erworbenen Infektionen sind (1) die laterale Verbreitung von MRSA aus dem Krankenhaus in die Gemeinschaft durch entlassene Patienten, bei denen MRSA diagnostiziert wurde, und (2) der Abbruch der Therapie und fehlende Nachuntersuchungen. Viele MRSA-Stämme sind häufig multiresistent gegen Antibiotika. Frühere Studien deuten darauf hin, dass MRSA-Infektionen im Vergleich zu Infektionen durch Methicillin-empfindliche S. aureus mit einem längeren Krankenhausaufenthalt und einer höheren Sterblichkeit verbunden sind. Solche Vergleiche können durch eine erhöhte Inzidenz von Begleiterkrankungen bei Patienten mit MRSA-Infektionen erschwert werden, obwohl die therapeutischen Möglichkeiten für Patienten mit MRSA-Infektionen begrenzt sind. Eine Option ist die selektive intravenöse Therapie, da andere gängige orale antimikrobielle Mittel, einschließlich Fluorchinolone und Cephalosporine der dritten Generation, gegen MRSA unwirksam sind.

In dieser Studie haben wir die Epidemiologie von MRSA anhand von Urinkulturen innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Krankenhausaufnahme charakterisiert. Die Inzidenz der MRSA-Bakteriurie bei Krankenhausaufnahme nahm im Laufe des Studienzeitraums zu. Wie erwartet wiesen MRSA während der gesamten Studie eine vollständige Resistenz gegen eine erhebliche Anzahl antimikrobieller Substanzen auf. Dies war häufiger bei häufig verwendeten Antibiotika wie Aminopenicillin, Cephalosporinen, Carbapenem, Penicillin G, β-Lactamase und Isoxazolyl-Penicillin der Fall.

Die weit verbreitete Verwendung von antimikrobiellen Mitteln mit breitem Wirkungsspektrum und die begrenzte Wirksamkeit einiger Mittel haben einen starken Selektionsdruck in der Krankenhausumgebung ausgeübt. Daher ist das erneute Auftreten resistenter grampositiver Erreger, insbesondere von MRSA, zunehmend besorgniserregend.

Es ist schwierig, MRSA bei Patienten mit Dauerkathetern und Stents auszurotten, da diese Bakterien Biofilme bilden und Staphylokokken-Zellen, die in einem Biofilm oder in Mikrokolonien eingebettet sind, auffallend resistenter gegen antibiotische Substanzen sind. Darüber hinaus können alle beteiligten Personen (d. h. medizinisches und pflegerisches Personal, Familienmitglieder und Freunde) leicht kontaminiert werden und das Bindeglied zwischen HA- und CA-MRSA sein.

Ist daher eine Eradikation notwendig oder erhöht eine solche Behandlung die Resistenzrate? Überraschenderweise fanden wir eine signifikante Abnahme der Resistenz gegen Amikacin (T, 67,08%; OR, 0,6116; p<0,0001) (Abb. 2), Gentamicin (T, 68.31%; OR, 0,6265; p<0,0001) (Abb. 3), Ciprofloxacin (T, 87,65%; OR, 0,7408; p=0,0153), und Clindamycin (T, 79,84%; OR, 0,7914; p=0,0187). Diese Befunde stellen eine Indikation für den spezifischen und systemischen Einsatz von Antibiotika zur Behandlung von Harnwegsinfektionen dar.

Als potenzielle Quelle der Resistenz gegen antimikrobielle Mittel wird der unkritische Einsatz von Antibiotika unterstützt. Selbst bei viralen Atemwegsinfektionen wurden in dieser Studie Antibiotika verschrieben. Darüber hinaus tragen die Verwendung vorhandener Medikamente zur Behandlung früherer Infektionen durch die Patienten sowie die vorzeitige Beendigung der Therapie entgegen den Empfehlungen zur Entwicklung von Resistenzen bei.

Infektionskontrollmaßnahmen und Screening des Pflegepersonals sowie ordnungsgemäße Handhygiene und Überwachungskulturen können dazu beitragen, die Ausbreitung von MRSA im Krankenhaus einzudämmen. Eine Antibiotikapolitik kann verhindern, dass MRSA und andere Bakterien eine weitere Resistenz entwickeln. Die Überwachung der Empfindlichkeitsmuster von MRSA kann hilfreich sein, um die Prävalenz von MRSA und die Antibiotikaresistenz zu verringern.

Außerdem würde eine nach der Entlassung durchgeführte Selbstauskunft über die Patienten, die sich einem Screening unterzogen haben, und die potenziellen positiven Auswirkungen des MRSA-Screenings für die Patienten und die Allgemeinheit nicht zu einer Verringerung der Infektionsrate führen, sondern im Bedarfsfall eine frühere und spezifischere Therapie ermöglichen. Darüber hinaus können solche Erhebungen genutzt werden, um den Betroffenen Informationen über geeignete Hygienemaßnahmen zu geben.