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Diskussion

Die Ruptur der Flexor Carpi Radialis-Sehne ist bei nicht-rheumatischen Patienten selten. Mehrere Studien haben über eine kleine Anzahl von Patienten mit einer FCR-Sehnenruptur berichtet (Tabelle 1). Wenn eine Ruptur auftritt, steht sie am häufigsten im Zusammenhang mit einer skaphotrapeziotrapezoidalen (STT) Arthritis oder einer vorangegangenen Kortisoninjektion in die Sehne.1,3,4,6-8,13 Die FCR-Sehne setzt an der Basis des zweiten und dritten Mittelhandknochens an und ist ein wichtiger Handgelenkbeuger. Die Sehne tritt in den fibro-ossären Tunnel des Trapeziums ein, der 90 % des verfügbaren Raums einnimmt, und steht in direktem Kontakt mit dem Trapezium. Diese unmittelbare Nähe zu den Karpalstrukturen kann zu einer Kommunikation zwischen einem arthritischen skaphotrapezialen Gelenk und einer daraus resultierenden Entzündungsreaktion in der FCR-Sehne führen.2,4,8

Typisch, haben Patienten mit einer FCR-Sehnenruptur nur minimale Behinderungen und Funktionseinbußen. Dies steht im Gegensatz zu den dramatischen Funktionseinbußen, die bei Patienten mit Rissen der digitalen Beugesehne zu beobachten sind.5-8,13,15 Nach einer Beugesehnenverletzung kommt es häufig zu einer Pseudotendonbildung. Im Jahr 1985 berichteten Kulick et al.10 über eine Pseudo-Sehnenbildung, an der sowohl der Flexor digitorum superficialis (FDS) als auch der Flexor digitorum profundus (FDP) bei 3 Patienten beteiligt waren. Die Pseudosehnenbildung wurde nach einer Beugesehnenverletzung festgestellt und war das Ergebnis einer versuchten biologischen Reparatur der durchtrennten Beugesehne. Wie bei unserem Patienten wies die Pseudo-Sehne einen Verlust der normalen Sehnenarchitektur auf und besaß nicht die weiß glitzernde Oberfläche einer normalen Sehne. Darüber hinaus war die Zugfestigkeit der Pseudo-Sehne geringer als die der normalen Sehne.10 Die körperliche Untersuchung dieser seltenen Erkrankung kann verwirrend sein. Bei der Untersuchung des Handgelenks kann die regenerierte „Pseudo-Sehne „7 oder „Neo-Sehne „8 wie eine normale Sehne aussehen. Die Pseudo-Sehne ist verdickt und weist etwa 6 cm proximal des Handgelenks eine schmerzhafte Beule auf. Dieser Knoten ist die zurückgezogene FCR-Sehne. Die Pseudosehnenbildung ist eine Regeneration der FCR-Sehne. Eine Regeneration der FCR-Sehne ist nach einer Volldickenentnahme für die Arthroplastik des Karpometakarpalgelenks (CMC) üblich.11 Eine MRT-Studie an Handgelenken nach einer Volldickenentnahme der FCR-Sehne für die Arthroplastik des CMC-Gelenks zeigte die Regenerationsfähigkeit der FCR-Sehne: teilweise Regeneration bei 79 % der Patienten und vollständige Regeneration bei 14 % der Patienten. Die regenerierte Sehne war nicht normal stark.11

Die Streckung des Handgelenks und das Greifen verursachen Schmerzen entlang des Verlaufs der schwachen regenerierten Pseudo-Sehne.7 In diesem Fall wurde ein MRT/Arthrogramm durchgeführt, um das Handgelenk auf eine mögliche Bandverletzung zu untersuchen. Eine kostengünstigere Alternative wäre eine Ultraschalluntersuchung des Handgelenks.9,12 Konservative, nichtoperative Maßnahmen sind die erste Wahl der Behandlung. Dazu gehören Therapie, entzündungshemmende Medikamente, Änderung der Aktivität, Schienung und Kortisoninjektionen.3,4,6-8,13,14 Wenn konservative Maßnahmen versagen, stehen chirurgische Optionen zur Verfügung. Obwohl ein Sehnentransfer beschrieben wurde,6 wird die vollständige Entfernung der Pseudo-Sehne und der gerissenen proximalen Sehne empfohlen.7,8,13,14

In diesem Fall wurde der proximale FCR-Sehnenstumpf tief an die Unterarmfaszie genäht, um eine Reizung durch Narbengewebe zu verhindern.14

In der größten Serie von FCR-Sehnenrupturen berichtete Henry7 über 6 Patienten mit FCR-Sehnenrupturen. Alle 6 Patienten hatten zuvor Kortisoninjektionen erhalten und 3 hatten eine symptomatische STT-Arthritis. Bei allen Patienten schlug die nichtoperative Behandlung mit Schienen, oraler Medikation, Therapie und Ultraschall fehl. Die definitive Behandlung bestand in der vollständigen Exzision der FCR-Pseudo-Sehne und des FCR-Stumpfes.

Diese operative Behandlung der vollständigen Sehnenexzision basiert auf den klinischen Ergebnissen von Patienten nach vollständiger Entnahme der FCR-Sehne für die CMC-Gelenkarthroplastik.7,11

Nach der vollständigen Entnahme der Sehne für die CMC-Gelenkarthroplastik werden signifikante Veränderungen der Handgelenkkinetik festgestellt. Trotz der veränderten Mechanik und des Kraftverlusts werden bei dieser Gruppe von Arthroplastik-Patienten hervorragende klinische Ergebnisse (gemessen anhand von DASH-Scores und Greifkrafttests) beobachtet.11

Henry7 berichtete über 6 Patienten, bei denen sich alle nach vollständiger Entfernung der Pseudo-Sehne und des proximalen Stumpfes besserten. In dieser Gruppe hatten alle Patienten eine Verbesserung ihrer präoperativen Symptome. Die durchschnittlichen präoperativen DASH-Scores betrugen 32 und verbesserten sich nach der Operation auf 3.

Die Mehrzahl der FCR-Sehnenrisse kann nichtoperativ behandelt werden.8,13 Warum diese Untergruppe von Patienten so starke Schmerzen und Behinderungen durch die gefesselte Pseudo-Sehne hat, bleibt unbeantwortet.7,8 Dies steht im Gegensatz zu anderen Fällen von Sehnenrupturen am Handgelenk mit Funktionsverlust und relativ geringen Schmerzen.8

In diesem Fall stellte sich der Patient mit einer geschwollenen, schmerzhaften FCR-Sehne 4 Monate nach einem Sturz vor. Das MRT/Arthrogramm des Handgelenks, das zum Ausschluss einer Bandverletzung durchgeführt wurde, zeigte einen intrasubstanziellen Riss der FCR-Sehne. Dieser Befund ähnelt der von Henry7 beschriebenen „Pseudo-Sehne“ und der von Irwin et al. beschriebenen „Neo-Sehne“.8 Bei dieser Reaktion handelt es sich möglicherweise um eine Variante der FCR-Sehnenregeneration.

Aufgrund der ausgezeichneten historischen Ergebnisse nach vollständiger Entnahme der FCR-Sehne für die CMC-Rekonstruktion wurde bei diesem Patienten eine vollständige Exzision der Pseudo-Sehne und des retrahierten Sehnenstumpfs durchgeführt.7 Nach der Operation verbesserte sich seine klinische Untersuchung und er kehrte zu seiner regulären Arbeit auf dem Bau zurück.