Diskussion
Die Bizeps-Tenodese hat bei der Behandlung von Verletzungen des langen Kopfes der Bizepssehne nach Versagen konservativer Maßnahmen günstige klinische Ergebnisse gezeigt.9,12,25,27 Mazzocca et al17 berichteten, dass bei der Tenodese das natürliche Längen-Spannungs-Verhältnis des Bizepsmuskels erhalten bleibt. Slenker et al.25 berichteten über eine signifikant geringere Inzidenz kosmetischer Deformitäten bei der Tenodese im Vergleich zur Tenotomie (8 % bzw. 43 %). Andere Studien berichteten über ein geringeres Auftreten von Bizepskrämpfen und Muskelkater bei der Tenodese.27 Provencher et al23 stellten fest, dass die subpektorale Bizeps-Tenodese eine effiziente und reproduzierbare Technik ist, die eine minimale Dissektion ohne Verletzung der Muskelsehneneinheiten erfordert. Da es bei der subpektoralen Tenodese zu Komplikationen kommen kann, ist eine weitere Untersuchung dieses Ansatzes gerechtfertigt.
Wir konnten keine berichteten Fälle von Osteomyelitis bei Patienten finden, die sich einer offenen subpektoralen Tenodese mit Interferenzschraubenfixierung unterzogen hatten. In der größten klinischen Serie mit 353 Patienten berichteten Nho et al.21 über insgesamt 7 Komplikationen folgender Art: eine tiefe postoperative Wundinfektion, die eine Spülung und ein Débridement mit zweiwöchiger intravenöser Antibiotikagabe erforderte, muskulokutane Neuropathie, anhaltende Schmerzen, Reflex-Sympathikus-Dystrophie und ein Versagen der Fixierung. Als weitere Komplikationen wurden die Einklemmung des muskulokutanen Nervs, die Verletzung der Arteria brachialis, das Scheitern der Schraubenfixierung und Frakturen gemeldet.7,14,16,25,26
Unser Fall zeigt, dass nach einer subpektoralen Tenodese mit Interferenzschraubenfixierung eine Osteomyelitis auftreten kann, und diese Komplikation bedarf weiterer Untersuchungen. Mehrere Faktoren können zu dieser Komplikation beitragen. Die subpektorale Lage kann aufgrund der Nähe zur Achselhöhle, die eine hohe Dichte an Talgdrüsen und Haarfollikeln beherbergt, die für eine Bakterienflora prädisponieren, ein Problem darstellen.6,10,24 Außerdem kann die tiefe Lage der Bizeps-Tenodese unterhalb des Pectoralis-Major-Einsatzes zu einem darunter liegenden Hämatom oder Serom führen, das sich infizieren kann.1 Die indolente Natur von Organismen wie Proteus und Propionibacterium acnes im Bereich der Schulter birgt die Gefahr einer okkulten Infektion an der Tenodese.15 Darüber hinaus kann die Operationstechnik eine Infektion begünstigen.2,24 Die Wahrscheinlichkeit einer Schulterinfektion ist bei offenen Techniken höher als bei arthroskopischen Techniken.2 Aufgrund dieses Zusammenhangs kann die bakterielle Kontamination mit zunehmender Operationsdauer und Größe des Einschnitts zunehmen.24 Darüber hinaus erhöht die Fixierung mit Interferenzschrauben die Belastung durch Nahtmaterial und Implantate, was eine unabhängige Variable sein kann, die zur Entwicklung einer tiefen Infektion beiträgt.11
Bei unserem Patienten gab es mehrere Risikofaktoren, die zur Entwicklung einer Osteomyelitis beitrugen – die Lage der Achselhöhle, eine indolente Infektion, eine offene Technik und eine verspätete Diagnose. Eine frühzeitige Behandlung hätte diese Komplikation verhindern können, und die Verzögerung der Behandlung könnte auf die indolente Natur der P. mirabilis-Infektion, seinen Militäreinsatz oder das Fehlen von Infektionssymptomen wie Fieber oder Schüttelfrost zurückzuführen sein. Sein Einsatz brachte einen ständigen Wechsel der behandelnden Ärzte mit sich, was zu einer Verzögerung bei der Abklärung oder Behandlung seiner Schulterschmerzen geführt haben könnte. Dieser ständige Wechsel der behandelnden Ärzte könnte dazu beigetragen haben, dass der Patient die möglichen Folgen einer indolenten Infektion nicht erkannte oder nicht einschätzen konnte. Außerdem nahm der Patient keine Langzeit-Schmerzmittel ein und wies auch keine Risikofaktoren für eine Infektion auf, wie z. B. Diabetes, immungeschwächte Erkrankungen oder Rauchen.4,22
Bei seiner ersten Operation durch den externen Arzt wurde der Patient zu einer offenen subpektoralen Biceps-Tenodese mit Interferenzschraubenfixation umoperiert. Der Grund für diese Umstellung ist nicht bekannt, aber in der Literatur sind günstige klinische Ergebnisse für isolierte SLAP-Läsionen des Typs 2 beschrieben, die mit einer Bizeps-Tenodese behandelt wurden.5,8 Patienten, die eine solche Behandlung erhielten, konnten ihr vor der Operation bestehendes Aktivitätsniveau wieder erreichen und Sport treiben.5 Außerdem wurde bei der Erstoperation unseres Patienten eine bioresorbierbare Schraube verwendet; in einer früheren Studie kam es bei Patienten, die sich einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mit bioresorbierbaren Schrauben unterzogen, zu einer lokalen Entzündungsreaktion, die aufgrund des verlängerten Abbaus des Implantats eine okkulte Infektion vortäuschte.19 Diese Patienten berichteten über ähnliche Symptome einer indolenten Infektion mit vagen Schmerzen und möglicher Drainage. Eine Literaturrecherche ergab jedoch keine Hinweise auf dieses Phänomen in der Schulter, und eine Infektion ist eher auf eine bakterielle Kontamination zurückzuführen. Abgesehen davon muss in jeder Situation mit anhaltenden Schmerzen nach einer Schulteroperation ein hoher klinischer Verdacht bestehen.
Was unsere Operationstechnik betrifft, so bevorzugen wir die offene Biceps-Tenodese mit einem Anker in der Bizepsfurche. Glücklicherweise sind bei unseren Patienten keine Frühinfektionen aufgetreten, die zu einer tiefen Infektion geführt hätten. Wir empfehlen jedoch die Entfernung des Implantats, wenn eine tiefe Infektion vorliegt, da das Risiko einer Osteomyelitis oder eines Sehnenbruchs besteht. Auch wenn eine tiefe Infektion theoretisch zu einer Osteomyelitis führen kann, sind Berichte über diese Komplikation nach Schulteroperationen relativ selten. Es gibt zwei Fallberichte über eine Osteomyelitis nach einer Rotatorenmanschettenreparatur: eine Pseudomonas-Infektion3 und eine Infektion mit Propionibacterium durch nicht resorbierbare Nähte.28 Unsere Fallstudie ist jedoch der erste Bericht über eine Osteomyelitis nach einer subpektoralen Bizeps-Tenodese mit Interferenzschraubenbefestigung.
Obwohl die subpektorale Bizeps-Tenodese mit Interferenzschraubenbefestigung sehr populär geworden ist, sind mit dieser Technik Morbiditäten verbunden. Unseres Wissens nach ist unser Fall von Osteomyelitis der erste, über den berichtet wurde, und in der Literatur sind keine formellen Untersuchungen veröffentlicht worden. Dieser Fallbericht schärft das Bewusstsein für diese Komplikation im Zusammenhang mit der subpektoralen Bizeps-Tenodese.