Falldarstellung
Ein 61-jähriger kaukasischer Mann kam im Herbst mit einer Woche Dyspnoe, produktivem Husten, Myalgie und Fieber in die Notaufnahme. Schmerzen in der Brust oder Hämoptysen wurden von ihm verneint. In seiner Anamnese fanden sich Bluthochdruck, Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankung und ein Non-Hodgkin-Lymphom mit einer allogenen Stammzelltransplantation 13 Jahre zuvor. Aufgrund früherer Komplikationen durch die Graft-versus-Host-Krankheit erhielt er über mehrere Jahre hinweg Prednison in einer Erhaltungsdosis von 15 mg täglich. Er hatte mehrere dokumentierte Allergien gegen Penicillin, Sulfamittel, Makrolide und Fluorchinolone, wobei Reaktionen wie Hautausschlag, Nesselsucht und Anaphylaxie berichtet wurden. Etwa eine Woche vor dem Auftreten der Symptome war er mit seiner Lebensgefährtin im Mittleren Westen der USA unterwegs und übernachtete in verschiedenen Hotels.
Bei seiner Ankunft im Krankenhaus wurde eine Herzfrequenz von 130 Schlägen pro Minute, ein Blutdruck von 128/76 mmHg, eine Atemfrequenz von 30 Atemzügen pro Minute mit einer Sauerstoffsättigung von 89 %, die acht Liter zusätzlichen Sauerstoff erforderte, und eine Mundtemperatur von 39,8 °C festgestellt. Er befand sich in akuter Atemnot und hatte beidseitig deutlich verminderte Atemgeräusche und Knistern. Seine Herztöne waren normal, ohne Herzgeräusche, Reiben oder Galopp. Bei der Untersuchung zeigte sich kein Ausschlag.
Laboruntersuchungen ergaben eine normale periphere Leukozytenzahl von 10,4 x 109 Zellen/L (10,4 x 103 Zellen/µL), ein vermindertes Hämoglobin von 110 g/L (11,0 g/dL), eine verminderte Thrombozytenzahl von 96 x 109 Zellen/L (96 x 103 Zellen/µL) und ein erhöhtes Kreatinin von 676 µmol/L (7,65 mg/dL). Seine Leberenzyme waren normal. Die erste Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte diffuse, beidseitige Luftraumtrübungen in den mittleren und unteren Lungenbereichen (Abbildung 1).
Es wurden zwei Sätze von Blutkulturen entnommen und Sputumproben zur Kultur sowie zur Anfärbung und zum Polymerase-Kettenreaktionstest (PCR) auf Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii) eingesandt. Eine nasopharyngeale Probe wurde für einen PCR-Test auf Respirationsviren (Influenza A und B, Respiratorisches Synzytialvirus A und B, Coronavirus, Parainfluenzavirus, Rhinovirus, Enterovirus, Adenovirus, Bocavirus und Metapneumovirus) entnommen. Außerdem wurden eine Serum-PCR auf Cytomegaloviren (CMV) und Legionellen-Antigen im Urin durchgeführt. Empirisch wurden Meropenem, Vancomycin, Oseltamivir und intravenöses Pentamidin verabreicht.
Trotz der Einführung von Breitspektrum-Antimikrobika verschlechterte sich der Zustand des Patienten weiter mit steigendem Sauerstoffbedarf, anhaltendem Fieber, hämodynamischer Instabilität und einer Verschlechterung der Röntgeninfiltrate (Abbildung 2).
Sputum- und Blutkulturen waren negativ für jegliches bakterielles Wachstum; Sputumfärbungen und PCR waren negativ für P. jirovecii. Seine CMV-PCR im Serum war negativ. Sein Nasopharyngealabstrich zur Untersuchung auf Atemwegsviren war negativ auf Influenza A und B, Respiratorische Synzytialviren A und B, Coronaviren, Parainfluenzaviren, Rhinoviren, Enteroviren, Adenoviren, Bocaviren und Metapneumoviren; sein Legionellen-Urin-Antigen war jedoch positiv.
Ausweislich seiner Apothekenunterlagen hatte er etwa ein Jahr vor dieser Krankenhauseinweisung eine fünftägige Behandlung mit Moxifloxacin erhalten und vertragen. Angesichts seiner Diagnose der Legionärskrankheit wurde eine intravenöse Moxifloxacin-Therapie eingeleitet. Kurz nach Erhalt der ersten Dosis Moxifloxacin entwickelte er jedoch eine allergische Reaktion mit einem generalisierten, erythematösen, makulopapulösen Ausschlag und einem Angioödem, das die Verabreichung von Epinephrin erforderlich machte.
Aufgrund seiner dokumentierten Allergien sowohl gegen Fluorchinolone als auch gegen Makrolide, der hämodynamischen Instabilität und der Besorgnis über die schlechte gastrointestinale Resorption oraler antimikrobieller Mittel wurde er anschließend mit intravenösem Tigecyclin mit einer anfänglichen Ladedosis von 100 mg behandelt, gefolgt von 50 mg zweimal täglich für insgesamt 14 Tage Therapie. Intravenöses Doxycyclin ist in unserer Einrichtung nicht ohne Weiteres verfügbar. Nach einer 48-stündigen Behandlung mit Tigecyclin sank sein Sauerstoffbedarf und das Fieber ging zurück. Alle anderen antimikrobiellen Mittel wurden abgesetzt, sobald die Diagnose der Legionärskrankheit gestellt war. Nach einer dreimonatigen Nachbeobachtungszeit kam es zu keinem Wiederauftreten der Infektion; eine erneute Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine Rückbildung der beidseitigen Luftraumtrübung.
Später wurde in Gesprächen mit dem North Dakota Department of Health und den Centers for Disease Control and Prevention festgestellt, dass es einen anhaltenden Ausbruch der Legionärskrankheit gab, der mit fünf Fällen über einen Zeitraum von 13 Monaten in Verbindung gebracht wurde; alle Fälle, einschließlich unseres Patienten, hatten in demselben Hotel übernachtet. Nachfolgende Umwelttests des Hotels waren negativ, was jedoch durch eine kürzlich durchgeführte Grundreinigung des Belüftungssystems des Hotels beeinflusst worden sein könnte.