Abstract
Opportunistische Pilzinfektionen machen einen erheblichen Teil der mit der HIV-Erkrankung verbundenen Morbidität aus. Die Candidiasis ist die häufigste orale opportunistische Infektion, die Menschen mit HIV-Infektion oder AIDS betrifft. Sie gilt als wichtiger Marker der Immunsuppression und kann bei etwa 10 % der HIV-infizierten Erwachsenen die Erstmanifestation der Krankheit sein. Wir berichten über den Fall eines scheinbar gesunden 45-jährigen Mannes mit oraler Candidiasis, die sich als erster Hinweis auf eine HIV-Infektion erwies.
1. Einleitung
Das erworbene Immunschwächesyndrom (AIDS), eine Erkrankung des menschlichen Immunsystems, die durch das humane Immundefizienzvirus (HIV) verursacht wird, hat sich seit seiner Entdeckung im Sommer 1981 in den Vereinigten Staaten zu einer weltweiten Krise entwickelt. Die mit AIDS verbundene mangelhafte zelluläre Immunität kann die infizierte Person einem Risiko für eine Vielzahl von opportunistischen Infektionen aussetzen. Die orale Candidose ist eine der häufigsten, behandelbaren Mundschleimhautinfektionen, die bei Menschen mit HIV oder AIDS auftreten.
Die Infektion wird durch Candida albicans verursacht, einen dimorphen Pilz, der typischerweise in der Mundhöhle in einem nicht-pathogenen Zustand bei etwa der Hälfte der gesunden Personen vorkommt, aber unter günstigen Bedingungen die Fähigkeit hat, sich in eine pathogene (krankheitsverursachende) hyphale Form zu verwandeln. Zu den Bedingungen, die diese Umwandlung begünstigen, gehören eine Breitspektrum-Antibiotikatherapie, Kortikosteroide, Xerostomie, Immunstörungen, Diabetes mellitus, Ernährungsmängel oder das Vorhandensein von herausnehmbaren Prothesen. Hier stellen wir den Fall eines 45-jährigen Mannes vor, der sich mit einer oralen Candidose vorstellte, die zur Diagnose einer HIV-Infektion führte.
2. Fallbericht
Ein 45-jähriger Mann meldete sich in der Abteilung für orale Medizin und Radiologie mit einer Hauptbeschwerde über ein brennendes Gefühl auf der Zunge und den Wangen in den letzten drei Monaten. Er hatte keine nennenswerte medizinische oder medikamentöse Vorgeschichte. Der Patient gab an, seit 15 Jahren 5 Zigaretten pro Tag zu rauchen, hatte aber vor 6 Monaten damit aufgehört.
Bei der intraoralen Untersuchung zeigten sich erythematöse Flecken im rechten und linken retrokommissuralen Bereich (Abbildung 1), die sich 2 cm posterior in die Wangenschleimhaut und 2 cm superior und inferior erstreckten. Der erythematöse Bereich war von knotigen weißen Vorsprüngen überlagert, die nicht abkratzbar waren. Ein ähnlicher Fleck befand sich am Gaumen (Abbildung 2). Ein nicht abschabbarer hyperkeratotischer Fleck mit einer Größe von 1×1 cm befand sich auch auf dem Zungenrücken, und eine Cheilitis angularis war beidseitig an den Lippenwinkeln vorhanden (Abbildung 3). Es wurde festgestellt, dass mehrere Zähne fehlten. Die verbleibenden Zähne wiesen einen schlechten parodontalen Status auf.
Intraorales Bild, das den linken retrokommissuralen Bereich und die Wangenschleimhaut zeigt.
Intraorale Aufnahme, die den Gaumen zeigt.
Anguläre Cheilitis an der rechten und linken Kommissur.
Die oben genannten klinischen Merkmale und die Anamnese führten zur vorläufigen Diagnose einer erythematösen Candidiasis. Daraufhin wurde ein Exfoliativabstrich mit periodischer Säure-Schiff-Färbung angefertigt, der viele Epithelzellen mit Candida-ähnlichen Hyphen und Sporen zeigte und die Diagnose einer Candidose bestätigte (Abbildung 4). Daraufhin wurden der Patientin ein topisches Antimykotikum (Clotrimazol) und ein topisches Anästhetikum (Benzydaminhydrochlorid) verschrieben. Die Läsionen auf der rechten und linken Wangenschleimhaut besserten sich innerhalb von 14 Tagen; am Gaumen und auf der Zunge war jedoch keine Besserung zu beobachten. Als der Patient nicht auf die Behandlung ansprach, wurde ein zugrunde liegender Immundefekt vermutet. Als der Patient zu seinem Lebensstil befragt wurde, gab er widerwillig zu, ungeschützten Geschlechtsverkehr mit mehreren Partnern zu haben. Daraufhin wurde ein HIV-ELISA-Test durchgeführt, der positiv ausfiel. Die Bestätigungstests für HIV waren positiv, und die CD4-Zahl betrug 272 Zellen/mm3. Die orale Candidose deckte also die zugrunde liegende HIV-Infektion auf, woraufhin der Patient mit geeigneten systemischen Antimykotika (Ketoconazol) zusammen mit topischen Antimykotika (Clotrimazol) und einer geeigneten antiretroviralen Therapie behandelt wurde.
Fotomikroskopische Aufnahme des Exfoliationsabstrichs (40x) mit Candidahyphen.
3. Diskussion
Die HIV-Infektion ist durch eine fortschreitende Immunsuppression aufgrund der niedrigen absoluten CD4-Zahlen und des gestörten Zytokinnetzwerks gekennzeichnet, die sich auf klinischer Ebene verheerend auswirken. Die klinischen Folgen der HIV-Infektion umfassen ein Spektrum, das von einem akuten Syndrom im Zusammenhang mit der Primärinfektion über einen anhaltenden asymptomatischen Zustand bis hin zu einer fortgeschrittenen Erkrankung reicht (Tabelle 1). Der orale Gesundheitszustand eines HIV-infizierten Patienten bei der Vorstellung ist ein äußerst wichtiger Parameter, da er wichtige Informationen über den Immunstatus der Person liefern kann. Orale Erkrankungen treten in Indien in etwa 64-80 % der Fälle von HIV/AIDS auf und können sich als eine Vielzahl von Läsionen darstellen, insbesondere Pilz-, Virus- und bakterielle Infektionen und bösartige Neubildungen wie das Kaposi-Sarkom sowie unspezifische Erscheinungen wie aphthöse Ulzerationen und Speicheldrüsenerkrankungen, wie sie bei einer schweren Störung der T-Lymphozyten-vermittelten Immunität zu erwarten wären. Zu den Faktoren, die das Auftreten oraler Läsionen begünstigen, gehören eine CD4-Zahl von weniger als 200 Zellen/mm3, eine Viruslast von mehr als 3000 Kopien/ml, Xerostomie, schlechte Mundhygiene und Rauchen.
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Die häufigste HIV-bedingte orale Erkrankung ist die orale Candidiasis, die in 17-43% der Fälle mit HIV-Infektion und in mehr als 90% der Fälle mit AIDS auftritt. Die oropharyngeale Candidose gehört zu den ersten Manifestationen der HIV-induzierten Immunschwäche und betrifft typischerweise die Mehrheit der Personen mit fortgeschrittener unbehandelter HIV-Infektion. Sie tritt Monate oder Jahre vor schwereren opportunistischen Infektionen auf und kann ein Sentinel-Ereignis sein, das auf das Vorhandensein oder das Fortschreiten einer HIV-Erkrankung hinweist.
Bei der Infektion mit Candida albicans gibt es hauptsächlich vier Formen: pseudomembranöse Candidose, hyperplastische Candidose, erythematöse Candidose und anguläre Cheilitis. Die Patienten können eine oder eine Kombination dieser Erscheinungsformen aufweisen. Bei Patienten mit ausgewachsenem AIDS ist die pseudomembranöse Form der Candidose am häufigsten, während bei HIV-infizierten Patienten die erythematöse Form vorherrscht, wie im vorliegenden Fall zu beobachten war. Die erythematöse Candidose zeigt sich als rote makulöse Läsionen, die typischerweise am Gaumen und am Zungenrücken auftreten. Die pseudomembranöse Candidose tritt als cremig-weiße, kräuselförmige Plaques auf der Wangenschleimhaut, der Zunge und anderen Mundschleimhautoberflächen auf, die sich abwischen lassen und eine rote oder blutende Oberfläche hinterlassen, während der hyperplastische Typ der oralen Candidose durch weiße Plaques gekennzeichnet ist, die sich nicht durch Abschaben entfernen lassen und häufig auf der Wangenschleimhaut auftreten. Anguläre Cheilitis zeigt sich als Rissbildung, Schälen oder Ulzeration an den Mundwinkeln und tritt häufig in Kombination mit anderen Formen der Candidose auf.
Die HIV-Infektion zeigt eine Fülle von oralen Manifestationen, die bei allen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt der Erkrankung auftreten. Verschiedene Studien über HIV und AIDS haben gezeigt, dass die orale Candidose die häufigste opportunistische Infektion ist. Diese oralen Manifestationen können auch der erste Hinweis auf eine zugrunde liegende HIV-Infektion sein. In unserem Fall erschien der Patient scheinbar gesund und war sich seines immunologischen Status überhaupt nicht bewusst. Erst das brennende Gefühl auf der Zunge und den Wangen veranlasste ihn, einen Zahnarzt aufzusuchen. Der Patient wies die typischen Merkmale einer erythematösen Candidose auf, einschließlich des brennenden Gefühls und der Cheilitis angularis, und diese Befunde veranlassten die Untersuchung auf eine HIV-Infektion. Diese Entdeckung ähnelte den in der Vergangenheit beobachteten Fällen, in denen eine Candidose die einzige Erstmanifestation einer HIV-Infektion war, die zu deren Diagnose führte. Es gibt auch Berichte, in denen die seltenere orale Infektion mit Histoplasmose zur Identifizierung des HIV-Status einer Person beigetragen hat. Tuberkulose wurde als häufigste systemische Koinfektion bei AIDS festgestellt.
Die Identifizierung der Pilzpseudohyphen in exfoliativen zytologischen Präparaten, häufig unter Verwendung von periodischen Säure-Schiff- und/oder Papanicolaou-gefärbten Präparaten, ist der optimale Standard für die Diagnose aller Candidosen, obwohl die höchste Ausbeute an positiven zytologischen Abstrichen bei pseudomembranöser Candidose zu verzeichnen ist. Im Allgemeinen steigt die Häufigkeit der Isolierung von Candida-Arten mit zunehmendem Schweregrad der HIV-Erkrankung und mit einem niedrigeren CD4 : CD8-Verhältnis. Es wurde festgestellt, dass orale Manifestationen, insbesondere Candidose, signifikant mit einer reduzierten CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/mm3 korrelieren. Die Behandlung richtet sich nach dem Ausmaß der Infektion, wobei bei leichten bis mittelschweren Fällen topische Therapien mit Clotrimazol-Trockenmitteln, oraler Nystatin-Suspension und Nystatin-Pastillen eingesetzt werden. Systemische Mittel sind mittelschweren bis schweren Erkrankungen vorbehalten und umfassen Fluconazol, das am häufigsten verwendete Medikament, Itraconazol und Voriconazol; letzteres sollte fluconazolresistenten Fällen vorbehalten sein. HIV-infizierte Patienten haben in der Regel neben der oralen auch eine ösophageale Candidose und benötigen daher eine längere und höhere Dosis an Antimykotika. Zweifellos waren es das Vorhandensein von erythematöser Candidose, angulärer Cheilitis und Parodontitis sowie die Unempfindlichkeit des Patienten gegenüber topischen Antimykotika, die uns veranlassten, seine Lebensgewohnheiten zu eruieren und Untersuchungen durchzuführen, die zur Diagnose einer HIV-Infektion führten.
4. Schlussfolgerung
Orale Läsionen dienen als frühe Marker für eine HIV-Infektion und können eine Verschlechterung des Allgemeinzustands und eine schlechte Prognose ankündigen. Der Zahnarzt muss mit den Merkmalen und dem Erscheinungsbild der HIV-Infektion vertraut sein, um eine HIV-Infektion frühzeitig erkennen und eine rechtzeitige Therapie einleiten zu können. Eine Candidainfektion kann oft das erste klinische Anzeichen einer HIV-Infektion sein. Das Vorhandensein einer oralen Candidose ohne lokale Ursache, wie z. B. Xerostomie oder eine Therapie mit antimikrobiellen Mitteln, Kortikosteroiden oder anderen immunsuppressiven Medikamenten bei einer Person, die ansonsten gesund erscheint, sollte Anlass sein, den Lebensstil und andere Faktoren zu untersuchen, die das Risiko einer HIV-Infektion beeinflussen. Die oralen Manifestationen können daher als Marker für den Immunstatus in Entwicklungsländern wie Indien verwendet werden, wo die CD4-Zählung und die Bestimmung der viralen RNA-Last aufgrund der hohen Kosten nicht routinemäßig in großen Populationen durchgeführt werden können. Die HIV-bedingten oralen Läsionen werden daher als „Wächter und Wegweiser“ von HIV/AIDS betrachtet, und ihre frühzeitige Erkennung und sofortige Behandlung sind von größter Bedeutung für die Erhaltung der Gesundheit und die Verlängerung des Lebens von AIDS-Patienten.