REVIEW ARTICLE
Year : 2018 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 42-49
Optimales Management von Netzinfektionen: Evidenz und Behandlungsoptionen
Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Department of Surgery, Division of Gastrointestinal and Minimal Invasive Surgery, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, USA
2 Department of General Surgery, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA
| Datum der Einreichung | 17-Jul-2018 |
| Datum der Annahme | 25-Jul-.2018 |
| Datum der Veröffentlichung im Internet | 16-Aug-2018 |
Korrespondenzadresse:
Dr. Vedra A Augenstein
Carolinas Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr., Suite 300, Charlotte, NC 28204
USA
Quelle der Unterstützung: Keine, Interessenkonflikt: Keine
DOI: 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Abstract |
Die Maschenverstärkung gilt allgemein als Standard bei der Reparatur ventraler Hernien. Eine Infektion ist eine häufige Komplikation nach einer ventralen Hernienreparatur. Eine Infektion, die auf das Netz übergreift, ist ein komplexes Problem. Für Chirurgen, die eine Bauchwandrekonstruktion durchführen, ist es wichtig, die aktuellen Behandlungsstrategien zu kennen. Es wurde eine umfassende Literaturrecherche durchgeführt, um Risikofaktoren und Behandlungsmöglichkeiten für Netzinfektionen zu bewerten. Zu den modifizierbaren Risikofaktoren für Netzinfektionen gehören aktives Rauchen, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Haut- oder Wundprobleme im Bauchraum und Fettleibigkeit. Zu den operativen Faktoren, die das Risiko einer Netzinfektion erhöhen, gehören vorherige Hernienreparaturen, Enterotomie und Kontamination des Operationsfeldes. Von den synthetischen Netzen hat das leichte Polypropylen die höchste Heilungswahrscheinlichkeit. Patienten, die derzeit rauchen, Patienten mit anderen synthetischen Netzarten und Patienten, die mit MRSA infiziert sind, können nur selten gerettet werden. Nach der Entfernung des infizierten Netzes kann eine mehrstufige Rekonstruktion der Bauchdecke in Betracht gezogen werden. Biologisches oder biosynthetisches Netz wird bei der Reparatur von Narbenhernien nach der Entfernung von infiziertem Netz empfohlen und stellt wahrscheinlich die beste Chance für den Patienten auf eine endgültige Hernienreparatur dar. Bei Patienten mit höherem Risiko sollte ein verzögerter primärer Wundverschluss mit Hilfe der VAC in Betracht gezogen werden. Die Infektion des Netzes ist eine komplexe Komplikation, mit der Chirurgen, die Hernien reparieren, häufig konfrontiert werden. Eine Vorbeugung durch Optimierung des Patienten sollte wann immer möglich durchgeführt werden. Wenn Patienten jedoch eine Netzinfektion entwickeln, ist in den meisten Fällen eine vollständige Entfernung des Netzes und eine erneute Hernienreparatur erforderlich.
Schlüsselwörter: Hernie, Infektion, Management, Netz, Behandlung
Wie wird dieser Artikel zitiert:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Optimal management of mesh infection: Evidenz und Behandlungsoptionen. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
How to cite this URL:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Optimal management of mesh infection: Evidenz und Behandlungsoptionen. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1:42-9. Verfügbar unter: http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Einleitung |  |
Ventrale Hernienreparatur (VHR) ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen in den Vereinigten Staaten. Jährlich werden etwa 350.000 Fälle durchgeführt, und die Zahl steigt jährlich um 1 bis 2 %. Mesh-Prothesen haben einen klaren Vorteil bei der Verringerung von Hernienrezidiven im Vergleich zur alleinigen Nahtreparatur gezeigt, da sie das native Gewebe verstärken, ein Einwachsen des Gewebes ermöglichen und die Kraft über die gesamte Bauchwand lateralisieren. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Netzgewebe die kosteneffektivste Methode zur Verhinderung von Hernienrezidiven bei der Rekonstruktion der Bauchwand (AWR) ist, so dass die Netzverstärkung als Standardmethode für die Hernienreparatur gilt. Leider kann die Implantation von Fremdkörpern mit postoperativen Komplikationen wie Seromen, Netzmigration, Netzinfektionen oder Netzfisteln einhergehen., Netzinfektionen können bei 1 % bis 8 % der VHR auftreten und stellen nach wie vor eine schwierige postoperative Komplikation dar.,,, Netzinfektionen sind die dritthäufigste Ursache für eine erneute Operation nach einer VHR und können zu einer erheblichen Morbidität des Patienten, einem verlängerten Krankenhausaufenthalt und erhöhten Kosten für den Patienten und das Gesundheitssystem führen., Neben den klinischen Folgen sind auch die wirtschaftlichen Auswirkungen von Netzinfektionen erheblich. Darouiche schätzte in einer fast 15 Jahre alten Studie, dass sich die jährlichen Kosten für Infektionen, die auf implantierbare Geräte zurückzuführen sind, auf 3 Milliarden Dollar belaufen, In Anbetracht der Kosten und der potenziellen Wiederholungsoperationen sind Prävention und Behandlung von Netzinfektionen ein wichtiger Schwerpunkt bei AWR.
| Risikofaktoren für Netzinfektionen | |
Chirurgen, die eine AWR durchführen, sollten die Möglichkeit einer Netzinfektion erkennen und die Risiken und Behandlungsstrategien für Netzinfektionen verstehen. Präoperative Begleiterkrankungen wie aktives Rauchen, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Haut- oder Wundprobleme und Fettleibigkeit erhöhen nachweislich das Risiko einer Netzinfektion. Zu den operativen und technischen Faktoren, die bereits früher als Risikofaktoren für Netzinfektionen identifiziert wurden, gehören der chirurgische Zugang, die verlängerte Operationszeit, Notoperationen, die Wundklassifizierung, begleitende gastrointestinale Eingriffe und versehentliche Enterotomien.
Es gibt zahlreiche Strategien zur Verringerung des Auftretens von Wundkomplikationen, die zu einem dreifachen Anstieg der Netzinfektionen führen. Zu diesen Faktoren gehören die präoperative Abschwächung modifizierbarer Komorbiditäten sowie eine angemessene Antibiotikaprophylaxe gemäß dem Surgical Care Improvement Program. Trotzdem ist die VHR laut einer Studie des American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program die zweithäufigste Operation, die zu einer Krankenhausrückübernahme führt. Einer der häufigsten Gründe für die Rückübernahme ist die hohe Rate an Wundkomplikationen, die bei 29 % bis 66 % der Patienten auftritt.,,,,,, Eine Meta-Analyse wertete 2418 Netzhernien aus und fand eine kombinierte Netzinfektionsrate von 7,2 % nach AWR. In derselben Analyse wurden auch Patientenfaktoren wie fortgeschrittenes Alter, ein American Society of Anesthesiologists-Score ≥3 und Rauchen als signifikante Risikofaktoren für die Entwicklung einer Netzinfektion identifiziert. Darüber hinaus wurde nachgewiesen, dass Rauchen die Inzidenz von Wundinfektionen und 30-Tage-Wiederaufnahmen bei offener VHR erhöht. Dies ist wahrscheinlich auf die verminderte Sauerstoffversorgung des Gewebes zurückzuführen, die die Wundheilung negativ beeinflusst. Bei Patienten mit unkontrolliertem Diabetes mellitus, Adipositas und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung wurde ebenfalls eine Tendenz zu höheren Netzinfektionsraten festgestellt, was viele Chirurgen dazu veranlasst hat, eine Gewichtsabnahme, die Aufgabe des Rauchens und die Kontrolle des Blutzuckerspiegels zu fördern, um die Patienten präoperativ medizinisch zu optimieren und die Wundkomplikationen zu verringern. Es hat sich gezeigt, dass derartige Bemühungen um eine Änderung der Komorbiditäten der Patienten nicht nur die Ergebnisse der Patienten verbessern, sondern auch die mit der Operation verbundenen Krankenhauskosten erheblich beeinflussen. Carolinas equation for the determination of associated risks (CeDAR) ist eine Smartphone-Anwendung, die weltweit eingesetzt wird, um Anbieter bei der Identifizierung und Stratifizierung präoperativer Risikofaktoren zu unterstützen. Die Faktoren, die am stärksten mit Wundkomplikationen assoziiert sind, sind präoperativer HbA1c >7,2 mit einer Odds Ratio (OR) von 2,01, vorherige Hernienreparatur (OR: 2,64), Enterotomie (OR: 2,65) oder ein infiziertes Operationsfeld (OR: 2,07). Die Verwendung der CeDAR-App ermöglicht es Chirurgen, die Patienten angemessen zu beraten und präoperative Maßnahmen wie Unterstützung bei der Gewichtsabnahme, Diabeteskontrolle und Raucherentwöhnung einzuleiten. Mit der Umsetzung solcher präoperativen Maßnahmen kam es bei den Patienten nach der App zu einem signifikanten Rückgang der wundbedingten Komplikationen, einschließlich eines anschließenden Rückgangs der Netzinfektionen und einer drastischen Senkung der Kosten für die Patientenversorgung.
Netzinfektionen können sowohl bei offenen als auch bei minimalinvasiven chirurgischen Eingriffen (MIS) auftreten, obwohl die Inzidenz nach minimalinvasiven VHR geringer ist. Die MIS-Rate kann bis zu 3,6 % betragen, während die Infektionsrate bei offener VHR bis zu 10 % betragen kann. Solche Infektionen zeigen in der Regel die klassischen Anzeichen wie Erythem, Empfindlichkeit, Wärme, Fluktuation oder Drainage. Es können auch allgemeine Symptome wie Unwohlsein, Fieber, Schüttelfrost und Schmerzen auftreten. Netzinfektionen können sich auch in Form eines schlecht heilenden Schnittes oder eines kleinen, zeitweise auslaufenden Sinus zeigen. Eine Flüssigkeitsansammlung auf dem Netz ist häufig auf Ultraschall- oder Computertomographie-Bildern zu sehen; es kann jedoch auch eine Infektionsszintigraphie verwendet werden, wie sie bei orthopädischen und vaskulären Patienten eingesetzt wird, um eine Infektion festzustellen, wenn keine Flüssigkeitsansammlung vorhanden ist. Diese Technik kann auch zur Unterscheidung zwischen einer normalen postoperativen Entzündung und einer Infektion nach einer VHR mit Netz verwendet werden. Trotz guter Ergebnisse wird die MIS-Hernienreparatur in den Vereinigten Staaten nicht häufig angewandt, wobei nur 30 % der VHR laparoskopisch durchgeführt werden.
 |
Abbildung 1: Präoperatives Bild eines Patienten mit chronisch drainierendem Sinus und schlecht heilenden Bauchwunden Klicken Sie hier, um es zu sehen |
| Begrenzte Daten zur Behandlung | |
Trotz ihrer Bedeutung und ihres Ausmaßes gibt es nur wenige Daten zur Behandlung von Netzinfektionen und erst recht keine Leitlinien. In unserer Praxis folgten wir zunächst den Behandlungsmethoden, die in den orthopädischen Leitlinien für infizierte Prothesen festgelegt sind, d. h. zweckmäßige Flüssigkeitsabsaugung und mikrobiologische Untersuchung mit gezielter Antibiotikatherapie. Die Dauer einer solchen Therapie wurde dann anhand der Erythrozytensedimentationsrate und des C-reaktiven Proteins mit oder ohne Hilfe von Infektionsmedizinern festgelegt. Das Fehlen von Daten und eines Konsenses über die Behandlung ist auf mehrere Faktoren zurückzuführen. Es gibt keine spezielle Datenbank, die jeden Patienten mit implantiertem Netz verfolgt. Häufig wenden sich Patienten, bei denen eine postoperative Komplikation auftritt, nicht an ihren ursprünglichen Chirurgen, sondern suchen woanders Hilfe. In einer Umfrage unter 284 Patienten, die alle wiederkehrende Hernien hatten, gaben 57 % an, dass sie eine postoperative Komplikation nach ihrer Hernienreparatur hatten. Von diesen Patienten hatten nur 44 % ihren primären Chirurgen über die Komplikationen oder das Hernienrezidiv informiert. Darüber hinaus sind Netzinfektionen kaum erforscht, und sie treten oft erst nach der ersten Operation auf. Obwohl man annehmen könnte, dass sich Netzinfektionen wie andere Infektionen an der Operationsstelle in der frühen perioperativen Phase manifestieren würden, wurde in einer großen Serie von über 160 Netzinfektionen festgestellt, dass die Anzeichen, Symptome und die anschließende Vorstellung der Patienten häufig weit von der ursprünglichen Operation entfernt sind. Nur 57 % der Patienten stellten sich innerhalb von 6 Monaten vor, und bei mehr als einem Drittel der Patienten trat die Infektion ein Jahr oder länger nach der Hernienreparatur auf. Diese verzögerte Präsentation steht im Einklang mit der indolenten Natur vieler Netzinfektionen, die wahrscheinlich auf die Zeit zurückzuführen ist, die von der Kontamination bis zur Entwicklung eines Biofilms vergeht, der aufgrund der unterdrückten Immunfunktion und des Eindringens von Antibiotika eine bakterielle Proliferation ermöglicht. Eine weitere Schwierigkeit bei der Nachverfolgung von Patienten mit infiziertem Netz ist die relativ geringe Häufigkeit dieser Komplikation und die Tatsache, dass Chirurgen nicht viele Hernienreparaturen durchführen oder den Verlauf ihrer Patienten nicht verfolgen; daher ist es schwierig, Muster in Bezug auf Infektion, Behandlung und Heilung zu erkennen.
| Mesh Salvage | |
Angesichts des zu erwartenden Hernienrezidivs, das auf das Debridement des infizierten Gewebes und die Entfernung des Netzes folgt, bei dem die Defekte manchmal größer sind als die ursprüngliche Hernie, ist die Explantation des Netzes eine unglückliche, aber oft unvermeidliche Folge der Netzinfektion. Komplikationen an der Operationsstelle wurden als wichtigster Prädiktor für die Explantation des Netzes identifiziert. Es gibt Befürworter einer medizinischen Behandlung von Netzinfektionen mit Antibiotika und lokaler Wundtherapie, deren Ziel die Rettung des Netzes und die Vermeidung einer weiteren Operation ist. Diese Strategie umfasst in der Regel eine perkutane Drainage oder ein lokales Debridement mit VAC-Systemen in Kombination mit einer längeren Antibiotikabehandlung. Die Daten zur Unterstützung der Netzrettung oder teilweisen Netzentfernung sind jedoch auf Fallberichte und Fallserien beschränkt. Stremitzer et al. wiesen in einer Serie von 31 Patienten mit einer Netzinfektion eine Rettungsrate von 55 % nach. Berrevoet et al. berichteten über eine Reihe von Patienten, bei denen das Netz durch eine Unterdrucktherapie gerettet werden konnte, und wiesen nach, dass die einzigen Netze, die aufgrund einer fortbestehenden Infektion und eines fehlenden Granulationsgewebes, das das Netz bedeckt, regelmäßig explantiert werden mussten, multifile Polyesternetze waren. Dies ist wahrscheinlich auf den stärkeren Biofilm auf multifilen Polyestergeweben im Vergleich zu Polypropylengeweben zurückzuführen,
andere Studien haben höhere Ausfallraten selbst bei kurzfristiger Nachbeobachtung gezeigt. Langzeitstudien haben schlechte Ergebnisse bei der Netzwiederherstellung gezeigt, und neuere Daten deuten darauf hin, dass die Patienten bei einer teilweisen Entfernung des Netzes schlechtere Ergebnisse erzielen. Unsere zuvor beschriebene Serie von über 160 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von fast 3 Jahren hat ebenfalls gezeigt, dass eine Netzwiederherstellung unwahrscheinlich ist. Dies gilt insbesondere, wenn bestimmte Patientenfaktoren vorliegen, wie z. B. aktuelles Rauchen oder eine Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus-Besiedlung. In dieser Studie wurde nur bei 32 Patienten erfolgreich versucht, das Netz zu retten, wobei die Hälfte der Patienten chronische oder intermittierende suppressive Antibiotika benötigte. Daher könnte man argumentieren, dass nur bei 16 Patienten (10 %) das Netz bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 33,9 Monaten ab dem Zeitpunkt der diagnostizierten Infektion tatsächlich gerettet werden konnte. In dieser Serie kam es während des Studienzeitraums bei keinem Patienten zu einer Sepsis, was darauf hindeutet, dass der Versuch, das Netz zu retten, bei geeigneten Patienten zwar weniger wirksam, aber wahrscheinlich sicher ist. Es bestehen jedoch weitere gesundheitliche Bedenken, wenn Patienten chronisch unterdrückte Antibiotika einnehmen, da Komplikationen im Zusammenhang mit einer chronisch indolenten Infektion auftreten können, darunter schlecht kontrollierter Diabetes, Atherosklerose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Diese Studie zeigte außerdem, dass die erfolgreiche Netzrettung stark vom Netzwerktyp abhing. Die Überlebensrate von Polypropylen-Netzen war höher als die von Polytetrafluorethylen-Netzen (PTFE) (19,6 % gegenüber 4,5 %), wobei leichte Polypropylen-Netze eine höhere Überlebensrate aufwiesen als mittelschwere oder schwere Netze (62,5 % gegenüber 12,5 %). Keiner der Patienten mit Polyester- oder Verbundstoffnetzen konnte gerettet werden. Hawn et al. wiesen sogar noch höhere Raten der Netz-Explantation bei PTFE nach. In den Vereinigten Staaten sind jedoch mehr als 200 Netzarten erhältlich, und kein synthetisches Netz hat sich als überlegen erwiesen. Darüber hinaus ist der Einsatz synthetischer Netze in einem kontaminierten Bereich umstritten. So hat sich beispielsweise gezeigt, dass leichtes Polypropylen die größte Wahrscheinlichkeit für eine Beseitigung von Netzinfektionen bietet und in kontaminierten Bereichen mit guten Kurzzeitergebnissen verwendet wurde, aber die Langzeitdaten haben hohe Bruchrezidivraten aufgrund von zentralem Bruch des Netzes gezeigt.,
Mit Vorsicht sollte angemerkt werden, dass zum Zeitpunkt der Operation zur Netzentfernung bei 17 % der Patienten eine ruhende Netz-Darm-Fistel festgestellt wurde. In einer bereits früher berichteten Serie von 78 Patienten mit Netzfisteln kam es bei keinem Patienten zu einer Auflösung der Netzfistel ohne chirurgischen Eingriff. Ähnliche Merkmale, die mit dem Scheitern der nichtoperativen Behandlung von Netzinfektionen verbunden sind, wurden von anderen Gruppen nachgewiesen.
| Mesh-Exzision – vollständig oder teilweise | |
Da die Daten schlechte Raten für die Rettung des Netzes zeigen, müssen bei den meisten Patienten mit Netzinfektionen die infizierten Netze schließlich entfernt werden. Eine vollständige Exzision ist aufgrund der chronischen Entzündung und der bereits geschädigten Bauchdecke oft schwierig. Einige argumentieren, dass ein aggressiver Versuch der vollständigen Entfernung des Netzes zu Enterotomien oder Verletzungen der Bauchwandgefäße führen kann, was zu Ischämie und Faszienverletzungen führt und die Bruchreparatur weiter erschwert, Ein zurückbleibender Fremdkörper nach einer teilweisen Entfernung des Netzes prädisponiert den Patienten jedoch für eine anhaltende Infektion, und es ist seit langem bekannt, dass die Fremdkörperreaktion von so kleinem Material wie Nahtmaterial infektiöse Komplikationen begünstigt. Diese gegensätzlichen Argumente spiegeln sich in der Literatur wider, wobei einige Studien weniger Komplikationen nachweisen, wenn nur infizierte Teile des Netzes entfernt werden, während gut eingearbeitetes Netz zurückbleibt, In einer kürzlich durchgeführten Studie mit 1904 Patienten der American Hernia Society Quality Collaborative führten Kao et al. eine anpassungsfähige Analyse durch, die eine wesentlich höhere Rate an postoperativer Morbidität zeigte, insbesondere ein Auftreten an der Operationsstelle, das einen Eingriff und eine erneute Operation bei teilweiser Entfernung des Netzes im Vergleich zur vollständigen Entfernung des Netzes erforderte. Diese Unterschiede waren am eindrucksvollsten bei Patienten mit Netzinfektionen und Netzfisteln. Die Ergebnisse dieser großen multizentrischen Herniendatenbank wurden durch die vorläufigen Ergebnisse unserer eigenen Einrichtung, die die Ergebnisse von 263 Patienten mit Netzinfektionen oder -fisteln untersuchte, weiter bestätigt. Nach einer chirurgischen Behandlung zur Entfernung eines früheren Netzes traten bei den Patienten, die sich einer Teilexzision unterzogen, deutlich mehr Wundkomplikationen und Abszesse auf. Bei 78 Patienten mit einer Netzfistel war die Rate des Fistelrezidivs bei denjenigen, die sich einer Teilentfernung des Netzes unterzogen, um das 4,5-fache und die Rate des Hernienrezidivs um das 4-fache erhöht. Diese Daten legen nahe, dass bei einer Netzinfektion das gesamte Netz, alle Nähte, Stifte und anderes Fremdmaterial entfernt werden sollten, wenn dies sicher ist.
| Netzentfernung – Technik | |
Bei der Netzentfernung von Patienten mit einer Netzinfektion ist die präoperative Optimierung von großer Bedeutung. Die Patienten können im Allgemeinen mit einer Drainage und einer tiefen, kulturgesteuerten, angemessenen Antibiotikabehandlung mit geringem Risiko für septische Komplikationen behandelt werden. Die Konsultation eines Spezialisten für Infektionskrankheiten ist möglich, aber nicht zwingend erforderlich. Während dieser Zeit sollten die medizinischen Begleitumstände und der Ernährungszustand nach Möglichkeit optimiert werden. In dieser Zeit können die Patienten auch beraten und über den Umfang der Operation, das Komplikationsrisiko und mögliche künftige Eingriffe aufgeklärt werden. Bei den meisten Patienten wird präoperativ eine CT-Untersuchung durchgeführt, um die intraabdominale Anatomie zu beurteilen und, falls möglich, Mesh-Fisteln zu erkennen. Außerdem kann eine Darmvorbereitung in Betracht gezogen werden, wenn eine Darmresektion vorgesehen ist.
Intraoperativ wird ein elliptischer Laparotomieschnitt vorgenommen, um eventuell vorhandene Narben und Fisteln zu erfassen. Die Peritonealhöhle wird entfernt von den zu erwartenden Adhäsionen betreten. Die Verwachsungen des Darms werden sorgfältig von der Bauchwand gelöst und um das infizierte Netz herum fortgeführt; falls eine Fistel vorhanden ist, wird sie gestielt. Im Wesentlichen wird der Bereich der Fistel als letztes angegangen, da dieser Bereich oft die schwierigste Dissektion erfordert. Sobald das gesamte Netz, das gesamte Nahtmaterial und möglicherweise der Darm entfernt sind, kann der Herniendefekt primär verschlossen oder mit einem nicht permanenten Netz verstärkt werden.
 |
Abbildung 2: Pedikalisierte Netzfistel mit in den Dünndarm erodiertem Netz Klicken Sie hier, um es zu sehen |
 |
Abbildung 3: Exzidiertes Netz, Nähte und dicht inkorporiertes Gewebe Klicken Sie hier, um es zu sehen |
 |
Abbildung 4: Präperitoneale Platzierung des biologischen Netzes vor dem Faszienverschluss Klicken Sie hier, um es zu sehen |
Wie bereits erwähnt, ist die Vermeidung von Wundkomplikationen wichtig. Bei diesen Hochrisikopatienten haben unsere institutionellen Daten gezeigt, dass neben der präoperativen Optimierung der Wundverschluss ein wichtiger Aspekt bei der Vermeidung von Wundkomplikationen und nachfolgendem Hernienversagen ist. In diesem Zusammenhang hat sich der verzögerte primäre Verschluss (DPC) als eine wichtige Ergänzung zur Vermeidung von Wundverschlusskomplikationen erwiesen. Unserer Erfahrung nach hatten Patienten mit DPC, die durch einen vakuumunterstützten Verschluss (VAC) unterstützt wurden, eine Erfolgsrate von 83,4 %, während die mit der CeDAR-App vorhergesagte wundbezogene Komplikationsrate 69,7 % betrug.
| Naht- versus Maschenreparatur | |
Es gibt eine Debatte über die Einteilung von Bruchreparaturen bei Patienten mit kontaminierten Wunden, wobei sowohl mehrstufige als auch einstufige Reparaturen befürwortet werden, In jedem Fall sind sich die meisten Autoren einig, dass die grundlegenden operativen Ziele bei Patienten mit Netzinfektionen die Infektionskontrolle, die Wiederherstellung der GI-Kontinuität, falls erforderlich, und eine stabile AWR sind. Eine mehrstufige Hernienreparatur ist eine Option, bei der das infizierte Netz entfernt und der Fasziendefekt in der ersten Operation genäht wird, gefolgt von einer endgültigen Reparatur mit synthetischem Netz in einer geplanten zweiten Operation, sobald die Infektion abgeklungen ist und die Heilung abgeschlossen ist. Die Entfernung des infizierten Netzes mit Nahtreparatur der Faszie wird als mehrstufige Reparatur betrachtet, da nach der ersten Operation fast immer ein Bruchrezidiv auftritt. Selbst in sauberen Fällen mit kleinen Defekten führt die Nahtreparatur zu einer sehr hohen Rate an Bruchrezidiven. Unserer Erfahrung nach haben Patienten, die sich einer Nahtreparatur in einem kontaminierten Umfeld unterziehen, eine Rezidivrate von fast 80 %, wobei die meisten der Patienten ohne Rezidiv eine sehr kurze Nachbeobachtungszeit haben. Daher werden Patienten, die sich nach einer Netzentfernung nur einer Nahtreparatur unterziehen, über ein im Grunde unvermeidliches Hernienrezidiv beraten, wobei für die Zukunft eine Reparatur mit Kunststoffnetzen geplant ist. Obwohl die Befürworter der mehrstufigen Reparatur argumentieren, dass eine Verzögerung der Reparatur die Beseitigung der Infektion und das Einsetzen von Kunststoffnetzen ermöglicht, haben neuere Daten darauf hingewiesen, dass die endgültige Reparatur des Leistenbruchs in der zweiten Phase oft nicht erfolgt. In einer Serie von 78 Mesh-Fistelreparaturen wurden nur 21 % der Patienten nach einer alleinigen Nahtreparatur von ihrer rezidivierenden Hernie befreit. Die Patienten ziehen es einfach vor, mit einer Hernie zu leben, anstatt sich einer weiteren Operation zu unterziehen. Daher kann eine Hernienreparatur zum Zeitpunkt der Netzentfernung mit einem nicht synthetischen Material die beste Chance für den Patienten auf eine dauerhafte AWR und damit auf einen optimalen Nutzen für den Patienten und das Gesundheitssystem sein.
Einzeitige Reparaturen mit synthetischem Netz werden aufgrund des sehr hohen Risikos einer erneuten Infektion unabhängig vom Netztyp im Allgemeinen als ungeeignet angesehen. Im Gegensatz dazu sind einzeitige Reparaturen mit nicht permanenten Netzen häufiger anzutreffen. Bei einzeitigen Reparaturen werden aufgrund des geringeren Infektionsrisikos biologische oder biosynthetische Netze verwendet, da man davon ausgeht, dass diese eine schnelle Neovaskularisierung unterstützen, die die Beseitigung von Bakterien fördert. Kritiker der einzeitigen Reparaturen führen die höheren Kosten und das Wiederauftreten von Hernien im Vergleich zu permanenten Netzen an. Neben vielen anderen empfahl die Ventral Hernia Working Group die Verwendung von permanenten Netzen in infizierten Bereichen. Die Daten einer Serie von 136 Patienten, die sich einer Bruchreparatur mit azellulärer porciner Hautmatrix unterzogen, ergaben eine Rezidivrate von 9,5 %. Dies war vergleichbar, wenn nicht sogar niedriger als in zuvor veröffentlichten Serien, die von 13 % bis 28 % reichten. Darüber hinaus könnte die hohe Rezidivrate, die dem biologischen Netz zugeschrieben wird, zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass es in Fällen, in denen eine Faszienannäherung nicht möglich ist, häufig als Überbrückungsreparatur verwendet wird. Als Garvey et al. die überbrückten Reparaturen aus ihrer Analyse ausschlossen, betrug das Hernienrezidiv 6,4 % bei einer Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren und 8,3 % bei Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren. Dieser Effekt ist möglicherweise nicht auf biologisches Netzmaterial beschränkt. Bei der Eliminierung parastomaler Hernien schätzten Rosen et al. bei Verwendung eines biosynthetischen Netzes (Gore Bio-A Tissue Reinforcement; Flagstaff, Arizona, USA) mit einer Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten ein Bruchrezidiv von 14 %.
Trotz Fortschritten in der Operationstechnik und bei den Materialien bleibt die Netzinfektion eine der schwierigsten postoperativen Komplikationen nach einer Bruchreparatur. In Ermangelung von Leitlinien und soliden Datenbanken mit langfristiger Nachbeobachtung des Netzes bleibt die Behandlung von Infektionen kompliziert und wird in der Regel von den anekdotischen Erfahrungen der Chirurgen geleitet. Obwohl die VHR nach wie vor zu den weltweit am häufigsten durchgeführten chirurgischen Eingriffen gehört, werden fast alle Allgemeinchirurgen im Laufe ihrer Karriere von Zeit zu Zeit mit Netzinfektionen konfrontiert. Die beste Strategie ist die Vorbeugung: die präoperative Identifizierung und Optimierung veränderbarer Risikofaktoren, insbesondere die Raucherentwöhnung, die Behandlung von Diabetes und die Gewichtsabnahme vor elektiven Hernienreparaturen. Die Berücksichtigung minimalinvasiver Techniken sowie die Einhaltung der allgemeinen Grundsätze der perforatorschonenden Mobilisierung von Haut und Unterhautgewebe und der Wundversorgung des Einschnittes verringern das Risiko von Komplikationen an der Operationsstelle und damit einer Netzinfektion. Wenn eine Netzinfektion vorliegt, können erste Versuche zur medizinischen Behandlung oder chirurgischen Rettung mit geeigneten Antibiotika und perkutaner oder offener Drainage von Flüssigkeitsansammlungen unternommen werden. Wenn die konservative Behandlung fehlschlägt und die Patienten für einen chirurgischen Eingriff geeignet sind, sollte eine vollständige Entfernung des Netzes und des Fremdmaterials angestrebt werden, wobei die allgemeine Patientensicherheit an erster Stelle steht. Eine Verstärkung der Bauchdecke mit einem nicht synthetischen Netz und ein verzögerter primärer Wundverschluss sollten in Betracht gezogen werden. Die Behandlung von Patienten mit Netzinfektionen ist komplex und kann von einer Konsultation mit Kollegen profitieren, die über eine umfangreiche Hernienpraxis verfügen, möglicherweise Spezialisten für Infektionskrankheiten, Radiologen oder plastische und rekonstruktive Chirurgen. Eine langfristige Nachbeobachtung der Patienten wird den Wert dieser Maßnahmen erhellen und die künftige Entwicklung von Leitlinien für die Behandlung erleichtern.
Finanzielle Unterstützung und Sponsoring
Null.
Interessenkonflikte
Es bestehen keine Interessenkonflikte.
|
|
Poulose BK, Shelton J, Phillips S, Moore D, Nealon W, Penson D, et al. Epidemiology and cost of ventral hernia repair: Making the case for hernia research. Hernia 2012;16:179-83.
|
|
|
Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL Jr. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias. Am Surg 1958;24:969-74.
|
|
|
Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, Ijzermans JN, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000;343:392-8.
|
|
|
Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240:578-83.
|
|
|
Mavros MN, Athanasiou S, Alexiou VG, Mitsikostas PK, Peppas G, Falagas ME, et al. Risk factors for mesh-related infections after hernia repair surgery: A meta-analysis of cohort studies. World J Surg 2011;35:2389-98.
|
|
|
Sanchez VM, Abi-Haidar YE, Itani KM. Netzinfektion bei der Reparatur von ventralen Eingeweidebrüchen: Inzidenz, beitragende Faktoren und Behandlung. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:205-10.
|
|
|
Carlson MA, Frantzides CT, Shostrom VK, Laguna LE. Minimal invasive ventrale Herniorrhaphie: Eine Analyse von 6.266 veröffentlichten Fällen. Hernia 2008;12:9-22.
|
|
|
Finan KR, Vick CC, Kiefe CI, Neumayer L, Hawn MT. Prädiktoren für Wundinfektionen bei der Reparatur ventraler Hernien. Am J Surg 2005;190:676-81.
|
|
|
Hawn MT, Gray SH, Snyder CW, Graham LA, Finan KR, Vick CC, et al. Predictors of mesh explantation after incisional hernia repair. Am J Surg 2011;202:28-33.
|
|
|
Darouiche RO. Behandlung von Infektionen im Zusammenhang mit chirurgischen Implantaten. N Engl J Med 2004;350:1422-9.
|
|
|
Gray SH, Vick CC, Graham LA, Finan KR, Neumayer LA, Hawn MT, et al. Risk of complications from enterotomy or unplanned bowel resection during elective hernia repair. Arch Surg 2008;143:582-6.
|
|
|
Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG. Das Projekt zur Verbesserung der chirurgischen Versorgung und die Prävention von postoperativen Infektionen, einschließlich Infektionen an der Operationsstelle. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:163-8.
|
|
|
Merkow RP, Ju MH, Chung JW, Hall BL, Cohen ME, Williams MV, et al. Underlying reasons associated with hospital readmission following surgery in the United States. JAMA 2015;313:483-95.
|
|
|
Zannis J, Wood BC, Griffin LP, Knipper E, Marks MW, David LR, et al. Outcome study of the surgical management of panniculitis. Ann Plast Surg 2012;68:194-7.
|
|
|
Kaafarani HM, Kaufman D, Reda D, Itani KM. Prädiktoren für chirurgische Wundinfektionen bei laparoskopischer und offener ventraler inzisionaler Herniorrhaphie. J Surg Res 2010;163:229-34.
|
|
|
Itani KM, Hur K, Kim LT, Anthony T, Berger DH, Reda D, et al. Comparison of laparoscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: A randomized trial. Arch Surg 2010;145:322-8.
|
|
|
Saxe A, Schwartz S, Gallardo L, Yassa E, Alghanem A. Simultaneous panniculectomy and ventral hernia repair following weight reduction after gastric bypass surgery: Ist das sicher? Obes Surg 2008;18:192-5.
|
|
|
Albright E, Diaz D, Davenport D, Roth JS. Die Technik der Komponententrennung bei der Hernienreparatur: Ein Vergleich von offenen und endoskopischen Techniken. Am Surg 2011;77:839-43.
|
|
|
Mazzocchi M, Dessy LA, Ranno R, Carlesimo B, Rubino C. Component separation technique and panniculectomy for repair of incisional hernia. Am J Surg 2011;201:776-83.
|
|
|
Zemlyak AY, Colavita PD, El Djouzi S, Walters AL, Hammond L, Hammond B, et al. Vergleichende Studie zu Wundkomplikationen: Isolierte Pannikulektomie versus Pannikulektomie kombiniert mit ventraler Hernienreparatur. J Surg Res 2012;177:387-91.
|
|
|
Sørensen LT. Wundheilung und Infektion in der Chirurgie. Ann Surg 2012;255:1069-79.
|
|
|
Cobb WS, Warren JA, Ewing JA, Burnikel A, Merchant M, Carbonell AM, et al. Open retromuscular mesh repair of complex incisional hernia: Prädiktoren für Wundereignisse und Rezidive. J Am Coll Surg 2015;220:606-13.
|
|
|
Heniford BT, Ross SW, Wormer BA, Walters AL, Lincourt AE, Colavita PD, et al. Preperitoneal ventral hernia repair: Eine jahrzehntelange prospektive Beobachtungsstudie mit Analyse von 1023 Patientenergebnissen. Accept Publ Ann Surg.
|
|
|
Cox TC, Blair LJ, Huntington CR, Colavita PD, Prasad T, Lincourt AE, et al. The cost of preventable comorbidities on wound complications in open ventral hernia repair. J Surg Res 2016;206:214-22.
|
|
|
Augenstein VA, Colavita PD, Wormer BA, Walters AL, Bradley JF, Lincourt AE, et al. CeDAR: Carolinas equation for determining associated risks. J Am Coll Surg 2015;221:S65-6.
|
|
|
Otero J, Cox T, Huntington CR, Lincourt AE, Davis BR, Kasten KR, et al. The Development of the Carolinas Equation for Determining Associated Risks Application (CeDAR App) and its Effects on Patient Outcomes and Potential Financial Savings in Open Ventral Hernia Repair (OVHR); 2018
|
|
|
Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term recurrence and complications associated with elective incisional hernia repair. JAMA 2016;316:1575-82.
|
|
|
Petersen S, Henke G, Freitag M, Faulhaber A, Ludwig K. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Prädiktive Faktoren und klinisches Ergebnis. Eur J Surg 2001;167:453-7.
|
|
|
Zuvela M, Antić A, Petrović M, Kerkez M, Milovanović A, Obradović V, et al. (99m) Tc-Antigranulozyten-Antikörper-Szintiskan versus Computertomographie und Ultraschall bei der Erkennung einer stummen Netzinfektion der Bauchwand. Hell J Nucl Med 2011;14:181-3.
|
|
|
Funk LM, Perry KA, Narula VK, Mikami DJ, Melvin WS. Aktuelle nationale Praxismuster für die stationäre Behandlung ventraler Bauchwandhernien in den Vereinigten Staaten. Surg Endosc 2013;27:4104-12.
|
|
|
Mühlhofer HM, Pohlig F, Kanz KG, Lenze U, Lenze F, Toepfer A, et al. Prothesengelenkinfektion Entwicklung eines evidenzbasierten diagnostischen Algorithmus. Eur J Med Res 2017;22:8.
|
|
|
Coakley K, Groene S, Prasad T, Lincourt AE, Colavita PD, Augenstein VA, et al. Do surgeons know their complication and recurrence rates? Eine umfragebasierte Studie von Patienten mit rezidivierenden ventralen Hernien. J Am Coll Surg 2017;225:S82.
|
|
|
Augenstein VA, Cox TA, Hlavacek C, Bradley T, Colavita PD, Blair LJ, et al. Treatment of 161 Consecutive Synthetic Mesh Infections: Can Mesh Be Salvaged? American Hernia Society Annual Meeting, Washington, DC; 2015.
|
|
|
Greenberg JJ. Können infizierte Verbundnetze gerettet werden? Hernia 2010;14:589-92.
|
|
|
Itani KM, Rosen M, Vargo D, Awad SS, Denoto G 3rd, Butler CE, et al. Prospective study of single-stage repair of contaminated hernias using a biologic porcine tissue matrix: The RICH study. Surgery 2012;152:498-505.
|
|
|
Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT, et al. Management of infections of polytetrafluoroethylene-based mesh. Surg Infect (Larchmt) 2007;8:337-41.
|
|
|
Sadava EE, Krpata DM, Gao Y, Novitsky YW, Rosen MJ. Verringert das Einweichen von Kunststoffnetzen in antibiotischer Lösung Netzinfektionen? An experimental study. J Gastrointest Surg 2013;17:562-8.
|
|
|
Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl B, Gruenbeck M, Bachleitner-Hofmann B, Mittlboeck M, et al. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: Bewertung der Risikofaktoren und Strategien zur Erhaltung des Mesh Transplantats. Eine retrospektive Analyse von 476 Operationen. World J Surg 2010;34:1702-9.
|
|
|
Berrevoet F, Vanlander A, Sainz-Barriga M, Rogiers X, Troisi R. Infizierte großporige Meshes können durch topische Unterdrucktherapie gerettet werden. Hernia 2013;17:67-73.
|
|
|
Chung L, Tse GH, O’Dwyer PJ. Outcome von Patienten mit chronischer Netzinfektion nach Bauchwandhernienreparatur. Hernia 2014;18:701-4.
|
|
|
Arnold MR, Kao AM, Otero J, Augenstein VA, Sing RF, Colavita PD, et al. Mesh fistula after ventral hernia repair: Was ist die optimale Behandlung? In: 70th Annual Southwestern Surgical Congress. Napa, CA. p. 128.
|
|
|
Bueno-Lledó J, Torregrosa-Gallud A, Carreño-Saénz O, García-Pastor P, Carbonell-Tatay F, Bonafé-Diana S, et al. Partielle versus vollständige Entfernung des infizierten Netzes nach Bauchwandhernienreparatur. Am J Surg 2017;214:47-52.
|
|
|
Must A, McKeown NM. The Disease Burden Associated with Overweight and Obesity; 2000. Verfügbar unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905320. .
|
|
|
Mihai MM, Holban AM, Giurcaneanu C, Popa LG, Oanea RM, Lazar V, et al. Mikrobielle Biofilme: Auswirkungen auf die Pathogenese von Parodontitis, zystischer Fibrose, chronischen Wunden und Infektionen durch medizinische Geräte. Curr Top Med Chem 2015;15:1552-76.
|
|
|
Shah BC, Tiwari MM, Goede MR, Eichler MJ, Hollins RR, McBride CL, et al. Not all biologics are equal! Hernia 2011;15:165-71.
|
|
|
Kissane NA, Itani KM. Ein Jahrzehnt der ventralen Inzisionshernienreparaturen mit biologischer azellulärer Hautmatrix: What have we learned? Plast Reconstr Surg 2012;130:194S-202S.
|
|
|
Carbonell AM, Criss CN, Cobb WS, Novitsky YW, Rosen MJ. Outcomes von synthetischem Netz bei kontaminierten ventralen Hernienreparaturen. J Am Coll Surg 2013;217:991-8.
|
|
|
Pawlak M, Hilgers RD, Bury K, Lehmann A, Owczuk R, Śmietański M, et al. Comparison of two different concepts of mesh and fixation technique in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized controlled trial. Surg Endosc 2016;30:1188-97.
|
|
|
Szczerba SR, Dumanian GA. Definitive chirurgische Behandlung von infiziertem oder freiliegendem ventralem Herniennetz. Ann Surg 2003;237:437-41.
|
|
|
Elek SD, Conen PE. The virulence of Staphylococcus pyogenes for man; A study of the problems of wound infection. Br J Exp Pathol 1957;38:573-86.
|
|
|
Sabbagh C, Verhaeghe P, Brehant O, Browet F, Garriot B, Regimbeau JM, et al. Partial removal of infected parietal meshes is a safe procedure. Hernia 2012;16:445-9.
|
|
|
Liang MK, Li LT, Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Kao LS, et al. Abdominal reoperation and mesh explantation following open ventral hernia repair with mesh. Am J Surg 2014;208:670-6.
|
|
|
Kao AM, Arnold MR, Otero J, Huang L, Prasad T, Lincourt AE,, et al. AHSQC Resident Research Award: Comparison of Outcomes after Partial (PME) Versus Complete Mesh Excision (CME). In: 2018 International Hernia Congress. Miami; 2018. Verfügbar unter: https://www.americanherniasociety.org/uploads/files/2018_Program_Sessions_Draft_3.1.18v.2.pdf.
|
|
|
Kao AM, Coakley KM, Groene S, Colavita PD, Augenstein VA, Heniford BT. Einsatz des VAC-unterstützten verzögerten Primärverschlusses bei Patienten mit ventraler Hernie und netzbedingten enterokutanen Fisteln mit hohem Risiko. In: International Surgical Congress of the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Liverpool; 2018.
|
|
|
Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA, Moore N, Pritchard FE, Minard G, et al. Staged management of giant abdominal wall defects: Akute und langfristige Ergebnisse. Ann Surg 2003;238:349-55.
|
|
|
Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE, Minard G, Hickerson WL, Howell RL, et al. Planned ventral hernia. Stufenweises Management bei akuten Bauchdeckendefekten. Ann Surg 1994;219:643-50.
|
|
|
Rosen MJ, Krpata DM, Ermlich B, Blatnik JA. Eine 5-jährige klinische Erfahrung mit einzeitigen Reparaturen von infizierten und kontaminierten Bauchwanddefekten unter Verwendung von biologischem Netz. Ann Surg 2013;257:991-6.
|
|
|
Wind J, van Koperen PJ, Slors JF, Bemelman WA. Einzeitiger Verschluss von enterokutanen Fisteln und Stomata bei großen Bauchwanddefekten mit Hilfe der Komponententrenntechnik. Am J Surg 2009;197:24-9.
|
|
|
Krpata DM, Stein SL, Eston M, Ermlich B, Blatnik JA, Novitsky YW, et al. Outcomes of simultaneous large complex abdominal wall reconstruction and enterocutaneous fistula takedown. Am J Surg 2013;205:354-8.
|
|
|
Coakley KM, Heniford BT, Augenstein VA. Abdominal wall mesh infections. In: LeBlanc KA, Kingsnorth A, Sanders DL, editors. Management von Abdominalhernien. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 511-8.
|
|
|
Majumder A, Petro CC, Liu L, Fayezizadeh M, Novitsky YW. Entwicklung eines neuartigen murinen Modells für die Behandlung von infizierten Mesh-Szenarien. Surg Endosc 2017;31:922-7.
|
|
|
Rastegarpour A, Cheung M, Vardhan M, Ibrahim MM, Butler CE, Levinson H, et al. Surgical mesh for ventral incisional hernia repairs: Verständnis des Netzdesigns. Plast Surg (Oakv) 2016;24:41-50.
|
|
|
Coakley KM, Colavita PD, Huntington CR, White D, Prasad T, Lincourt AE, et al. Single Stage Open Ventral Hernia Repair in High Risk Patients with Acellular Porcine Dermal Biologic Mesh. Vienna: European Hernia Society; 2017.
|
|
|
Garvey PB, Giordano SA, Baumann DP, Liu J, Butler CE. Langzeitergebnisse nach Bauchwandrekonstruktion mit azellulärer dermaler Matrix. J Am Coll Surg 2017;224:341-50.
|
|
|
Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, Carbonell AM, Cobb WS, Matthews B, et al. Multicenter, prospektive, longitudinale Studie über das Wiederauftreten, die Infektion der Operationsstelle und die Lebensqualität nach einer kontaminierten ventralen Hernienreparatur mit biosynthetischem resorbierbarem Netz: The COBRA study. Ann Surg 2017;265:205-11.
|
|
|
Clarke JM. Incisional hernia repair by fascial component separation: Ergebnisse in 128 Fällen und Entwicklung der Technik. Am J Surg 2010;200:2-8.
|
Abbildungen
, , ,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||