Medikationsfehler: was sie sind, wie sie passieren und wie man sie vermeidet

Abstract

Ein Medikationsfehler ist ein Fehler im Behandlungsprozess, der zu einer Schädigung des Patienten führt oder führen kann. Medikationsfehler können bei der Entscheidung über die Wahl des Medikaments und des Dosierungsschemas auftreten (Verschreibungsfehler – irrationale, unangemessene und unwirksame Verschreibung, Unterverschreibung, Überverschreibung); beim Ausstellen des Rezepts (Verschreibungsfehler); bei der Herstellung der Formulierung (falsche Stärke, Verunreinigungen oder Verfälschungen, falsche oder irreführende Verpackung); Abgabe der Formulierung (falsches Medikament, falsche Formulierung, falsches Etikett); Verabreichung oder Einnahme des Medikaments (falsche Dosis, falsche Art und Weise, falsche Häufigkeit, falsche Dauer); Überwachung der Therapie (unterlassene Änderung der Therapie, wenn dies erforderlich ist, fehlerhafte Änderung). Sie lassen sich anhand einer psychologischen Klassifizierung von Fehlern in wissens-, regel-, handlungs- und gedächtnisbasierte Fehler einteilen. Auch wenn Medikationsfehler gelegentlich schwerwiegend sein können, so sind sie doch nicht häufig und oft trivial. Es ist jedoch wichtig, sie zu erkennen, da Systemfehler, die zu geringfügigen Fehlern führen, später zu schweren Fehlern führen können. Die Meldung von Fehlern sollte gefördert werden, indem ein Umfeld geschaffen wird, in dem es keine Schuldzuweisungen und keine Bestrafung gibt. Zu den Verschreibungsfehlern gehören irrationale, unangemessene und unwirksame Verordnungen, Unter- und Überverordnungen (zusammenfassend als Verschreibungsfehler bezeichnet) sowie Fehler beim Verfassen des Rezepts (einschließlich Unleserlichkeit). Die Vermeidung von Medikationsfehlern ist wichtig für eine ausgewogene Verschreibung, d. h. die Verwendung eines Medikaments, das für den Zustand des Patienten geeignet ist, und – innerhalb der Grenzen, die durch die Unsicherheit bei therapeutischen Entscheidungen entstehen – in einem Dosierungsschema, das das Verhältnis zwischen Nutzen und Schaden optimiert. Bei einer ausgewogenen Verschreibung sollte der Wirkmechanismus des Medikaments mit der Pathophysiologie der Krankheit in Einklang gebracht werden.

Einführung

Im Jahr 2000 berichtete eine Expertengruppe für Lehren aus unerwünschten Ereignissen im NHS unter dem Vorsitz des Chief Medical Officer, dass es seit 1985 mindestens 13 Vorfälle gab, bei denen Menschen (in der Regel Kinder) aufgrund einer falschen Verabreichung von Medikamenten durch spinale Injektion getötet oder gelähmt wurden; in 12 Fällen handelte es sich um Vinca-Alkaloide; 10 davon waren tödlich.1 Schwere Medikationsfehler sind selten, aber es ist heilsam, dass es so lange gedauert hat, bis erkannt wurde, dass in diesem Fall Abhilfemaßnahmen erforderlich waren.2 Trotzdem wird dieser Fehler weiterhin gemacht.3

Ein paar grundlegende Definitionen

Ein Arzneimittel

Ein Arzneimittel (ein Medizinprodukt) ist „ein Produkt, das einen Wirkstoff mit nachgewiesener biologischer Wirkung sowie Hilfsstoffe oder nur Hilfsstoffe enthält; es kann auch Verunreinigungen enthalten; der Wirkstoff ist gewöhnlich ein Arzneimittel oder ein Prodrug, kann aber auch ein zelluläres Element sein“.4

Eine Ergänzung dieser Definition besagt, dass ein Arzneimittel dazu bestimmt ist, von einer Person oder einem Tier aus einem oder mehreren der folgenden Gründe eingenommen oder ihr/ihm verabreicht zu werden: als Placebo; zur Vorbeugung einer Krankheit; zur Erstellung einer Diagnose; zur Prüfung der Möglichkeit einer unerwünschten Wirkung; zur Veränderung einer physiologischen, biochemischen oder anatomischen Funktion oder Anomalie; zum Ersatz eines fehlenden Faktors; zur Linderung eines Symptoms; zur Behandlung einer Krankheit; zur Einleitung einer Betäubung. Die Medikation (das Verfahren) ist die Verabreichung eines Medikaments (das Objekt) an einen Patienten zu einem dieser Zwecke.

Diese Definition erinnert uns an die Unterscheidung zwischen dem Arzneimittel selbst (dem aktiven Bestandteil) und dem gesamten Produkt, das auch vermeintlich inaktive Hilfsstoffe enthält. Die Definition eines Arzneimittels umfasst nicht nur chemische Verbindungen – Drogen, Prodrugs (die selbst keine pharmakologische Wirkung haben können), Stereoisomere, die nur unerwünschte Wirkungen haben können, oder Verbindungen, die zu diagnostischen Zwecken verwendet werden (wie Kontrastmittel); er umfasst auch zelluläre Bestandteile, wie inaktivierte oder abgeschwächte Viren für die Immunisierung, Blutprodukte (z. B. Thrombozyten), Viren für die Gentherapie und embryonale Stammzellen; „Verunreinigungen“ umfasst chemische und biologische Verunreinigungen und Verfälschungen, wobei erstere zufällig vorhanden sind und letztere absichtlich hinzugefügt werden.

Die Definition deckt zwar ein breites Spektrum von Verbindungen ab, schließt aber keine Medikamente ein, wenn sie zur Untersuchung von Systemen zu nicht-diagnostischen Zwecken verwendet werden, wie z. B. die Verwendung von Phenylephrin zur Untersuchung der Barorezeptorreflexe in einem physiologischen oder pharmakologischen Experiment.

Ein Fehler

Ein Fehler ist „etwas, das aus Unwissenheit oder Unachtsamkeit falsch gemacht wurde; ein Fehler, z. B. beim Rechnen, Beurteilen, Sprechen, Schreiben, Handeln usw. „5 oder „ein Versäumnis, eine geplante Handlung wie beabsichtigt auszuführen, oder die Anwendung eines falschen Handlungsplans, um ein bestimmtes Ziel zu erreichen“.6 Es wurden weitere Definitionen veröffentlicht.7

Ein Medikationsfehler

In Anbetracht dieser Definitionen kann ein Medikationsfehler definiert werden als „ein Fehler im Behandlungsprozess, der zu einer Schädigung des Patienten führt oder führen kann“.8,9 Der „Behandlungsprozess“ umfasst alle Medikamente, wie oben definiert.

Medikationsfehler können auftreten bei:

• Auswahl eines Medikaments – irrationale, unangemessene und unwirksame Verschreibung, Unterverschreibung und Überverschreibung;

• Ausstellen des Rezepts – Verschreibungsfehler, einschließlich Unleserlichkeit;

• Herstellung der zu verwendenden Formulierung – falsche Stärke, Verunreinigungen oder Verfälschungen, falsche oder irreführende Verpackung;

• Abgabe der Formulierung – falsches Arzneimittel, falsche Formulierung, falsches Etikett;

• Verabreichung oder Einnahme des Arzneimittels – falsche Dosis, falscher Verabreichungsweg, falsche Häufigkeit, falsche Dauer;

• Überwachung der Therapie – unterlassene Änderung der Therapie bei Bedarf, fehlerhafte Änderung.

Der Begriff „Versagen“ in der Definition impliziert, dass bestimmte Standards gesetzt werden sollten, anhand derer das Versagen beurteilt werden kann. Alle, die mit Arzneimitteln umgehen, sollten solche Standards festlegen oder kennen. Sie sollten Maßnahmen ergreifen oder einhalten, die sicherstellen, dass ein Versagen nicht auftritt oder unwahrscheinlich ist. Jeder, der am Behandlungsprozess beteiligt ist, ist für seinen Teil des Prozesses verantwortlich.

Nebenwirkungen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Ein unerwünschtes Ereignis ist „jedes anormale Zeichen, Symptom oder Labortest oder jede syndromale Kombination solcher Anomalien, jedes unerwünschte oder ungeplante Ereignis (z.4 Tritt ein unerwünschtes Ereignis während der Einnahme eines Arzneimittels auf, kann es sich um eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) handeln.) Der Begriff „unerwünschtes Arzneimittelereignis“ wird manchmal zur Beschreibung dieses Ereignisses verwendet, ist aber ein unpassender Begriff und sollte vermieden werden.4 Wenn ein unerwünschtes Ereignis nicht auf ein Arzneimittel zurückzuführen ist, bleibt es ein unerwünschtes Ereignis; wenn es möglicherweise auf ein Arzneimittel zurückzuführen ist, wird es zu einer vermuteten UAW.

Eine UAW ist „eine spürbar schädliche oder unangenehme Reaktion, die sich aus einem Eingriff im Zusammenhang mit der Verwendung eines Arzneimittels ergibt „4.

Einige Medikationsfehler führen zu UAW, viele jedoch nicht; gelegentlich kann ein Medikationsfehler zu einem unerwünschten Ereignis führen, das keine UAW ist (zum Beispiel, wenn eine Kanüle in ein Blutgefäß eindringt und ein Hämatom entsteht). Die Überschneidung zwischen unerwünschten Ereignissen, UAW und Medikationsfehlern wird in dem Venn-Diagramm in Abbildung 1.8

Häufigkeit und Folgen von Medikationsfehlern

Die genauen Häufigkeiten von Medikationsfehlern sind nicht bekannt. Die Methode der Entdeckung kann die geschätzte Häufigkeit beeinflussen.10 Wahrscheinlich bleiben die meisten Fehler unbemerkt (der Fehlereisberg11); von den Fehlern, die entdeckt werden, führt eine Minderheit tatsächlich zu unerwünschten Nebenwirkungen, zumindest zu schwerwiegenden. In einer britischen Krankenhausstudie mit 36 200 Medikamentenbestellungen wurde beispielsweise bei 1,5 % ein Verschreibungsfehler festgestellt, wobei die meisten (54 %) mit der Wahl der Dosis zusammenhingen; bei 0,4 % waren die Fehler potenziell schwerwiegend.12 In einer von der National Patient Safety Agency durchgeführten Untersuchung von 40 000 Medikationsfehlern in 173 Krankenhäusern in England und Wales in den 12 Monaten bis Juli 2006 verursachten ∼15 % leichte Schäden und 5 % mäßige oder schwere Schäden.13 Eine US-Studie ergab, dass 1,7 % der von öffentlichen Apotheken ausgestellten Rezepte fehlerhaft waren.14 Da in den USA jedes Jahr ∼3 Milliarden Rezepte ausgestellt werden, wären ∼50 Millionen fehlerhaft. Davon wurden nur ∼0,1 % als klinisch bedeutsam eingestuft, was eine jährliche Inzidenz solcher Fehler von etwa 50 000 ergibt. Falsche Angaben auf dem Etikett und falsche Anweisungen waren die häufigsten Fehlerarten.

Es ist jedoch wichtig, Medikationsfehler aufzudecken, unabhängig davon, ob sie wichtig sind oder nicht, da dadurch ein Fehler im Behandlungsprozess aufgedeckt werden kann, der bei anderer Gelegenheit zu Schäden führen könnte. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Zahl der Todesfälle aufgrund von Medikationsfehlern zunimmt. Zwischen 1983 und 1993 stieg die Zahl der Todesfälle aufgrund von Medikationsfehlern und unerwünschten Wirkungen von Medikamenten in US-amerikanischen Krankenhäusern von 2876 auf 739115 , und zwischen 1990 und 2000 stieg die jährliche Zahl der Todesfälle aufgrund von Medikationsfehlern im Vereinigten Königreich von etwa 20 auf knapp 200.16 Diese Steigerungen sind nicht überraschend – in den letzten Jahren ist die Zahl der Patienten in den Krankenhäusern gestiegen, es sind neue Medikamente auf den Markt gekommen, deren sichere und wirksame Anwendung immer schwieriger wird, die medizinische Versorgung ist komplexer und spezialisierter geworden, und die Bevölkerung ist gealtert, Faktoren, die das Risiko von Medikationsfehlern tendenziell erhöhen.17

Wenn Fehler entdeckt werden, können sie zu großer Unzufriedenheit führen. Einem Bericht aus dem Jahr 2000 zufolge, der sich auf britische Organisationen zur Verteidigung von Ärzten beruft,1 waren 25 % aller Rechtsstreitigkeiten in der Allgemeinmedizin auf Medikationsfehler zurückzuführen und betrafen die folgenden Fehler:

• Verschreibungs- und Abgabefehler (einschließlich eines falschen, kontraindizierten oder nicht zugelassenen Medikaments, einer falschen Dosierung oder einer falschen Verabreichung);

• wiederholte Verschreibung ohne ordnungsgemäße Überprüfung;

• Unterlassung der Verlaufskontrolle; und

• Unterlassung der Warnung vor unerwünschten Wirkungen (was jedoch nicht als Medikationsfehler angesehen werden kann).

Arten von Medikationsfehlern und deren Vermeidung

Der beste Weg, um zu verstehen, wie Medikationsfehler entstehen und wie sie vermieden werden können, ist ihre Klassifizierung, die kontextbezogen, modal oder psychologisch sein kann. Die kontextuelle Klassifizierung befasst sich mit der spezifischen Zeit, dem Ort, den Medikamenten und den beteiligten Personen. Die modale Klassifizierung untersucht die Art und Weise, in der Fehler auftreten (z. B. durch Auslassung, Wiederholung oder Substitution). Die psychologische Klassifizierung ist zu bevorzugen, da sie die Ereignisse erklärt, anstatt sie lediglich zu beschreiben. Ihr Nachteil besteht darin, dass sie sich auf menschliche und nicht auf systembedingte Fehlerquellen konzentriert. Die folgende psychologische Klassifizierung basiert auf der Arbeit von Reason über Fehler im Allgemeinen.18

Es gibt vier große Arten von Medikationsfehlern (in Abbildung 2 mit 1-4 gekennzeichnet).8

• Wissensbasierte Fehler (durch mangelndes Wissen) – zum Beispiel die Verabreichung von Penicillin, ohne festzustellen, ob der Patient allergisch ist. In einer australischen Studie trugen Kommunikationsprobleme mit leitenden Angestellten und Schwierigkeiten beim Zugang zu geeigneten Informationen über die Medikamentendosierung zu wissensbasierten Verschreibungsfehlern bei.19 Diese Art von Fehlern sollte vermeidbar sein, wenn man gut über das verschriebene Medikament und den Patienten, dem es verabreicht wird, informiert ist. Computergestützte Verschreibungssysteme, barcodierte Medikationssysteme und Gegenkontrollen durch andere Personen (z. B. Apotheker und Krankenschwestern) können dazu beitragen, solche Fehler abzufangen.20 Aufklärung ist wichtig.21

  Abbildung 2.

  Eine Klassifizierung der Arten von Medikationsfehlern auf der Grundlage psychologischer Prinzipien. Beispiele für Verschreibungsfehler in jeder Kategorie finden Sie im Text und in Tabelle 1 (Nachdruck aus Referenz 8, mit Genehmigung von Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); alle Rechte vorbehalten).

  Abbildung 2.

  Eine Klassifizierung der Arten von Medikationsfehlern auf der Grundlage psychologischer Prinzipien. Beispiele für Verschreibungsfehler in jeder Kategorie finden Sie im Text und in Tabelle 1 (Wiedergabe aus Referenz 8, mit Genehmigung von Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); alle Rechte vorbehalten).

• Regelbasierte Fehler (Anwendung einer falschen Regel oder falsche Anwendung einer guten Regel) – z. B. die Injektion von Diclofenac in den seitlichen Oberschenkel statt in das Gesäß. Angemessene Regeln und Aufklärung helfen, diese Art von Fehlern zu vermeiden, ebenso wie computergestützte Verschreibungssysteme.

• Handlungsbedingte Fehler (so genannte Ausrutscher) – z. B. eine Flasche mit Diazepam aus dem Apothekenregal nehmen, obwohl man eigentlich eine mit Diltiazem nehmen wollte. In der oben erwähnten australischen Studie waren die meisten Fehler auf Unachtsamkeiten zurückzuführen, die bei der routinemäßigen Verschreibung, Abgabe oder Verabreichung von Medikamenten auftraten. Diese können minimiert werden, indem Bedingungen geschaffen werden, unter denen sie unwahrscheinlich sind (z. B. durch die Vermeidung von Ablenkungen, durch Gegenkontrollen, durch eine eindeutige Kennzeichnung von Arzneimitteln und durch die Verwendung von Identifizierungsmerkmalen wie Strichcodes);22 die so genannte „Tall Man“-Beschriftung (Vermischung von Groß- und Kleinbuchstaben im selben Wort) wurde als Möglichkeit vorgeschlagen, das falsche Lesen von Etiketten zu vermeiden,23 aber diese Methode wurde nicht unter realen Bedingungen getestet. Eine Untergruppe der handlungsbedingten Fehler sind die technischen Fehler, z. B. das Einfüllen der falschen Menge Kaliumchlorid in eine Infusionsflasche. Diese Art von Fehlern kann durch die Verwendung von Checklisten, ausfallsicheren Systemen und computergestützten Erinnerungshilfen verhindert werden.

• Gedächtnisbedingte Fehler (so genannte Lapses) – z. B. die Verabreichung von Penicillin, obwohl man weiß, dass der Patient allergisch ist, es aber vergisst. Diese Fehler sind schwer zu vermeiden; sie können durch computergestützte Verschreibungssysteme und Gegenkontrollen abgefangen werden.

Einige Beispiele für Verschreibungsfehler sind in Tabelle 1 zu finden. Beispiele für andere Arten von Medikationsfehlern unter denselben Überschriften finden sich in Referenz 8.

Latente Faktoren

Fehler (wissens- und regelbasierte Fehler), Ausrutscher (handlungsbasierte Fehler) und Entgleisungen (gedächtnisbasierte Fehler) wurden als „aktive Fehler“ bezeichnet.18 Es gibt jedoch mehrere Eigenschaften von Systemen (so genannte „latente Faktoren“), die Verschreiber anfällig für Fehler machen. So trugen beispielsweise Überstunden mit unzureichenden Ressourcen, schlechte Unterstützung und geringe Arbeitsplatzsicherheit zu einem erhöhten Risiko von Medikationsfehlern bei Krankenpflegern bei.24 Bei Ärzten spielen Depressionen und Erschöpfung eine wichtige Rolle.25,26 Fehler sind wahrscheinlicher, wenn Aufgaben nach Feierabend von viel beschäftigtem, abgelenktem Personal ausgeführt werden, oft in Verbindung mit unbekannten Patienten.19 Ein besonderes Fehlerrisiko besteht, wenn Ärzte zum ersten Mal im Krankenhaus ankommen, weil ihr Wissen unzureichend ist,16 und vermutlich auch, weil sie mit den örtlichen Verschreibungskarten und anderen Systemen nicht vertraut sind. Eine bessere Ausbildung und verbesserte Arbeitsbedingungen, einschließlich besserer Einarbeitungsprozesse, sollten das Risiko von Fehlern, die auf diese Faktoren zurückzuführen sind, verringern; ein nationales Verschreibungsformular würde dazu beitragen.

Fehler erkennen und melden

Eine Schwierigkeit bei der Aufdeckung von Fehlern besteht darin, dass diejenigen, die sie machen, Disziplinarverfahren fürchten und sie nicht melden wollen.27 Die Schaffung eines Umfelds, das frei von Schuldzuweisungen und Strafen ist, kann dies verhindern.28 Die Meldung von Fehlern, einschließlich Beinahe-Fehlern, sollte gefördert werden, wobei die Fehlerberichte dazu genutzt werden sollten, die Bereiche zu ermitteln, in denen sie am häufigsten auftreten, und die Schritte im Behandlungsprozess zu vereinfachen und zu standardisieren. Einige Systeme zur freiwilligen Meldung von medizinischen Fehlern sind jedoch nur von begrenztem Nutzen, da die Berichte oft nicht detailliert genug sind und es zu unvollständigen Meldungen und Underreporting kommt.29 Ein System zur Meldung von Medikationsfehlern sollte leicht zugänglich sein und klare Informationen darüber enthalten, wie ein Medikationsfehler zu melden ist, und auf die Meldung sollte eine Rückmeldung folgen; die Erkennung kann durch eine Kombination von Methoden verbessert werden.30

Verschreibungsfehler und Verschreibungsfehler

Fehler bei der Verschreibung können unterteilt werden in irrationale Verschreibung, unangemessene Verschreibung, ineffektive Verschreibung, Unterverschreibung und Überverschreibung sowie Fehler beim Verfassen der Verordnung. Es liegt auf der Hand, dass der Begriff „Fehler“ nicht ausreicht, um alle diese Fehler zu beschreiben. Die Nichtverschreibung eines Gerinnungshemmers für einen Patienten, bei dem er indiziert ist (Unterverschreibung), oder die Verschreibung eines Gerinnungshemmers, wenn er nicht indiziert ist (Überverschreibung), sind andere Arten von Fehlern als Fehler, die beim Ausstellen eines Rezepts gemacht werden. Ich ziehe es daher vor, die Begriffe „Verschreibungsfehler“ und „Verschreibungsfehler“ zu verwenden.9 Der Begriff „Verschreibungsfehler“ umfasst mehrdeutig beide Arten.

Verschreibungsfehler

Irrationale und unangemessene Verschreibung

‚Rational‘ wird im Oxford English Dictionary definiert als ‚basierend auf, abgeleitet von, Vernunft oder Argumentation‘ und ‚angemessen‘ als ‚besonders geeignet oder angemessen, richtig‘.5 Man würde erwarten, dass rationale Verschreibung angemessen ist, aber das ist nicht immer der Fall. Ein rationaler Ansatz kann zu einer unangemessenen Verschreibung führen, wenn er auf fehlenden oder falschen Informationen beruht. Wenn man z. B. nicht weiß, dass ein anderer Verordner bereits erfolglos Paracetamol gegen Kopfschmerzen verschrieben hat, kann eine Verschreibung von Paracetamol zwar rational, aber unangemessen sein. Dazu ein Beispiel aus meiner eigenen Praxis.31

– Eine Frau mit Liddle-Syndrom stellte sich mit einer schweren symptomatischen Hypokaliämie vor. Ihr Arzt begründete dies wie folgt:

• – sie hat eine Kaliumdepletion;

• – Spironolacton ist ein kaliumsparendes Medikament;

• – Spironolacton wird dazu führen, dass sie Kalium zurückhält;

• – ihre Serumkaliumkonzentration wird sich normalisieren.

– Auf der Grundlage dieser logischen Überlegungen nahm sie mehrere Tage lang eine volle Dosis Spironolacton ein, hatte aber immer noch eine schwere Hypokaliämie. Ihr Arzt hätte wie folgt argumentieren müssen:

• -sie hat eine Kaliumverarmung aufgrund des Liddle-Syndroms, einer Kanalopathie, die epitheliale Natriumkanäle betrifft;

• -es gibt eine Auswahl an kaliumsparenden Medikamenten;

• -Spironolacton wirkt über Aldosteronrezeptoren, Amilorid und Triamteren über Natriumkanäle;

• beim Liddle-Syndrom ist eine Wirkung über Natriumkanäle erforderlich.

– Als sie Amilorid anstelle von Spironolacton erhielt, stieg ihre Serumkaliumkonzentration rasch in den Referenzbereich an.

Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, den Zusammenhang zwischen der Pathophysiologie des Problems und dem Wirkmechanismus des Arzneimittels zu verstehen (siehe unten).

Unwirksame Verschreibung

Unwirksame Verschreibung ist die Verschreibung eines Medikaments, das für die Indikation im Allgemeinen oder für den spezifischen Patienten nicht wirksam ist; sie unterscheidet sich von der Unterverschreibung (siehe unten). In einer Studie mit 212 Patienten wurden 6 % von 1621 Medikamenten als unwirksam eingestuft.32 Von 196 ambulanten US-Patienten im Alter von 65 Jahren und älter, die fünf oder mehr Medikamente einnahmen, nahmen 112 (57 %) ein Medikament ein, das unwirksam, nicht indiziert oder doppelt vorhanden war.33 Und in einer schottischen Studie verschrieben 49 % der Allgemeinpraxen homöopathische Mittel, wobei auf 5 % der Praxen 50 % der verschriebenen Mittel entfielen.34

Man würde erwarten, dass ineffektive Verordnungen durch die Verwendung von Leitlinien minimiert werden, aber es gibt widersprüchliche Beweise; Verordnungsrichtlinien können ineffektiv sein, wenn sie nicht mit Aufklärung oder finanziellen Anreizen einhergehen.35

Unterverschreibung

Unterverschreibung ist die Nichtverschreibung eines indizierten und angemessenen Medikaments oder die Verwendung einer zu niedrigen Dosis eines angemessenen Medikaments. Das wahre Ausmaß der Unterverschreibung ist nicht bekannt, aber es gibt Hinweise darauf, dass einige wirksame Behandlungen in erheblichem Umfang unterverschrieben werden, z. B. Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer für Patienten mit Herzinsuffizienz36 und Statine für Hyperlipidämie.37

Die Ursachen für die Unterverschreibung sind u. a. die Angst vor unerwünschten Wirkungen oder Wechselwirkungen, das Unvermögen, die Angemessenheit der Therapie zu erkennen, sowie Zweifel oder Unkenntnis über die wahrscheinliche Wirksamkeit. Auch die Kosten können eine Rolle spielen.38 Ältere Menschen neigen dazu, eine Behandlung zu vermeiden,39,40 und dies kann zu unerwünschten Wirkungen führen,28 einschließlich des so genannten Risiko-Behandlungs-Missverhältnisses, bei dem diejenigen, die am meisten gefährdet sind, weniger aggressiv behandelt werden, ein Effekt, der zum Teil mit dem Alter zusammenhängen kann.41 Allerdings können auch andere Faktoren zu dieser Art von Missverhältnis beitragen, wie z. B. die Ablenkung durch Komorbiditäten, die falsche Einschätzung des tatsächlichen Verhältnisses zwischen Nutzen und Schaden und die Abneigung, eine Polypharmazie zu übernehmen oder zu verschärfen.42

In einer Studie über den Zusammenhang von Unterverschreibung und Polypharmazie bei 150 älteren Patienten stieg die Wahrscheinlichkeit der Unterverschreibung signifikant mit der Anzahl der verordneten Medikamente.43 Dies führte dazu, dass β-Adrenozeptor-Antagonisten nach einem Herzinfarkt, ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz, Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern und Bisphosphonate bei Osteoporose nicht eingesetzt wurden.

Überverschreibung

Überverschreibung ist die Verschreibung eines Medikaments in zu hoher Dosierung (zu viel, zu oft oder zu lange). In manchen Fällen ist eine Behandlung überhaupt nicht notwendig. So war beispielsweise bei Krankenhauspatienten, die einen Protonenpumpenhemmer erhielten, nur bei der Hälfte eine Behandlung angezeigt.44 Polypharmazie, definiert als die Einnahme von fünf oder mehr Arzneimitteln, kommt im Vereinigten Königreich bei >10 % der über 65-Jährigen vor.45 Und obwohl nicht jede Polypharmazie unangemessen ist,46 führt ein Teil davon zweifellos zu unerwünschten Nebenwirkungen und Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln.

Der übermäßige Einsatz von Antibiotika ist allgemein bekannt und wird viel diskutiert. Eine systematische Überprüfung von 55 Studien ergab, dass keine einzelne Strategie oder Kombination von Strategien besser war als eine andere und keine davon hochwirksam war, obwohl die Autoren die aktive Schulung von Klinikern als eine zu verfolgende Strategie herausstellten.47

In einer spanischen Studie waren diejenigen, die zu viele Medikamente verschrieben, eher in ländlichen Praxen tätig, weiter entfernt von spezialisierten Zentren, betreuten Kinder, verfügten nicht über eine postgraduale Ausbildung und arbeiteten in Teilzeit oder kurzfristig.48 In einigen Ländern kann das Einkommen der Ärzte einen Einfluss haben.49

Verschreibungsfehler

Alle Faktoren, die zu Medikamentenfehlern im Allgemeinen führen, tragen zu Verschreibungsfehlern bei. Dazu gehören mangelnde Kenntnisse, die Verwendung des falschen Arzneimittelnamens, der falschen Darreichungsform oder der falschen Abkürzung sowie falsche Dosierungsberechnungen.50 In einer US-amerikanischen Studie mit etwa 900 Medikationsfehlern bei Kindern waren ∼30 % Verschreibungsfehler, 25 % Abgabefehler und 40 % Verabreichungsfehler.51 In einer Studie war die häufigste Form des Verschreibungsfehlers das Schreiben der falschen Dosis.12 In sechs Krankenhäusern in Oxford waren die häufigsten Fehler auf den Verschreibungstafeln die falsche Angabe des Patientennamens und die falsche Dosierung, die zusammen ∼50 % aller Fehler ausmachten.16 In einer Krankenhausstudie mit 192 Verschreibungstafeln waren nur 7 % korrekt ausgefüllt; 79 % wiesen Fehler auf, die ein geringes potenzielles Gesundheitsrisiko darstellten, und 14 % wiesen Fehler auf, die zu schwerwiegenden Schäden hätten führen können.52

In Tabelle 1 sind einige Beispiele für Verschreibungs- und Verordnungsfehler unter den Überschriften der vier Fehlerarten aufgeführt. Die Abhilfemaßnahmen sind wie oben beschrieben.

Das Igelprinzip und die ausgewogene Verschreibung

Das Haupthindernis für eine rationale, angemessene und wirksame Verschreibung ist die Nichtanwendung dessen, was ich das Igelprinzip nenne. Der griechische Dichter Archilochus (7. Jh. v. Chr.) schrieb: „Der Fuchs weiß viele Dinge, der Igel ein großes Ding“. Was er damit meinte, ist nicht klar, da der Text nur bruchstückhaft vorhanden ist, aber Isaiah Berlin schlug vor, dass er so interpretiert werden könnte, dass er zwischen „denen, die alles auf eine einzige zentrale Vision beziehen … und denen, die viele Ziele verfolgen“ unterscheidet.53 Als Verordner bin ich ein Igel, und die eine große Idee, die ich vertrete, ist die Notwendigkeit, den Wirkmechanismus des Arzneimittels mit der Pathophysiologie der Krankheit zu verbinden. Die Verwendung von Amilorid zur Behandlung der Hypokaliämie beim Liddle-Syndrom (wie oben beschrieben) ist ein perfektes Beispiel für dieses Prinzip. Wenn man darüber hinaus auf ein ausgewogenes Verhältnis von Nutzen und Schaden achtet, erreicht man eine „ausgewogene Verschreibung“, die definiert ist als die Verwendung eines Medikaments, das dem Zustand des Patienten angemessen ist und – innerhalb der Grenzen, die durch die Unsicherheit bei therapeutischen Entscheidungen entstehen – in einem Dosierungsschema, das das Verhältnis von Nutzen und Schaden optimiert.54 Beachten Sie, dass diese Definition die beiden Komponenten des Igel-Prinzips umfasst: die Krankheit und das Medikament.

Achieving balanced prescribing

Neun Fragen sollten gestellt werden, bevor ein Rezept ausgestellt wird (angepasst an den Medication Appropriateness Index55,56):

Indikation: gibt es eine Indikation für das Medikament?

Wirksamkeit: ist das Medikament für die Erkrankung wirksam?

Erkrankungen: gibt es wichtige Komorbiditäten, die das Ansprechen auf das Medikament beeinflussen könnten?

Andere ähnliche Medikamente: nimmt der Patient bereits ein anderes Medikament mit der gleichen Wirkung?

Interaktionen: gibt es klinisch wichtige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die der Patient einnimmt?

Dosierung: Welches ist das richtige Dosierungsschema (Dosis, Häufigkeit, Verabreichungsweg, Darreichungsform)?

Anweisungen: Welche sind die richtigen Anweisungen für die Verabreichung des Medikaments und sind sie praktikabel?

Zeitraum: Welche ist die angemessene Therapiedauer?

Wirtschaftlichkeit: Ist das Medikament kosteneffektiv?

Die Eselsbrücke für diese Liste ist „do I dope?“. Jeder Punkt bezieht sich auf einen wichtigen Prozess bei der Verschreibung, und da es keinen Beweis dafür gibt, dass die Befolgung dieses Schemas die Verschreibung verbessert, ist es sinnvoll, es zu verwenden.

Schlussfolgerung: ein Rezept für eine bessere Verschreibung

Wir alle machen von Zeit zu Zeit Fehler. Es gibt viele Ursachen für Medikationsfehler und verschiedene Möglichkeiten, sie zu vermeiden. Wir müssen uns jedoch zunächst bewusst machen, dass Fehler möglich sind, und Maßnahmen ergreifen, um die Risiken zu minimieren. Wesentliche Bestandteile sind die Überwachung und Erkennung von Fehlern, ihre Meldung in einem Umfeld ohne Schuldzuweisungen, die Analyse ihrer Ursachen,57 die Änderung von Verfahren entsprechend den gewonnenen Erkenntnissen und die weitere Überwachung.

Wie können wir die Verschreibung verbessern und Medikationsfehler reduzieren? Fünf Rezepte könnten helfen35,58:

• ℞ Fortbildung, die so oft wie möglich in Anspruch genommen werden sollte (eine Wiederholung der Verschreibung – das Lernen sollte lebenslang sein).

• ℞ Spezielle Studienmodule für Hochschulabsolventen und Studenten, die nach Bedarf in Anspruch genommen werden sollten.

• ℞ Ordnungsgemäße Bewertung: in der Abschlussprüfung des Grundstudiums, die ein- oder zweimal abgelegt werden muss; in der Abschlussprüfung des Postgraduiertenstudiums, die gelegentlich abgelegt werden muss; dies könnte mit einer Approbation verbunden werden.

• ℞ Ein nationales Verschreibungsformular für Krankenhäuser, das einheitlich angewandt und als Schulungsinstrument verwendet werden sollte.

• ℞ Leitlinien und computergestützte Verschreibungssysteme, die bei Bedarf eingesetzt werden sollten (ihre Rolle und die ordnungsgemäße Umsetzung sind noch nicht klar).

Interessenkonflikt: None declared.