Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer (MSP) ist der Begriff, der im Allgemeinen verwendet wird, wenn das Medicare-Programm nicht die primäre Zahlungsverantwortung trägt, d. h. wenn eine andere Stelle die Verantwortung für die Zahlung vor Medicare trägt. Als Medicare 1966 eingeführt wurde, war es der primäre Zahler für alle Ansprüche mit Ausnahme derer, die durch Workers‘ Compensation, Federal Black Lung Benefits und Veteran’s Administration (VA) abgedeckt waren.

Im Jahr 1980 verabschiedete der Kongress ein Gesetz, das Medicare zum sekundären Zahler für bestimmte primäre Pläne machte, um die Kosten von Medicare auf die entsprechenden privaten Zahlungsquellen zu verlagern. Die MSP-Bestimmungen haben die Medicare-Treuhandfonds geschützt, indem sie dafür sorgten, dass Medicare nicht für Artikel und Dienstleistungen aufkommt, für die in erster Linie bestimmte Krankenversicherungen oder -versicherungen zuständig sind. Die MSP-Bestimmungen gelten für Situationen, in denen Medicare nicht der primäre Krankenversicherungsschutz des Begünstigten ist. Gemäß den Medicare-Gesetzen und -Vorschriften müssen alle Einrichtungen, die Medicare Artikel oder Dienstleistungen für Medicare-Nutznießer in Rechnung stellen, feststellen, ob Medicare der primäre Zahler für diese Artikel oder Dienstleistungen ist.

Primäre Zahler sind diejenigen, die die Hauptverantwortung für die Zahlung einer Forderung tragen. Medicare ist der Hauptzahler für Leistungsempfänger, die nicht durch andere Arten von Krankenversicherungen oder -versicherungen abgedeckt sind. Medicare ist auch in bestimmten Fällen der primäre Zahler, sofern mehrere Bedingungen erfüllt sind.

CMS hat ein Curriculum von computergestützten Schulungskursen (CBT) zur Verfügung gestellt, die Ihnen helfen werden, die Grundlagen der MSP zu verstehen. Sie können auf diese CBTs zugreifen oder sie aus dem nachstehenden Abschnitt „Downloads“ herunterladen. Der erste Punkt ist das Dokument MSP Curriculum, das eine vollständige Auflistung der Kurse, ihrer Beschreibungen und Kurslängen enthält.

Gebräuchliche Situationen der Zuständigkeit von Primär- und Sekundärzahlern

Die folgende Liste zeigt einige häufige Situationen auf, in denen Medicare und andere Krankenversicherungen oder -versicherungen vorhanden sein können und welche Einrichtung der primäre oder sekundäre Zahler ist.

1. Working Aged (Medicare-Empfänger ab 65 Jahren) und Group Health Plan (GHP) des Arbeitgebers:

• Die Person ist 65 Jahre alt oder älter, ist durch einen GHP über das aktuelle Arbeitsverhältnis oder das aktuelle Arbeitsverhältnis des Ehepartners versichert UND der Arbeitgeber hat weniger als 20 Mitarbeiter:
  Medicare zahlt primär, GHP zahlt sekundär
• Die Person ist 65 Jahre alt oder älter, ist durch eine GHP über das aktuelle Arbeitsverhältnis oder das aktuelle Arbeitsverhältnis des Ehepartners versichert UND der Arbeitgeber hat 20 oder mehr Beschäftigte (oder mindestens ein Arbeitgeber ist eine Gruppe mit mehreren Arbeitgebern, die 20 oder mehr Personen beschäftigt):
  GHP zahlt primär, Medicare zahlt sekundär
• Die Person ist 65 Jahre oder älter, ist selbständig und durch eine GHP über die aktuelle Beschäftigung oder die aktuelle Beschäftigung des Ehepartners versichert UND der Arbeitgeber hat 20 oder mehr Angestellte (oder mindestens ein Arbeitgeber ist eine Gruppe mit mehreren Arbeitgebern, die 20 oder mehr Personen beschäftigt):
  GHP zahlt primär, Medicare zahlt sekundär

2. Invalidität und GHP des Arbeitgebers:

• Die Person ist invalide, ist durch eine GHP über ihr eigenes derzeitiges Arbeitsverhältnis (oder über das derzeitige Arbeitsverhältnis eines Familienmitglieds) versichert UND der Arbeitgeber hat 100 oder mehr Beschäftigte (oder mindestens ein Arbeitgeber ist eine Gruppe mehrerer Arbeitgeber, die 100 oder mehr Personen beschäftigt)
  GHP zahlt primär, Medicare zahlt sekundär

3. Endstadium der Nierenerkrankung (ESRD):

• Person hat ESRD, ist von einem GHP versichert und befindet sich in den ersten 30 Monaten der Anspruchsberechtigung oder des Anspruchs auf Medicare
  GHP zahlt primär, Medicare zahlt sekundär während des 30-monatigen Koordinierungszeitraums für ESRD
• Person hat ESRD, ist durch einen Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA-Plan) versichert und befindet sich in den ersten 30 Monaten der Anspruchsberechtigung auf Medicare
  COBRA zahlt primär, Medicare zahlt sekundär während des 30-monatigen Koordinierungszeitraums für ESRD

Weitere Informationen finden Sie auf der Seite ESRD.

4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – das Gesetz, das Arbeitnehmern und ihren Familien bei Eintreten bestimmter qualifizierender Ereignisse, bei denen der Versicherungsschutz andernfalls beendet würde, die Fortsetzung des Versicherungsschutzes im Rahmen der Gruppengesundheitsfürsorge ermöglicht.

• Person hat ESRD, ist durch COBRA versichert und befindet sich in den ersten 30 Monaten der Anspruchsberechtigung oder des Anspruchs auf Medicare
  COBRA zahlt primär, Medicare zahlt sekundär während des 30-monatigen Koordinierungszeitraums für ESRD
• Person ist 65 Jahre oder älter und durch Medicare versichert & COBRA:
  Medicare zahlt primär, COBRA zahlt sekundär
• Person ist behindert und bei Medicare versichert & COBRA:
  Medicare zahlt primär, COBRA zahlt sekundär

5. Krankenversicherung für Rentner

• Die Person ist 65 Jahre oder älter und hat einen Rentenplan des Arbeitgebers:
  Medicare zahlt primär, Rentnerversicherung zahlt sekundär

6. Unfall- und Haftpflichtversicherung

• Die Person hat Anspruch auf Medicare und war in einen Unfall oder eine andere Situation verwickelt, bei der eine Unfall- oder Haftpflichtversicherung beteiligt ist.
  Die Haftpflicht- oder Kaskoversicherung zahlt in erster Linie für in Anspruch genommene oder freigegebene Gesundheitsleistungen im Zusammenhang mit einem Unfall oder einer anderen Situation, Medicare zahlt in zweiter Linie

7. Workers‘ Compensation Insurance

• Die Person hat Anspruch auf Medicare und ist aufgrund einer berufsbedingten Krankheit oder Verletzung unter Workers‘ Compensation versichert:
  Workers‘ Compensation zahlt in erster Linie für Gesundheitsleistungen im Zusammenhang mit berufsbedingten Krankheiten oder Verletzungen. Medicare zahlt in der Regel nicht für Verletzungen oder Krankheiten, die von der Workers‘ Compensation abgedeckt sind. Wenn ein Anspruch ganz oder teilweise von der Arbeiterunfallversicherung mit der Begründung abgelehnt wird, dass er nicht von der Arbeiterunfallversicherung abgedeckt ist, kann ein Antrag bei Medicare eingereicht werden. Medicare kann eine Forderung bezahlen, die sich auf eine von Medicare abgedeckte medizinische Dienstleistung oder ein Produkt bezieht, wenn die Forderung nicht von der Arbeiterunfallversicherung abgedeckt ist. Vor der Beilegung eines Arbeiterunfallfalls sollten die Vergleichsparteien die Interessen von Medicare in Bezug auf künftige medizinische Leistungen und die Frage prüfen, ob der Vergleich eine Vereinbarung über den Ausgleich von Medicare für Arbeiterunfallschäden (Workers‘ Compensation Medicare Set-aside Arrangement – WCMSA) enthalten soll.

Hinweis: Wenn es Anzeichen dafür gibt, dass der Unfallversicherer, der Haftpflichtversicherer oder der Arbeiterunfallplan nicht sofort zahlen wird, kann Medicare eine bedingte Zahlung leisten. Eine bedingte Zahlung ist eine Zahlung, die Medicare für Leistungen leistet, für die ein anderer Kostenträger verantwortlich sein könnte. Medicare leistet diese bedingte Zahlung, damit der Begünstigte die Rechnung nicht mit seinem eigenen Geld bezahlen muss. Die Zahlung ist „bedingt“, weil sie an Medicare zurückgezahlt werden muss, wenn ein Vergleich, ein Urteil, ein Schiedsspruch oder eine andere Zahlung erfolgt.

Bundesrecht hat Vorrang vor staatlichen Gesetzen und privaten Verträgen. Selbst wenn eine Einrichtung der Meinung ist, dass sie aufgrund staatlicher Gesetze oder des Inhalts ihrer Versicherungspolice der zweitrangige Zahler gegenüber Medicare ist, gelten die MSP-Bestimmungen bei der Abrechnung von Leistungen.

Verantwortlichkeiten von Leistungsempfängern im Rahmen des MSP

Als Leistungsempfänger raten wir Ihnen zu:

• Reagieren Sie rechtzeitig auf MSP-Antragsbriefe, um eine korrekte Zahlung Ihrer Medicare-Anträge zu gewährleisten;
• Seien Sie sich bewusst, dass Änderungen im Beschäftigungsverhältnis, einschließlich der Pensionierung und des Wechsels der Krankenkasse, Auswirkungen auf die Zahlung Ihrer Ansprüche haben können;
• Wenn Sie medizinische Leistungen in Anspruch nehmen, informieren Sie Ihren Arzt, andere Leistungserbringer und das Benefits Coordination & Recovery Center (BCRC) über alle Änderungen in Ihrer Krankenversicherung, die auf Sie selbst, Ihren Ehepartner oder ein Familienmitglied zurückzuführen sind, oder über Änderungen im Versicherungsschutz;
• Setzen Sie sich mit dem BCRC in Verbindung, wenn Sie oder ein Anwalt in Ihrem Namen rechtliche Schritte wegen eines medizinischen Anspruchs einleiten;
• Setzen Sie sich mit dem BCRC in Verbindung, wenn Sie in einen Autounfall verwickelt sind; und
• Setzen Sie sich mit dem BCRC in Verbindung, wenn Sie in einen Arbeitnehmerentschädigungsfall verwickelt sind.

Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt „Verwandte Links“ unter „Beneficiary Services“.

Verantwortlichkeiten der Leistungserbringer im Rahmen des MSP

Als institutioneller Leistungserbringer im Rahmen von Teil A (d.h., Krankenhäuser) sollten Sie:

• Abrechnungsinformationen einholen, bevor Sie Krankenhausleistungen erbringen. Es wird empfohlen, den CMS-Fragebogen oder einen Fragebogen zu verwenden, in dem ähnliche Fragen gestellt werden, und
• alle MSP-Informationen an den Vermittler zu übermitteln, indem Sie die Kodes für Zustand und Vorkommnis auf dem Antrag verwenden.

Als Anbieter von Teil B (d. h.,

• Befolgen Sie die korrekten Anspruchsregeln, um MSP-Informationen zu erhalten, wie z. B. eine Gruppenkrankenversicherung durch Beschäftigung oder eine nicht-gruppenspezifische Krankenversicherung, die aus einer Verletzung oder Krankheit resultiert;
• Erkundigen Sie sich bei dem Begünstigten zum Zeitpunkt des Besuchs, ob er/sie in Verbindung mit den erbrachten Leistungen rechtliche Schritte unternimmt; und
• Senden Sie eine Leistungserklärung (EOB) mit allen entsprechenden MSP-Informationen an den vorgesehenen Träger. Wenn Sie einen elektronischen Antrag einreichen, geben Sie die erforderlichen Felder, Schleifen und Segmente an, die für die Bearbeitung eines MSP-Antrags erforderlich sind.

Weitere Informationen finden Sie unter Provider Services im Abschnitt Verwandte Links.

Verantwortlichkeiten von Arbeitgebern im Rahmen des MSP

Als Arbeitgeber müssen Sie:

• Sicherstellen, dass Ihre Pläne diejenigen Personen identifizieren, für die die MSP-Anforderungen gelten;
• Sicherstellen, dass Ihre Pläne ordnungsgemäße primäre Zahlungen vorsehen, wobei Medicare nach dem Gesetz der sekundäre Zahler ist; und
• Sicherstellen, dass Ihre Pläne Mitarbeiter und die Ehepartner von Mitarbeitern, die 65 Jahre oder älter sind, Personen, die an dauerhaftem Nierenversagen leiden, und behinderte Medicare-Begünstigte, für die Medicare der sekundäre Zahler ist, nicht diskriminieren.

Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt „Verwandte Links“ unter „Employer Services“.

Gesetzliche und regulatorische Bestimmungen

Die obigen Informationen geben nur einen sehr groben Überblick über die MSP-Bestimmungen. Siehe 42 U.S.C. 1395y(b) und 42 C.F.R. Part 411 für die geltenden gesetzlichen und regulatorischen Bestimmungen.