Für viele Frauen, die keine weiteren Kinder haben wollen, bietet die Geburt eines Kindes einen sicheren und günstigen Zeitpunkt, um die dauerhafte Form der Geburtenkontrolle anzuwenden, die formell als Eileiterunterbindung und informell als Eileiterabbindung bekannt ist. Für Frauen, deren Gesundheitsversorgung durch Medicaid abgedeckt ist, kann sinnlose Bürokratie dies erschweren.
Eine Patientin, die wir Sofia nennen werden (wir verwenden nicht ihren richtigen Namen, um ihre Privatsphäre zu schützen), ist ein perfektes Beispiel für dieses Problem. Sie wollte nach der Geburt ihres vierten Kindes im März eine Eileiterunterbrechung vornehmen lassen. Der Zeitpunkt war ungünstig: In Massachusetts, wo Sofia ihr Kind zur Welt bringen wollte, herrschte gerade Hochkonjunktur, und aufgrund von Personal- und Ressourcenmangel konnte sie den Eingriff nicht wie geplant durchführen lassen. Sie verließ das Krankenhaus mit dem Plan, den Eingriff auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben.
Als die Wahloperationen im Juni wieder anliefen, sollte Sofia ihre Eileiterunterbindung neu buchen und die Anweisungen vor dem Eingriff durchgehen. Da es jedoch mehr als sechs Monate her war, dass sie die Papiere unterschrieben hatte, die Medicaid von allen Frauen verlangt, die diesen Eingriff vornehmen lassen wollen, musste sie persönlich vorstellig werden, bevor sie für die Operation angemeldet werden konnte – ein telemedizinischer Besuch war nicht zulässig, da sie die Papiere erneut unterschreiben musste. Als Sofia den Papierkram unterschreiben wollte, war der Schwangerschaftstest, den sie bei dem Besuch gemacht hatte (der routinemäßig vor dieser Art von Eingriff durchgeführt wird), positiv.
Werbung
Die Tubenligatur, die zweithäufigste Methode der Geburtenkontrolle in den Vereinigten Staaten, wird eher von schwarzen und hispanischen Frauen sowie von Frauen mit öffentlicher oder keiner Krankenversicherung verwendet. Viele Frauen, die diesen Eingriff wünschen, lassen ihn unmittelbar nach der Geburt vornehmen, wenn sie Zugang zu medizinischer Versorgung haben.
Wenn eine Frau, die von Medicaid abgedeckt ist, ihre Eileiter abbinden lassen will, muss sie den Abschnitt „Zustimmung zur Sterilisation“ des Medicaid-Formulars nach Titel XIX mindestens 30 Tage und höchstens 180 Tage vor dem Eingriff ausfüllen. Ein Notfallverzicht erfordert immer noch eine 72-stündige Wartezeit, obwohl in der Geburtshilfe Notfälle selten 72 Stunden dauern.
Werbung
Allzu oft bringt eine von Medicaid abgedeckte Patientin, die in einem Gesundheitszentrum vorgeburtlich betreut wird, ihr Baby in einem Krankenhaus zur Welt, in dem sie keinen Zugang zu ihren vorgeburtlichen Unterlagen, einschließlich der unterzeichneten Einverständniserklärung, hat – und zu diesem Zeitpunkt ist es zu spät, um zu kündigen. Wird eine der Voraussetzungen nicht erfüllt, zahlt Medicaid nicht für den Eingriff.
Aufgrund dieser Hindernisse werden nur etwa 53 % der gewünschten Eileiterligationen tatsächlich durchgeführt.
Diese Politik begann 1978, um staatlich versicherte Frauen vor Zwangssterilisationen zu schützen, zu einer Zeit, als staatlich versicherte Frauen oft Opfer von reproduktivem Zwang waren. Obwohl ursprünglich gut gemeint, sind sich viele Experten einig, dass diese Politik nun paradoxerweise öffentlich versicherte Frauen diskriminiert, indem sie ihnen zusätzliche Belastungen auferlegt, um die von ihnen gewünschte dauerhafte Verhütung zu erhalten, und ihre reproduktive Autonomie einschränkt.
Infolgedessen verlassen viele Medicaid-Patientinnen das Krankenhaus ohne Verhütungsmittel und mit einem höheren Risiko ungewollter Schwangerschaften, ganz zu schweigen von den zusätzlichen körperlichen und emotionalen Belastungen, die mit Schwangerschaft und Geburt einhergehen. Frauen, die unter Medicaid versichert sind, sind besonders gefährdet, ungewollt schwanger zu werden, und haben nur eingeschränkten Zugang zu medizinischer Versorgung, da sie kurz nach der Entbindung ihren Versicherungsschutz verlieren können.
Obwohl Vasektomien, die unter Medicaid versichert sind, auch diese Einschränkungen beinhalten, decken nur fünf Staaten in ihren staatlich regulierten Gesundheitsplänen ausdrücklich die dauerhafte Verhütung des Mannes ab. Im Gegensatz zur Eileiterunterbindung steigt die Rate der Vasektomien mit zunehmender Bildung und höherem sozioökonomischen Status, so dass sie bei privat versicherten Männern häufiger vorkommt.
Privatversicherte Patienten, ob weiblich oder männlich, können eine Eileiterunterbindung oder Vasektomie vornehmen lassen, wann immer sie wollen, und zwar ohne jeglichen Papierkram oder 30-tägige Wartezeit. Dies führt zu einer Zweiteilung der Versorgung: Privatversicherte haben sofortigen Zugang zu dauerhafter Empfängnisverhütung, während gesetzlich Versicherte nicht die gleiche Möglichkeit haben, DeepL.
Die Covid-19-Pandemie hat diese Barrieren noch verstärkt, da die Krankheit die Art und Weise, wie Medizin praktiziert wird, radikal verändert. In der Geburtshilfe und Gynäkologie wurden viele ambulante Besuche, einschließlich pränataler Besuche und gynäkologischer Routinebesuche, auf Telemedizin umgestellt, um die unnötige Belastung der Patienten durch risikoreiche Krankenhaus- und Klinikaufenthalte zu minimieren. Viele Krankenhäuser, darunter auch die, in denen wir arbeiten, haben während der Pandemie ihre Standardverfahren für die Einholung von Einwilligungen aktualisiert und empfehlen eine mündliche Einwilligung zur Unterzeichnung im Namen der Patientin, um den Kontakt zu minimieren.
Medicaid hat jedoch klargestellt, dass die Patientinnen auch während Covid-19 das Medicaid-spezifische Einwilligungsformular persönlich unterzeichnen müssen, damit das Verfahren abgedeckt ist. Das bedeutet, dass ein unnötiger, belastender Besuch in der Praxis hinzukommt, der die Patientin von der Arbeit abhält und das Risiko einer Exposition gegenüber SARS-CoV-2, dem Virus, das Covid-19 verursacht, für sie und ihr Baby erhöht.
Patientinnen wie Sofia, die die Einverständniserklärung vor dem Covid-19-Eingriff unterschrieben hatten und deren Eingriffe sich verzögerten, sind nun aus der 180-Tage-Wartefrist herausgefallen und müssen zu einem Bürobesuch kommen, um die Einverständniserklärung erneut zu unterschreiben, und dann weitere 30 Tage warten, um einen Termin für einen Eingriff zu vereinbaren, über den sie bereits beraten wurden und den sie sich gewünscht haben.
Wir leben und arbeiten in Massachusetts, einem Staat, der Wert auf reproduktive Gerechtigkeit und die Gesundheit von Müttern legt. Angesichts der Tatsache, dass fast die Hälfte der Schwangerschaften ungewollt ist, besteht ein wichtiger Schritt zur Senkung der Müttersterblichkeit darin, Frauen die Wahl und die Möglichkeit zu geben, Entscheidungen über ihre Fruchtbarkeit zu treffen – und Patienten, die eine Schwangerschaft verhindern wollen, dies zu ermöglichen.
Es gab zahlreiche verpasste Gelegenheiten, Sofias ungeplante Schwangerschaft zu verhindern. Die von Medicaid vorgeschriebene Wartezeit für Eileiterunterbrechungen war vor Covid-19 ein unnötiges und archaisches Hindernis, das jetzt noch schwieriger und relevanter ist.
Die Pandemie wird zweifellos weitere unvorhergesehene und ungeplante Hindernisse für den Zugang zur Gesundheitsversorgung mit sich bringen. In anderen Bereichen des Gesundheitssystems hat sie Flexibilität, Einfallsreichtum und schnelle Anpassung hervorgebracht. Bei Medicaid sollte sie die gleiche Reaktion auslösen. Wir fordern die politischen Entscheidungsträger auf, diese Dynamik zu nutzen: elektronische Unterschriften zuzulassen, die telemedizinischen Möglichkeiten für die Einwilligung zu erweitern, die 180-Tage-Frist zu verlängern und so den öffentlich versicherten Frauen die reproduktive Autonomie zu geben, die sie brauchen und verdienen.
Divya Dethier befindet sich im letzten Jahr ihrer Facharztausbildung in Geburtshilfe und Gynäkologie am Brigham and Women’s Hospital und am Massachusetts General Hospital in Boston. Megan L. Evans ist Geburtshelferin und Gynäkologin am Tufts Medical Center und Assistenzprofessorin für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Tufts University School of Medicine in Boston. Erin Tracy Bradley ist Geburtshelferin und Gynäkologin am Massachusetts General Hospital und außerordentliche Professorin für Geburtshilfe, Gynäkologie und Reproduktionsbiologie an der Harvard Medical School.