Gemeinschaftlich erworbene Lungenentzündung (CAP) in der Schwangerschaft
Klinische Merkmale, Häufigkeit und Risikofaktoren
Die klinischen Merkmale der Lungenentzündung in der Schwangerschaft ähneln denen der Krankheit bei Nichtschwangeren. Fieber, produktiver Husten, pleuritische Brustschmerzen und Dyspnoe sind die häufigsten Symptome. Schwangere Frauen haben aufgrund der immunologischen und physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft ein höheres Risiko für Morbidität und Mortalität durch Lungenentzündung.
Zusätzliche Risikofaktoren für die Morbidität sind Rauchen, Asthma, Immunsuppression und Fettleibigkeit.
Zu den in Betracht zu ziehenden Arten der Lungenentzündung gehören die ambulant erworbene Lungenentzündung (0.4-2,7/1000 Geburten in großen Geburtskohorten), virale Pneumonie und Aspirationspneumonie.
Diagnose und Differentialdiagnose
Erstellung der Diagnose
Die Diagnose wird am besten durch klinische Symptome, körperliche Untersuchung und Bestätigung durch Röntgenaufnahmen der Brust gestellt. Wichtige Informationen, die in der Anamnese zu erfragen sind, umfassen Reisen und spezifische Expositionen. Berücksichtigen Sie außerdem nationale und internationale Ausbrüche wie H1N1 oder SARS.
Physische Untersuchung: Rasselgeräusche und pulmonale Veränderungen wie Dumpfheit sind trotz der Erkrankung oft nicht vorhanden.
Die Röntgenbilder der Brust bei bakterieller CAP zeigen im Allgemeinen Konsolidierungsbereiche in einem Lappen oder multilobar. Pleuraergüsse sind ungewöhnlich. Flächige Infiltrate deuten eher auf eine atypische Pneumonie oder virale Ursachen hin.
Eine Kultur des Sputums und eine Gram-Färbung zur Identifizierung des Organismus können bei der Festlegung der Therapie hilfreich sein, sind jedoch häufig negativ. Bei erkrankten Frauen können Blutkulturen nützlich sein. Urin-Antigentests auf S. pneumoniae und Legionella-Spezies können bei einigen Frauen wichtig sein.
Gemeinschaftlich erworbene Lungenentzündungen können durch Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (kann methicillinresistent sein) und Pseudomonas aeruginsa verursacht werden. Atypische Erreger wie Legionella species, Mycoplasma pneumoniae und Chalmydophila pneumoniae kommen ebenfalls vor. Zu den Viren, die eine CAP verursachen können, gehören Influenza A und B sowie Varizellen. Andere, weniger häufige Erreger sind Pilze, Pneumocystis carinii und Kokzidiomykose. Bei der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit anderer ungewöhnlicher Organismen kann eine Reiseanamnese zur Dokumentation bestimmter Expositionen von entscheidender Bedeutung sein.
Zusätzliche Tests, die hilfreich sein können, umfassen die Pulsoximetrie, um eine Hypoxämie selbst bei einer gut aussehenden schwangeren Frau anzuzeigen. Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage können schwer kranken Frauen vorbehalten werden oder solchen, die nicht auf die anfängliche Antibiotikatherapie ansprechen.
Scores für den Schweregrad der Erkrankung werden bei erwachsenen Patienten mit Lungenentzündung routinemäßig verwendet, um die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung und einer Behandlung auf der Intensivstation zu bestimmen. Obwohl diese Scores bei Erwachsenen validiert sind, wurden sie in der Schwangerschaft nicht verwendet. Die meisten schwangeren Frauen mit Lungenentzündung werden wegen des hohen Risikos für mütterliche und fetale Morbidität zur intravenösen Antibiotikagabe und zur Beobachtung ins Krankenhaus eingewiesen.
Differenzialdiagnose
Die Differenzialdiagnose für eine ambulant erworbene Pneumonie kann eine Pyelonephritis mit ARDS, ein Lungenödem, eine Bronchitis, Asthma, eine vom Lungenparenchym oder den Lymphknoten ausgehende Masse, eine Lungenembolie, eine Kardiomyopathie, einen Reflux und eine andere Lungenerkrankung wie eine Tuberkulose umfassen. Wie bereits erwähnt, sind die Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die Bronchoskopie und die Anamnese sehr nützlich, um die Liste der Diagnosen zu sortieren.
Aspirationspneumonie wird im Allgemeinen als postoperative Komplikation gesehen. Orale Flora und/oder Mageninhalt im Lungenraum können zu Tachypnoe, Lungenödem, Spasmen und einem diffusen Pneumonitisbild auf dem Röntgenbild der Brust führen.
Pilzpneumonien können Komplikationen bei disseminierten Infektionen wie der Kokzidioidomykose sein. Dieser Organismus kommt im Allgemeinen im Südwesten der Vereinigten Staaten vor. Diese Patienten können sich mit Fieber, Husten, Kopfschmerzen, Unwohlsein und Erythema nodosum vorstellen. Ein hohes Risiko für ungewöhnliche Erreger haben auch Frauen mit Immunsuppression, wie HIV-Infizierte mit niedrigen CD4-Werten, die ein Risiko für Pneumocystis jirovecii haben.
Behandlung
Die Hauptstütze der Behandlung einer Lungenentzündung ist eine sofortige antibiotische Therapie. Empirische Antibiotika, die Betalaktame wie Cefotaxim oder Ceftriaxon oder Ampicillin-Sulbactam plus Azithromycin enthalten, decken die wahrscheinlichsten Erreger einer CAP ab. Fluorchinolone und Doxycyclin sind zu vermeiden. Wenn eine Abdeckung von Pseudomonaden erforderlich ist, sollte ein antipseudomonales Betalaktam wie Cefopim, Imepenem, Piperacillin-Tazobactam plus ein Aminoglykosid plus Azithromycin in Betracht gezogen werden.
Bei Influenza A ist eine sofortige Therapie mit Oseltamavir angezeigt, ohne dass das Vorliegen einer Grippe bestätigt wurde. Bei einer Varizellen-Pneumonie ist eine sofortige Therapie mit Aciclovir angezeigt. Ein klinisches Ansprechen auf die Therapie ist innerhalb von 48-72 Stunden zu erwarten; das Abklingen der Symptome und der Röntgenbefunde in der Brust kann sich jedoch verzögern. Sobald eine klinische Besserung nach der IV-Therapie eintritt, ist der Übergang zu oralen Antibiotika angemessen, um eine 7- bis 10-tägige Antibiotikatherapie zu vervollständigen.
Bei Behandlungsfehlern kann eine Neubewertung der Antibiotikawahl erforderlich sein. Obwohl es angebracht ist, das Sputum zu rekultivieren, ist es wichtig, die Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren und zu wissen, dass die oberen Atemwege mit Organismen kolonisiert sein können, die die Lungenentzündung nicht verursachen. Bei Verdacht auf Behandlungsversagen ist eine Wiederholung der Anamnese zu erwägen, um verdächtige Expositionen oder eine Reisegeschichte zu klären. Darüber hinaus kann eine Bronchoskopie mit Lavage hilfreich sein.
Für schwangere Frauen, die zu undichten Kapillaren neigen, sind fiebersenkende Mittel und ein sorgfältiges Flüssigkeitsmanagement wichtig. Eine kontinuierliche Pulsoxymetrie kann zusammen mit einer kontinuierlichen Überwachung des Fötus nützlich sein, wenn sich vorzeitige Wehen abzeichnen oder die mütterliche Hypoxämie nicht korrigiert wurde.
Die intrapartale und postpartale Therapie ist die gleiche. Fluorchinolone und Doxyclylin können bei fehlendem Stillen anstelle von Azithroymycin verwendet werden.
Komplikationen
Zu den mütterlichen Komplikationen einer Lungenentzündung gehören Atemversagen, Lungenödem, ARDS und Hypoxämie. Frauen mit viraler Pneumonie können auch überlagernde bakterielle Infektionen entwickeln.
Fetale Probleme können im Zusammenhang mit vorzeitigen Wehen, vorzeitigem Blasensprung und Frühgeburt auftreten. Einige Studien zeigen, dass neben vorzeitigen Wehen und Entbindungen auch eine fetale Wachstumsbeschränkung eine mögliche Langzeitfolge für diese exponierten Föten ist.
Das Flüssigkeitsmanagement ist entscheidend, um das Risiko eines Lungenödems zu minimieren. Antipyretika sind angezeigt, um die Zeit, in der das Baby Fieber ausgesetzt ist, zu reduzieren; allerdings kann die Infektion die Anfälligkeit für Tylenol-Toxizität erhöhen, und die Tylenol-Dosierung sollte überwacht werden.
Prognose und Ergebnis
Die meisten Studien zur Antibiotikatherapie bei Lungenentzündung zeigen, dass eine möglichst früh im Verlauf begonnene Therapie mit der besten Prognose verbunden ist. Dies gilt für bakterielle, atypische und virale Lungenentzündungen. So war beispielsweise die Sterblichkeitsrate bei H1N1 in der Schwangerschaft am höchsten bei schwangeren Frauen und Frauen nach der Geburt, bei denen die antivirale Therapie bis zur Bestätigung der Influenza verzögert wurde. Außerdem wurden in der Gruppe, bei der die antivirale Therapie erst einige Tage nach dem Auftreten der Erkrankung begonnen wurde, mehr Patienten wegen Atemversagens auf die Intensivstation eingeliefert, die beatmet werden mussten.
Prävention ist die wichtigste Voraussetzung für den Schutz Erwachsener vor Lungenentzündung. Die Grippeimpfung mit inaktivierten Viren wird für alle schwangeren Frauen jährlich unabhängig vom Schwangerschaftsalter während der Grippesaison empfohlen. Die Pneumokokkenimpfung wird für Schwangere mit bestimmten Risikofaktoren empfohlen, darunter: Rauchen, Nieren-, Herz-Kreislauf- oder Lebererkrankungen, Diabetes mellitus, Liquorlecks, Alkoholismus oder Asplenie. Die Varizellen-Impfung wird für Frauen nach der Geburt empfohlen, wenn sie keine Windpocken hatten oder zuvor geimpft wurden.
Was ist die Evidenz für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. „Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults“. Clin Infect Dis. Vol. 44. 2007. pp. S27(Diese Leitlinien befassen sich mit der Beurteilung und Behandlung von Erwachsenen mit ambulant erworbener Lungenentzündung und konzentrieren sich auf die Auswahl geeigneter Antibiotika für die empirische Therapie sowie auf den Ort der Behandlung. Diese Leitlinien sind nicht spezifisch für die Schwangerschaft.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. „Community-acquired pneumonia in pregnancy“. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Dies ist eine umfassende Übersicht über Lungenentzündung in der Schwangerschaft, die die IDSA/ATS-Leitlinien im Kontext der Schwangerschaft diskutiert. Darüber hinaus wird ausführlich auf die Darstellung der Lungenentzündung in der Schwangerschaft sowie auf die fetalen Folgen eingegangen.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. „Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) Virus Illness Among Pregnant Women in The United States“. JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517(Retrospektive Überprüfung von 788 schwangeren Frauen, bei denen eine H1N1-Erkrankung festgestellt wurde, von denen 5 % starben und 22,6 % auf die Intensivstation eingeliefert wurden. Diese Daten geben Aufschluss über den Verlauf und die Folgen von Behandlungsverzögerungen bei schwangeren und postpartalen Frauen, die 2009 mit H1N1 infiziert waren.)
Brito, V, Niederman, MS. „Pneumonia Complicating Pregnancy“. Clin Chest Med. Vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Hervorragender Überblick über Lungenentzündungen, die eine Schwangerschaft komplizieren, mit eingehender Diskussion der am häufigsten vorkommenden Organismen und der klinischen Präsentation.)