Krankenversicherungs-Glossar

POS: POS steht für „Point of Service“. POS-Pläne vereinen Elemente von HMO- und PPO-Plänen. Als Mitglied eines POS-Tarifs müssen Sie unter Umständen einen Hausarzt wählen, der dann Überweisungen an Fachärzte aus dem Netz der Krankenversicherungsgesellschaft ausstellt, die zu den bevorzugten Anbietern gehören. Für Leistungen, die von Anbietern erbracht werden, die nicht dem Netz angehören, müssen Sie in der Regel mehr bezahlen, und die Kosten werden möglicherweise gar nicht übernommen. Ein POS-Plan kann das Richtige für Sie sein, wenn:

• Sie bereit sind, sich an die Regeln zu halten und Ihre Versorgung möglicherweise über einen Hausarzt zu koordinieren
• Ihr Lieblingsarzt bereits am Netz teilnimmt (verwenden Sie unser Tool zur Arztsuche, um dies herauszufinden)

PPO: PPO bedeutet „Preferred Provider Organization“. Wie der Name schon sagt, müssen Sie bei einem PPO-Tarif Ihre medizinische Versorgung von Ärzten oder Krankenhäusern in Anspruch nehmen, die auf der Liste der bevorzugten Anbieter der Versicherungsgesellschaft stehen, wenn Sie möchten, dass Ihre Ansprüche auf höchstem Niveau bezahlt werden. Sie sind wahrscheinlich nicht verpflichtet, Ihre Versorgung durch einen einzigen Hausarzt zu koordinieren, wie es bei einer HMO der Fall wäre, aber es liegt an Ihnen, sicherzustellen, dass die von Ihnen aufgesuchten Gesundheitsdienstleister am PPO teilnehmen. Leistungen, die von Anbietern außerhalb des Netzes erbracht werden, sind möglicherweise nicht abgedeckt oder werden zu einem niedrigeren Satz bezahlt. Es gibt eine große Auswahl an PPO-Tarifen, viele davon mit niedrigen monatlichen Beiträgen. Ein PPO kann für Sie geeignet sein, wenn:

• Ihr bevorzugter Arzt bereits am PPO teilnimmt (verwenden Sie unser Tool zur Arztsuche, um dies herauszufinden)
• Sie ein gewisses Maß an Freiheit wünschen, um Ihre Gesundheitsversorgung selbst zu steuern, aber nichts dagegen haben, innerhalb einer Liste bevorzugter Anbieter zu arbeiten

Teilzeitbeschäftigte: Als Teilzeitbeschäftigter gilt, wer zwischen 20 und 29 Stunden pro Woche arbeitet. Teilweise Arbeitsunfähigkeit: Ein Zustand, in dem ein Mitglied der Gruppenkrankenversicherung aufgrund einer Krankheit oder Verletzung nicht alle, aber einige seiner beruflichen Pflichten erfüllen kann. Die genauen Definitionen sind von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich. Teilweise Krankenhausbehandlung: Dies ist ein Begriff aus dem Gesundheitswesen, der sich auf ambulante Leistungen bezieht, die in einem Krankenhaus als Alternative oder im Anschluss an eine stationäre Behandlung von psychischen Erkrankungen oder Drogenmissbrauch erbracht werden. Teilnehmender Anbieter: Im Allgemeinen wird dieser Begriff als Synonym für Netzanbieter verwendet. Allerdings schließen nicht alle Gesundheitsdienstleister Verträge mit Krankenversicherungen auf der gleichen Ebene ab. Einige Anbieter, die mit Versicherern auf niedrigeren Ebenen Verträge abschließen, werden manchmal als „teilnehmende Anbieter“ und nicht als „bevorzugte Anbieter“ bezeichnet. Peer-Review: Dieser Begriff bezieht sich auf das Verfahren, bei dem ein Arzt oder ein Team von Fachleuten aus dem Gesundheitswesen die Leistungen, den Verlauf einer medizinischen Behandlung oder die Schlussfolgerungen einer wissenschaftlichen medizinischen Studie eines anderen Arztes oder einer Gruppe von medizinischen Experten überprüft. Die Begutachtung muss von einem Arzt oder einem Team medizinischer Experten durchgeführt werden, die über die gleiche Ausbildung und das gleiche Fachwissen verfügen wie der Arzt oder das Team, das die fragliche Behandlung oder Studie durchführt. Regelmäßige Gesundheitsuntersuchung: Eine regelmäßige Gesundheitsuntersuchung ist in der Regel eine Untersuchung, die regelmäßig zu präventiven Zwecken durchgeführt wird, wie eine Routineuntersuchung oder ein jährlicher Check-up. Regelmäßige Gynäkologische Untersuchung: Bei einer regelmäßigen gynäkologischen Untersuchung handelt es sich in der Regel um eine Routineuntersuchung, die regelmäßig zu Präventionszwecken durchgeführt wird, z. B. ein PAP-Abstrich. Physikalische Therapie: Physiotherapeutische Leistungen umfassen in der Regel Rehabilitationsleistungen, die von einem zugelassenen Physiotherapeuten erbracht werden, um Körperfunktionen wie Gehen, Sprechen, den Gebrauch von Gliedmaßen usw. wiederherzustellen. Ort der Leistung: Die Art der Einrichtung, in der die Gesundheitsleistungen erbracht wurden, sei es zu Hause, im Krankenhaus, in der Klinik, im Büro usw.. Name des Plans: Der Name des von der Versicherungsgesellschaft angebotenen Gesundheitsplans. Planart:PPO

PPO bedeutet „Preferred Provider Organization“. Wie der Name schon sagt, müssen Sie bei einem PPO-Tarif Ihre medizinische Versorgung von Ärzten oder Krankenhäusern in Anspruch nehmen, die auf der Liste der bevorzugten Anbieter der Versicherungsgesellschaft stehen, wenn Sie möchten, dass Ihre Ansprüche auf höchstem Niveau bezahlt werden. Wahrscheinlich sind Sie nicht verpflichtet, Ihre Versorgung durch einen einzigen Hausarzt zu koordinieren, wie es bei einer HMO der Fall wäre, aber es liegt an Ihnen, dafür zu sorgen, dass die von Ihnen aufgesuchten Gesundheitsdienstleister am PPO teilnehmen. Leistungen, die von Anbietern außerhalb des Netzes erbracht werden, sind möglicherweise nicht abgedeckt oder werden zu einem niedrigeren Satz bezahlt. Es gibt eine große Auswahl an PPO-Tarifen, viele davon mit niedrigen monatlichen Beiträgen. Ein PPO-Tarif kann das Richtige für Sie sein, wenn:

• Ihr bevorzugter Arzt bereits an einem PPO teilnimmt (verwenden Sie unser Tool zur Arztsuche, um dies herauszufinden)
• Sie ein gewisses Maß an Freiheit wünschen, um Ihre Gesundheitsversorgung selbst zu steuern, aber nichts dagegen haben, mit einer Liste bevorzugter Anbieter zu arbeiten

HMO
HMO bedeutet „Health Maintenance Organization“. HMO-Pläne bieten eine breite Palette von Gesundheitsleistungen über ein Netz von Leistungserbringern an, die einen Exklusivvertrag mit der HMO abgeschlossen haben oder die sich bereit erklären, den Mitgliedern Leistungen zu einem im Voraus ausgehandelten Tarif zu erbringen. Als Mitglied einer HMO müssen Sie einen Hausarzt („PCP“) wählen, der den Großteil Ihrer medizinischen Versorgung übernimmt und Sie bei Bedarf an HMO-Spezialisten überweist. Bei einigen HMO-Tarifen müssen Sie einen Selbstbehalt leisten, bevor die Leistungen abgedeckt sind. Bei anderen müssen Sie nur eine Zuzahlung leisten, wenn die Leistungen in Anspruch genommen werden. Gesundheitsleistungen, die außerhalb der HMO in Anspruch genommen werden, sind in der Regel nicht abgedeckt, obwohl es in Notfällen Ausnahmen geben kann. Eine HMO kann das Richtige für Sie sein, wenn:

• Sie bereit sind, sich an die Regeln zu halten und Ihre Versorgung durch einen Hausarzt zu koordinieren
• Sie umfassende Leistungen zu einem angemessenen monatlichen Beitrag suchen
• Sie Wert auf präventive Leistungen legen: Die Abdeckung von Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen und ähnlichen Leistungen wird von HMOs oft besonders hervorgehoben

Netzwerk
Ein „Netzwerk“-Plan ist eine Variante eines PPO-Plans. Bei einem Netzplan müssen Sie Ihre medizinische Versorgung von Ärzten oder Krankenhäusern in Anspruch nehmen, die dem Netz der Versicherungsgesellschaft angehören, wenn Sie wollen, dass Ihre Ansprüche auf höchstem Niveau bezahlt werden. Sie sind wahrscheinlich nicht verpflichtet, Ihre Versorgung durch einen einzigen Hausarzt zu koordinieren, wie es bei einer HMO der Fall wäre, aber es liegt an Ihnen, dafür zu sorgen, dass die von Ihnen aufgesuchten Gesundheitsdienstleister am Netz teilnehmen. Leistungen, die von Anbietern außerhalb des Netzes erbracht werden, sind möglicherweise nicht abgedeckt oder werden zu einem niedrigeren Satz bezahlt. Ein Netzplan kann für Sie richtig sein, wenn:

• Ihr bevorzugter Arzt bereits am Netz teilnimmt (verwenden Sie unser Tool zur Arztsuche, um dies herauszufinden)
• Sie ein gewisses Maß an Freiheit wünschen, um Ihre Gesundheitsversorgung selbst zu steuern, es Ihnen aber nichts ausmacht, innerhalb eines Netzes von bevorzugten Anbietern zu arbeiten

POS
POS steht für „Point of Service“. POS-Pläne vereinen Elemente von HMO- und PPO-Plänen. Als Mitglied eines POS-Tarifs müssen Sie unter Umständen einen Hausarzt wählen, der dann Überweisungen an Fachärzte aus dem Netz der bevorzugten Anbieter der Krankenkasse ausstellt. Für Leistungen, die von Anbietern erbracht werden, die nicht dem Netz angehören, müssen Sie in der Regel mehr bezahlen, und die Kosten werden möglicherweise gar nicht übernommen. Ein POS-Plan kann für Sie richtig sein, wenn:

• Sie bereit sind, sich an die Regeln zu halten und möglicherweise Ihre Versorgung durch einen Hausarzt zu koordinieren
• Ihr bevorzugter Arzt bereits am Netz teilnimmt (verwenden Sie unser Tool zur Arztsuche, um dies herauszufinden)

Indemnity
Auch „fee-for-service“-Pläne genannt, erlauben Indemnity-Pläne Ihnen in der Regel, Ihre Gesundheitsversorgung selbst zu steuern und beliebige Ärzte oder Krankenhäuser zu besuchen. Die Versicherungsgesellschaft zahlt dann einen bestimmten Anteil der Gesamtkosten. Es kann sein, dass Sie einige Leistungen im Voraus bezahlen müssen und dann bei der Versicherung einen Antrag auf Erstattung stellen. Bei Indemnity-Plänen müssen Sie in der Regel eine jährliche Selbstbeteiligung leisten. Aufgrund der Freiheit, die sie den Mitgliedern gewähren, sind Indemnity-Pläne manchmal teurer als andere Arten von Plänen. Ein Indemnity-Plan kann für Sie richtig sein, wenn:

• Sie wollen die größtmögliche Freiheit bei der Wahl der Ärzte oder Krankenhäuser, die Sie aufsuchen
• Sie haben nichts dagegen, die Abrechnung und Erstattung Ihrer Ansprüche selbst zu koordinieren

EPO (Exclusive Provider Organization).
Ein EPO ist eine exklusive Anbieterorganisation. Als Mitglied einer EPO können Sie die Ärzte und Krankenhäuser innerhalb des EPO-Netzes in Anspruch nehmen, sich aber nicht außerhalb des Netzes behandeln lassen. Es gibt keine Leistungen außerhalb des Netzes. Versicherungsscheinnummer: Eine eindeutige Nummer, die jede bei der Versicherungsbehörde eines Staates eingereichte Krankenversicherungspolice identifiziert. Laufzeit der Police: Der Zeitraum, für den ein Krankenversicherungsvertrag Versicherungsschutz bietet. PPACA: Am 23. März 2010 unterzeichnete Präsident Obama den Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) als Gesetz. Es handelt sich um ein Gesetz (Public Law 111-148), das gemeinhin als Gesundheitsreformgesetz bezeichnet wird. Das neue Gesetz schreibt unter anderem vor, dass alle Amerikaner ab 2014 einen Mindestversicherungsschutz erhalten müssen. Ab diesem Zeitpunkt können Krankenversicherungen den Versicherungsschutz für Einzelpersonen nicht mehr aufgrund einer Vorerkrankung verweigern. Praktische Krankenschwester: Eine zugelassene Krankenschwester, die „pflegerische“ Dienstleistungen wie Hilfe beim Gehen, Baden, Füttern usw. erbringt. Praktische Krankenschwestern und -pfleger verabreichen keine Medikamente und erbringen keine anderen streng medizinischen Leistungen. Vorabgenehmigung: -siehe Vorabgenehmigung/Vorbescheinigung #2. Vorabgenehmigung/Vorbescheinigung: Diese Begriffe werden häufig synonym verwendet, können sich aber auch auf bestimmte Verfahren im Zusammenhang mit der Krankenversicherung oder der Gesundheitsversorgung beziehen.

1) Am häufigsten beziehen sich „Vorabgenehmigung“ und „Vorzertifizierung“ auf das Verfahren, mit dem einem Patienten die Kostenübernahme für ein bestimmtes medizinisches Verfahren oder ein verschreibungspflichtiges Medikament vorab genehmigt wird. Krankenversicherungen können verlangen, dass Patienten bestimmte Kriterien erfüllen, bevor sie die Kosten für bestimmte Operationen oder Medikamente übernehmen. Für die Vorabgenehmigung eines solchen Medikaments oder einer solchen Dienstleistung verlangt die Krankenkasse in der Regel, dass der Arzt des Patienten Aufzeichnungen und/oder Laborergebnisse vorlegt, die den Zustand des Patienten und seine Behandlungsgeschichte dokumentieren.
2) Der Begriff „Vorabgenehmigung“ kann auch für das Verfahren verwendet werden, mit dem ein Krankenhaus eine Krankenkasse über die stationäre Aufnahme eines Patienten informiert. Dies kann auch als „Vorabgenehmigung“ bezeichnet werden. Vorbestehender Zustand: Ein Gesundheitsproblem, das vor dem Datum des Inkrafttretens Ihres Krankenversicherungsschutzes bestand oder behandelt wurde. Die meisten Krankenversicherungsverträge enthalten eine Vorerkrankungsklausel, in der die Bedingungen beschrieben werden, unter denen die Krankenkasse medizinische Kosten im Zusammenhang mit einer Vorerkrankung übernimmt. Weitere Informationen finden Sie auch unter Ausschluss von Vorerkrankungen. Ausschluss vorbestehender Krankheiten: siehe Vorbestehende Krankheiten. In einigen Fällen kann eine Krankenkasse die Vorerkrankungen eines Patienten von der Deckung durch einen neuen Krankenversicherungstarif ausschließen. Dies ist eher bei Einzel- und Familienkrankenversicherungen und weniger bei Gruppenkrankenversicherungen üblich. Der PPACA verbietet den Ausschluss von Vorerkrankungen für alle Tarife ab Januar 2014 und verbietet den Ausschluss von Vorerkrankungen für alle Kinder unter 19 Jahren in neuen Verträgen, die ab dem 23. September 2010 verkauft werden. Prämie: Der Gesamtbetrag, der an die Versicherungsgesellschaft für den Krankenversicherungsschutz gezahlt wird. In der Regel handelt es sich um eine monatliche Gebühr. Im Rahmen der Gruppenkrankenversicherung wird die Prämie ganz oder teilweise vom Arbeitgeber im Namen des Arbeitnehmers oder seiner Angehörigen gezahlt. Verschreibungspflichtige Medikamente: Ein Medikament, das nur auf ärztliche Verschreibung erhältlich ist und von der Food and Drug Administration zugelassen wurde. Kostenübernahme für verschreibungspflichtige Medikamente: Der Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente variiert je nach Versicherungsträger und Tarifart. In der Regel werden verschreibungspflichtige Medikamente auf eine der beiden folgenden Arten abgedeckt:

– Die Versicherung übernimmt einen bestimmten Prozentsatz, nachdem der Selbstbehalt erreicht ist.
– Die Versicherung übernimmt die Kosten für das Medikament, aber es ist eine Zuzahlung bei der Verschreibung erforderlich. Präventive Leistungen: Abgedeckte Leistungen, die der Vorbeugung von Krankheiten oder der Erkennung von Krankheiten dienen, solange sie noch leicht zu behandeln sind. Der PPACA verpflichtet die Versicherer, bestimmte Präventionsleistungen ohne Selbstbehalt, Zuzahlung oder Mitversicherung zu übernehmen. Diese Regelung gilt nicht für Grandfathered-Pläne. Das HHS ist dabei, die Definition von Präventionsleistungen zu aktualisieren. Vorbeugende Pflege: Medizinische Leistungen, die nicht für ein bestimmtes Leiden erbracht werden, sondern auf die Prävention und Früherkennung von Krankheiten ausgerichtet sind. Diese Art der Versorgung wird am besten durch Routineuntersuchungen und Impfungen veranschaulicht. Einige Krankenversicherungen schränken die Kostenübernahme für präventive Leistungen ein, während andere diese Leistungen fördern. Beachten Sie, dass Vorsorgeuntersuchungen für Säuglinge, Impfungen, regelmäßige Prostatauntersuchungen, Abstriche vom Mutterkuchen und Mammographien zwar als präventive Leistungen gelten, aber auch dann abgedeckt werden können, wenn Ihre Krankenkasse die Kostenübernahme für andere präventive Leistungen einschränkt. Primärversorgung: Grundlegende Gesundheitsdienstleistungen, die im Allgemeinen von Ärzten für Familienmedizin, Kinderheilkunde oder Innere Medizin erbracht werden. Hausarzt (Primary Care Physician, PCP): Ein Patient kann verpflichtet sein, einen Hausarzt zu wählen. Ein Hausarzt ist in der Regel der wichtigste Gesundheitsdienstleister eines Patienten. Der Hausarzt ist die erste Anlaufstelle für die Gesundheitsversorgung und kann den Patienten für zusätzliche Leistungen an Spezialisten überweisen. Primärer Versicherungsschutz: Wenn eine Person bei mehreren Krankenversicherungen versichert ist, ist der primäre Versicherungsschutz derjenige, der die Ansprüche zuerst begleicht. Siehe auch: COB. Vorabgenehmigung: -siehe Vorabgenehmigung/Vorbescheinigung #1. Bewährungszeit: Eine von der Krankenkasse festgelegte Wartezeit, in der der Versicherungsschutz für bestimmte Vorerkrankungen ausgeschlossen werden kann. Anbieter: Ein Begriff, der von den Krankenversicherungen üblicherweise zur Bezeichnung eines Gesundheitsdienstleisters verwendet wird, sei es ein Arzt oder eine Krankenschwester, ein Krankenhaus oder eine Klinik. Leistungserbringerabschreibung: Die Differenz zwischen der tatsächlichen Gebühr und der zulässigen Gebühr, die ein Leistungserbringer im Netz einem Patienten, der einem Krankenversicherungsplan angehört, der das Leistungserbringernetz nutzt, nicht in Rechnung stellen darf. Weitere Informationen finden Sie unter Zulässige Kosten.