Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion

März 31, 2014

Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion ist ein Verfahren, das häufig in der Notaufnahme sowohl aus diagnostischen als auch aus therapeutischen Gründen durchgeführt wird. Der Kopfschmerz nach einer Lumbalpunktion (LP) ist eine der häufigsten Komplikationen bei LPs (6 – 36 % Inzidenz) und ist im Wesentlichen eine klinische Diagnose, die auf der Anamnese einer Durapunktion und dem posturalen Charakter des Kopfschmerzes mit begleitenden Symptomen beruht. Darüber hinaus können Kopfschmerzen nach einer LP, die nicht behandelt werden, zu einer Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens führen, und es gibt Fallberichte über subdurale Hämatome, Hernien und Todesfälle. Bei der Vorbeugung und Behandlung von Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion sind beide Aspekte gleichermaßen wichtig. Im Folgenden wird erörtert, welche Techniken und Präventionsmaßnahmen evidenzbasiert sind und welche nicht.

Was ist die Pathophysiologie von Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion?

Es gibt zwei Mechanismen, von denen wir glauben, dass sie die Ursache für Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion sind:

1. Die Lumbalpunktion ist ein traumatisches Verfahren, bei dem eine Nadel durch die Dura eingeführt wird, um in den Duralraum zu gelangen. Nachdem die Nadel aus dem Duralraum zurückgezogen wurde, kann ein „Loch“ in der Dura zurückbleiben. Wenn dieses „Loch“ groß genug ist, kann Liquorflüssigkeit austreten und einen Druckabfall im Liquor verursachen. Es wird vermutet, dass dieser Druckabfall die Flüssigkeit, die das Gehirn stützt, verringert und so einen Zug auf das Gehirn ausübt, der zu den Kopfschmerzen führt.
2. Es wird auch vermutet, dass ein Abfall des Liquorvolumens eine direkte Aktivierung der Adenosinrezeptoren bewirkt. Diese Aktivierung führt zu einer Vasodilatation der zerebralen Gefäße, die eine „zerebrale Dehnung“ verursachen und zu Kopfschmerzen führen kann.

Was gibt es für Hinweise auf die Prävention von Kopfschmerzen nach einer LP?

Nadelgröße: Die Größe der Durapunkturstelle ist direkt proportional zur Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Kopfschmerzen. Inzidenz von Kopfschmerzen:

• 16 – 19G Nadel ≈ 70%
• 20 – 22G Nadel ≈ 40%
• 24 – 27G Nadel ≈ 12%

Die Nadelgröße muss jedoch groß genug sein, um Flüssigkeit sicher und effizient zu entnehmen und genaue Öffnungsdrücke zu messen. Wirbelsäulennadeln < 22G können falsche Öffnungsdrücke anzeigen und brauchen bis zu 6 Minuten, um 2 ml Liquor zu entnehmen. Daher ist die kleinste empfohlene Nadelgröße für diagnostische und therapeutische LPs 22G

Richtung des Nadelschliffs: Duralfasern verlaufen in Längsrichtung von oben nach unten, daher wird eine parallel zu diesen Fasern verlaufende Nadelabschrägung sie nur auseinanderdrücken und nicht zerreißen, richtig?

• 1021 Lumbalpunktionen durchgeführt
• Senkrechte Richtung = 10,2% Inzidenz von Kopfschmerzen nach der LP
• Parallele Richtung = 5,5% Inzidenz von Kopfschmerzen nach der LP
• Schlussfolgerung: Parallele Richtung des Nadelschliffs verringert die Inzidenz von Kopfschmerzen nach der LP

Stilettwechsel: Wird das Stilett vor der Entfernung der Spinalnadel nicht ausgetauscht, kann dies zu einer erhöhten Inzidenz von Kopfschmerzen nach der LP führen. Die Theorie besagt, dass ein Strang der Arachnoidea, der während der LP mit dem ausfließenden Liquor in die Nadel gelangen könnte, beim Entfernen der Nadel durch die Dura zurückgeschleudert werden könnte, um einen verlängerten Liquoraustritt zu verursachen:

• 600 durchgeführte LPs
• 300 hatten den Mandrin vor dem Zurückziehen der Spinalnadel ersetzt bzw. nicht ersetzt
• Das Auftreten von Kopfschmerzen nach der LP betrug 16% in der Gruppe, in der der Mandrin nicht ersetzt wurde, gegenüber 5% in der Gruppe, in der er ersetzt wurde
• Schlussfolgerung: Das Ersetzen des Mandrins vor der Entfernung der Spinalnadel verringert die Häufigkeit von Kopfschmerzen nach der LP

Bettruhe nach der LP: Verringert Bettruhe nach einer LP die Inzidenz von Kopfschmerzen nach einer LP?

• Cochrane Review
• 12 Studien (1519 Teilnehmer)
• Kein positiver Effekt auf das Auftreten von Kopfschmerzen nach einer LP durch Bettruhe im Vergleich zu sofortiger Mobilisierung (26,4% vs. 20,5%; RR 1,30)
• Schlussfolgerung: Es gibt keinen Unterschied in der Inzidenz von Kopfschmerzen nach einer LP bei frühzeitiger Mobilisierung vs. Bettruhe nach einer LP

Auch eine systematische Übersichtsarbeit, die Bettruhe vs. frühzeitige Mobilisierung nach einer LP untersuchte und das OR von Kopfschmerzen nach einer LP untersuchte, zeigte:

• Jeder Kopfschmerz (11 Studien; 1693 Patienten) = OR 1.1
• Posturale Kopfschmerzen (8 Studien; 1254 Patienten) = OR 1,2
• Schwere posturale Kopfschmerzen (8 Studien; 1342 Patienten) = OR 1,1
• Schlussfolgerung: Bettruhe von beliebiger Dauer nach einer LP verringert nicht die Inzidenz von Kopfschmerzen nach einer LP

Anzahl der LP-Versuche: Pathophysiologisch gesehen ist es logisch, dass je mehr LP-Versuche unternommen werden, desto wahrscheinlicher ist es, dass eine Person unter post-LP-Kopfschmerzen leidet. Da Kopfschmerzen nach einer LP sekundär auf anhaltende Liquorlecks zurückzuführen sind, ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient Liquor verliert und unter Kopfschmerzen leidet, umso größer, je mehr Traumata durch den Anbieter verursacht werden. Was ist die Evidenz?

• Es wurden bisher keine Studien durchgeführt, um einen Versuch mit mehreren Versuchen zu vergleichen

Volumen der entfernten Liquorflüssigkeit: Ist das Volumen des entfernten Liquors ein Risikofaktor für Kopfschmerzen nach einer LP?

• 501 durchgeführte LPs
• Fragebogen für Patienten
• Mittlere Liquorentfernung 12,9 ml ohne Kopfschmerzen nach LP gegenüber 12,4 ml mit Kopfschmerzen nach LP (statistisch nicht signifikant)
• Schlussfolgerung: Das Liquorvolumen war kein Risikofaktor für Kopfschmerzen nach einer LP

Patientenposition: Macht eine sitzende gegenüber einer seitlichen Dekubitus-Lage einen Unterschied in der Inzidenz von Kopfschmerzen nach einer LP?

• Cochrane Review
• 2 Studien mit 120 Patienten
• Kein Unterschied zwischen den Positionen hinsichtlich des Auftretens von Kopfschmerzen nach einer LP (RR 0,86)
• Schlussfolgerung: Die Position, in der die LP durchgeführt wird, macht keinen Unterschied beim Kopfschmerz nach der LP

IVF vor der Lumbalpunktion: Verringert die Gabe von IVF vor einer Lumbalpunktion die Inzidenz von Kopfschmerzen nach einer LP?

• 100 Patienten, bei denen eine CT-Myelographie durchgeführt wurde
• 2 l IVF 2 Stunden vor dem Eingriff gegenüber keiner IVF (RR 0,9)
• Schlussfolgerung: IVF vor einer Lumbalpunktion verringert nicht die Häufigkeit von Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion, kann aber die Dauer der Kopfschmerzen > 24 Stunden verringern.

Was ist die Evidenz für die Behandlung von Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion?

Frühe Flüssigkeitszufuhr nach einer Lumbalpunktion: Verringert die Verabreichung von Flüssigkeit nach einer Lumbalpunktion die Häufigkeit von Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion?

Nur eine Studie untersuchte diese Frage:

• 100 Patienten, bei denen eine LP durchgeführt wurde
• Die Patienten wurden gebeten, nach der LP 1,5 l bzw. 3,0 l orale Flüssigkeit zu trinken
• 64 % der Patienten hatten in beiden Gruppen keine Kopfschmerzen nach der LP
• Einschränkung: Nur die orale Flüssigkeitszufuhr nach der LP wurde untersucht
• Schlussfolgerung: Die orale Flüssigkeitszufuhr nach der LP scheint die Häufigkeit von Kopfschmerzen nach der LP nicht zu verringern

Koffein: Verbessert die Infusion von Koffein die Kopfschmerzen nach einer LP?

• IV-Koffein bei 41 Patienten
• Anhaltende Kopfschmerzen 1 – 2 Stunden nach der Verabreichung
• Absolute Risikoreduktion von 0,68 (NNT 1,6)
• Einschränkung: Hohes Wiederauftreten von Kopfschmerzen (30%)
• Schlussfolgerung: IV Koffein 500mg führt zu einer vorübergehenden Verbesserung der Symptome bei Kopfschmerzen nach einer LP
• Ein Vorbehalt: Eine Tasse Kaffee enthält etwa 50 – 100 mg Koffein und Softdrinks enthalten 35 – 50 mg

Prophylaktisches Blutpflaster:

Es wurde schon früh festgestellt, dass Patienten mit „traumatischen Zapfungen“ oder „blutigen Zapfungen“ eine geringere Inzidenz von Kopfschmerzen nach einer LP hatten. Es wurde vermutet, dass dies darauf zurückzuführen ist, dass das eigene Gerinnungssystem des Patienten dazu beiträgt, ein Pflaster über dem Loch zu bilden, das durch die Nadel in der Dura entstanden ist. Wenn der Kopfschmerz nach der LP bereits eingesetzt hat, kann ein Blutpflaster, das durch Injektion von 10-30 ml Blut des Patienten in den Epiduralraum hergestellt wird, in 85-98 % der Fälle zum Verschwinden der Symptome führen, wenn dies innerhalb der ersten 24 Stunden geschieht. Dies ist wahrscheinlich auf die gerinnungsfördernde Wirkung des Blutes bei duralem Schaden zurückzuführen. Es liegt nahe, dass eine prophylaktische Blutauffüllung unmittelbar nach Abschluss des Eingriffs dazu beitragen würde, Kopfschmerzen nach einer LP zu verhindern. Die Datenlage ist jedoch widersprüchlich. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass in den Studien, die sich mit der prophylaktischen Blutauffüllung befasst haben, die verwendete Blutmenge auf 2-3 ml begrenzt war, was möglicherweise nicht ausreicht. Die Daten sprechen sehr für die Verwendung von Blutpflastern, sobald der Kopfschmerz eingesetzt hat.

Schlussfolgerung: Ein Blutpflaster von mindestens 10 – 30 ml ist recht wirksam bei der Behandlung von Kopfschmerzen nach einer LP

Take Home Messages

Was hilft, Kopfschmerzen nach einer LP vorzubeugen:

1. 20 – 22G Nadeln scheinen die optimale Größe für diagnostische/therapeutische LPs bei Erwachsenen zu sein
2. Nadelabschrägung parallel zu den duralen Fasern
3. Austausch des Mandrins vor dem Zurückziehen der Spinalnadel
4. Frühes Aufstehen, NICHT flach liegen nach dem Eingriff
5. Anzahl der LP-Versuche (nie untersucht, aber pathophysiologisch sinnvoll)

Was NICHT hilft, Kopfschmerzen nach LP zu verhindern:

1. Volumen des entfernten Liquors
2. Patientenposition
3. IVF vor der LP, kann aber die Dauer des Kopfschmerzes von > 24 Stunden verringern

Behandlung:

1. Orale Flüssigkeitszufuhr nach Lumbalpunktion verbessert die Behandlung nicht (würde gerne eine Studie mit IVF sehen)
2. Die Evidenz ist schwach, aber intravenöses oder orales Koffein verbessert den Kopfschmerz nach Lumbalpunktion, allerdings mit einer hohen Rezidivrate
3. Blutpflaster ist eine wirksame Behandlung für Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion

1. Ahmed SV et al. Post-Lumbalpunktioneller Kopfschmerz: Diagnosis and Management. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
2. Carson D et al. Choosing the Best Needle for Diagnostic Lumbar Puncture. Neurology 1996. PMID: 8710120
3. Lybecker H et al. Inzidenz und Vorhersage des Postduralpunktionskopfschmerzes. Eine prospektive Studie von 1021 Spinalanästhesien. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
4. Strupp M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Syndrome Reduced by Reinserting the Stylet: Eine randomisierte prospektive Studie an 600 Patienten. J Neurol 1998. PMID: 9758296
5. Arevalo-Rodriguez I et al. Posture and Fluids for Preventing Post-Dural Puncture Headache. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
6. Jacobus CH. Beugt Bettruhe dem Kopfschmerz nach Lumbalpunktion vor? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
7. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headaches: Experience in 501 Consecutive Procedures. Neurology 1992. PMID: 1407567
8. Eldevik OP et al. The Effect of Dehydration on the Side Effects of Metrizamide Myelography. Radiology 1978. PMID: 152937
9. Dieterich M et al. Inzidenz von Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion ist unabhängig von der täglichen Flüssigkeitsaufnahme. Our Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
10. Lin W et al. Mythos: Flüssigkeit, Bettruhe und Koffein sind wirksam bei der Vorbeugung und Behandlung von Patienten mit Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion. West J Med 2002. PMID: 11788546
11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache: A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie unter:

• Ken Milne bei der SGEM: SGEM#134 – Hören Sie, was die britischen Ärzte über LPs nach CT bei SAH sagen
• Rob Orman bei ERCast: The Subarachnoid Enigma

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Nick Spampinato

PGY-.1 Assistenzarzt für Notfallmedizin am University of Texas Health Science Center in San Antonio (UTHSCSA)

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