Ist das rechtsseitige Ligamentum teres hepatis immer mit einer linksseitigen Gallenblase verbunden? Fallberichte und Literaturübersicht

RSLT und der rechte Nabelanteil der Pfortader wurden erstmals 1986 von Matsumoto mit einer Prävalenz von 0,1-1,2 % in der erwachsenen Bevölkerung beschrieben. Matsumoto nahm an, dass die Persistenz der rechten Nabelvene anstelle der linken zu einer Fehlverbindung des Ligamentum teres auf der rechten Seite führen könnte. Diese Hypothese wird durch die von Shindoh et al. berichteten Gefäßterritorien, die segmentalen Volumina und die neonatologischen Ultraschallbefunde objektiv gestützt. Eine dreistufige Methode zur Erkennung von RSLT in axialen Bildern wurde von Yamashita et al. (Abb. 10) auf der Grundlage der Divergenzpunkte des dorsalen Astes der rechten vorderen Pfortader (PA-D) und der lateralen segmentalen Pfortader (PLL) festgelegt: Der Divergenzpunkt der PA-D liegt bei einer RSLT-Leber distal zu dem der PLL und bei einer normalen Leber proximal. Die Verzweigungsmuster der Pfortader in RSLT-Lebern wurden von Shindoh et al. je nach Ursprung des rechtsseitigen Pfortaderstiels in drei Typen eingeteilt, nämlich in den Bifurkations-, den Trifurkations- und den unabhängigen rechtsseitigen Typ, wobei der dritte Typ das häufigste Muster in RSLT-Lebern ist (Abb. 11). Shindoh et al. vertraten die Ansicht, dass bei Vorliegen einer RSLT die Gallenblase in umgekehrter Position zu finden sein muss und die MHV links von der RSLT liegen muss. Die in den Berichten vorgestellten RSLT werden durch die Kerbe des runden Bandes (oder Kerbe des Ligamentum teres) erkannt, die mit dem Nabelsegment der Pfortader verbunden ist, die von rechten Pfortaderästen abgeleitet ist, und die MHV wurde links von der RSLT lokalisiert, gemäß den Definitionen und im Einklang mit den von Shindoh et al. ausgearbeiteten Ergebnissen.

Eine linksseitige Gallenblase ohne Situs inversus wurde erstmals 1886 von Hochstetter beschrieben, und eine multizentrische Serie von laparoskopischen Cholezystektomien hat eine Prävalenz von 0,3 % ergeben. Die Definition der linksseitigen Gallenblase und die Beziehung zwischen der Lage der Gallenblase und dem Ligamentum teres wurden lange diskutiert und kontrovers diskutiert. Die einfache Definition war die einer Gallenblase, die sich an der Unterseite des linken Lappens befindet, wobei es nur zwei Theorien für ihre Entstehung gab (d. h. eine abweichende Verlagerung der Pars cystica nach links oder eine akzessorische Gallenblase aus dem linken Lebergang mit Rückbildung der Hauptgallenblase), bis Nagai et al. darauf hinwiesen, dass einige Berichte über linksseitige Gallenblasen falsch sein könnten. Es wurde vorgeschlagen, dass nicht die Gallenblase, sondern das Ligamentum teres, dessen ungewöhnliche Lage die anatomische Abweichung verursacht, die Ursache ist. Dies lag daran, dass nach der begrenzten Erklärung der früheren Hypothese eine linksseitige Gallenblase nicht nur links vom runden Ligamentum teres, sondern auch von der MHV liegen muss, während das runde Ligamentum teres selbst von der linken Pfortader ausgehen sollte.

Für die Entstehung einer linksseitigen Gallenblase ohne Situs inversus wurden die folgenden vier Erklärungen angeboten:

1. Die Gallenblasenknospe wandert in den linken Lappen (die Pfortader, der Gallenbaum und die Leberarterie sollten sich in ihrer normalen Position befinden und als ektopische Gallenblase eingestuft werden).

2. Die Gallenblase entwickelt sich direkt aus dem linken Lebergang, wobei sich die normale Struktur auf der rechten Seite nicht entwickelt (Zystengang aus dem linken Lebergang).

3. Die linke Nabelvene verschwindet, während die rechte Nabelvene teilweise erhalten bleibt, wobei sich ihre peripheren und zentralen Anteile zum Ligamentum teres bzw. Ligamentum venosum entwickeln. Nach dieser (Matsumotos) Hypothese sollte der rechte Nabelanteil rechts vom Gallenblasenbett liegen.

4. Das Ligamentum teres weicht einfach nach rechts ab.

Diese Hypothesen versuchen, die Beziehung zwischen RSLT, intrahepatischen Pfortaderanomalien und linksseitiger Gallenblase zu erklären. Sie alle implizieren, dass bei Vorliegen einer RSLT auch eine linksseitige Gallenblase vorhanden sein muss. In den von Yamashita et al. berichteten Fällen könnte die RSLT jedoch auch vorliegen, wenn die Gallenblase direkt unterhalb, links oder rechts des runden Bandes liegt. Wir haben zwei weitere Fälle vorgestellt, in denen eine RSLT ohne linksseitige Gallenblase vorlag. Die 3D-MRCP und die MIP-Rekonstruktion, die in unseren Fällen verwendet wurden, liefern objektive Informationen über den portalen Fluss und die biliären Einmündungen in RSLT-Lebern.

RSLT geht häufig mit intrahepatischen Gefäßanomalien und anomalen biliären Einmündungen einher. Es besteht jedoch keine vorhersehbare Korrelation zwischen Pfortaderanomalien und anomalen biliären Einmündungen bei Patienten mit RSLT, obwohl Gefäßanomalien in RSLT-Lebern ausführlich diskutiert und klassifiziert wurden. Außerdem haben wir festgestellt, dass eine RSLT nicht immer mit einer linksseitigen Gallenblase einhergeht. Folglich sollten das Gefäßsystem und die Gallenwege in präoperativen Bildgebungsstudien sorgfältig untersucht werden, wenn eine RSLT festgestellt wird, auch wenn keine linksseitige Gallenblase vorhanden ist. Werden derartige Anomalien vor dem Eingriff nicht beachtet, kann dies lebensbedrohliche Folgen haben. Da eine unabhängige Verzweigung des rechtsseitigen Pfortaderstiels der häufigste RSLT-Typ ist, führt die Ligatur des linken Pfortaderstamms während einer hepatobiliären Operation zu einer Unterbrechung des Pfortaderflusses in den linken zwei Dritteln der gesamten Leber, wenn der gemeinsame Stamm der linken Pfortader und des rechtsseitigen Pfortaderstiels fälschlicherweise als linke Pfortader interpretiert wird. Es wurde auch über schwerwiegende biliäre Komplikationen bei größeren hepatobiliären Eingriffen bei Patienten mit RSLT berichtet. Die Beziehung zwischen RSLT und biliären Einmündungen muss möglicherweise weiter untersucht und neu definiert werden. Mit der zunehmenden Popularität der 3D-MRCP, einer extrem risikoarmen Untersuchung, die keine Kontrastmittelinjektion und nur eine relativ kurze Untersuchungszeit erfordert, kann ein besseres Verständnis der biliären Konfluenz in RSLT-Lebern erreicht werden.